機械取栓聯合硫酸氫氯吡格雷治療大動脈閉塞性腦梗死的臨床研究

摘要 目的：觀察機械取栓聯合抗凝藥物硫酸氫氯吡格雷治療大動脈閉塞性腦梗死的臨床療效及安全性。方法：選取2020年1月—2021年1月我院收治的大動脈閉塞性腦梗死病人86例，隨機分為研究組與對照組，各43例。研究組采用機械取栓和抗凝藥物硫酸氫氯吡格雷治療，對照組僅進行機械取栓治療。比較兩組美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、血清腦源性神經營養因子（BDNF）、神經營養因子（NTF）及血管內皮生長因子（VEGF）、血管疏通情況、住院期間死亡率、臨床療效、不良事件發生率。結果：研究組治療后NIHSS評分低于對照組，BDNF、NTF及VEGF水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究組血管再通率為90.70%，高于對照組的74.42%，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組血管再閉塞率為4.65%，低于對照組的18.60%，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組住院期間死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組臨床療效總有效率為88.37%，明顯高于對照組的69.77%，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組牙齦出血、再次腦梗死、顱內出血、鼻出血總發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：機械取栓聯合硫酸氫氯吡格雷治療大動脈閉塞性腦梗死，能夠減輕病人的神經功能損傷，提高療效，并且安全性較好。

關鍵詞 大動脈閉塞性腦梗死；機械取栓；硫酸氫氯吡格雷；神經功能；安全性

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.032

大動脈閉塞性腦梗死（large artery occlusive cerebral infarction，LAOCI）是一種發生于腦血管的急危重癥［1］。發生大動脈閉塞性腦梗死時，由于腦血流動力學的改變，使局部腦組織出現缺血、缺氧等癥狀，從而導致病人神經功能的損害，甚至可能是不可逆的損傷。目前，盡管血管介入和溶栓能夠使腦組織得到一定程度的再灌注，從而有效地減少缺血、缺氧的發生，但對缺血和缺氧的耐受性非常差。超過5%的大動脈閉塞性腦梗死病人，在恢復了腦組織灌注后，仍然會出現不同程度的功能障礙，這對病人的生存質量有很大的影響［2］。在嚴重危害病人身心健康的同時，也給病人、家庭、社會造成了一定的負擔［3］。對于血管再通率低的大動脈閉塞性腦梗死病人，需要進行機械取栓（mechanical thrombectomy，MT）治療［4］。MT可直接用于治療腦梗死病人，其方法是使用血栓清除器，使其穿過血管，進入阻塞的血管，用移凝器移除血栓，以使血液在血管中恢復流動［5］。

抗血小板聚集是目前腦梗死的一個關鍵治療方法。阿司匹林則是第一個該類治療藥物，但是長期服用會增加出血風險，10%的病人會出現耐藥性，這也導致阿司匹林在臨床實踐中無法廣泛應用［6］。研究顯示，硫酸氫氯吡格雷（clopidogrel hydrogen sulfate，CHS）的代謝產物之一是血小板聚集抑制劑，可選擇性抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP），通過與其血小板 P2Y12 受體的結合，抑制 ADP 介導的糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 復合物的繼發性活化［7］。一項研究證明，硫酸氫氯吡格雷對血小板功能的抑制作用可以降低缺血性腦卒中的風險［8］。本研究采用MT聯合硫酸氫氯吡格雷治療大動脈閉塞性腦梗死，觀察其對神經功能的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年1月我院收治的大動脈閉塞性腦梗死病人86例。納入標準：①經數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診為大動脈閉塞性腦梗死；②行MT術；③生命體征穩定；④性別不限，年齡18～80歲。排除標準：①急性腦出血病人；②未行MT術病人；③既往有精神疾病史或癡呆癥狀的病人；④惡性腫瘤、嚴重心肝腎功能不全、血液系統等疾病病人；⑤基本信息不全病人。本研究已通過我院倫理委員會審查，病人及家屬均簽署知情同意書。將86例病人分為研究組、對照組，各43例。兩組性別、病程、年齡、基礎疾病比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 方法 所有病人入院后均于醫院急診進行頭顱CT檢查，以排除顱內出血，控制病人血壓，及時糾正電解質紊亂，完善術前準備［9］。

對照組采用MT治療，利多卡因（10 mL，1.0%）進行局部麻醉成功后，病人平臥于手術臺，采用改進的 Seldinger穿刺技術進行股動脈穿刺，植入6 F型動脈鞘（型號：RS*A60G16SQZ，遼寧沈廣醫療科技有限公司生產，國械注進20193031784），進行 DSA檢查以確定血管閉塞部位，選擇合適長度支架，將將SolitaireFR型支架置入微導管插入責任動脈，在微絲的引導下，放置在責任動脈阻塞段遠端，釋放支架，在支架松開后，放置3～5 min，然后將支架連同微導管一同收回，檢查 Solitaire支架取出的血栓，取栓后利用造影檢查血管疏通情況，血管的血流恢復后，利用閉合器給予止血處理，并進行切口的包扎［10-11］。

研究組采用MT治療，并口服硫酸氫氯吡格雷片（Dr.Reddy′s Laboratories Limited生產，規格：每片75 mg，SFDA批準文號：H20180074），每日1片，治療1個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經功能 采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［12］評分評估病人神經功能。量表總分42分，分數與神經功能成反比，分數越高，則病人神經功能受損越嚴重。

1.3.2 血清神經損傷標志物 分別于治療前后采集兩組清晨空腹肘靜脈血3 mL，1 000 r/min離心10 min，取上清液，應用全自動酶標儀［注冊號國食藥監械（進）字2004第3400030號，瑞士哈美頓公司生產］，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測病人血清腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、神經營養因子（neurotrophic factor，NTF）及血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平，試劑盒購自上百奧萊博有限公司。

1.3.3 血管再通情況 依據腦梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分級標準［13］評定兩組病人血管再通率，TICI分級能夠達到2b，3級的則表示病人經治療后實現再通，TICI分級為0、1、2a時，則表示治療后血管再通。統計兩組病人治療后血管再通率及再閉塞率。

1.3.4 不良事件 記錄兩組術后出血、再發腦梗死等不良事件發生率及死亡率。

1.4 療效評定標準 基本痊愈：治療后NIHSS評分較治療前下降91%～100%；明顯進步：治療后NIHSS評分相較治療前下降46%～90%；進步：NIHSS評分較治療前下降18%～45%；無變化：NIHSS評分較治療前下降低于18%；惡化：NIHSS評分較治療前提升＞18%［14］。

1.5 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行統計學處理。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后NIHSS評分比較 兩組治療前NIHSS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后NIHSS評分均較治療前明顯降低，且研究組治療后NIHSS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 兩組治療前后BDNF、NTF及VEGF水平比較 兩組治療前BDNF、NTF及VEGF水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后BDNF、NTF及VEGF水平均較治療前明顯升高，且研究組治療后BDNF、NTF及VEGF水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.3 兩組血管再通情況及住院期間死亡率比較 研究組血管再通率高于對照組，血管再閉塞率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組住院期間死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.4 兩組臨床療效比較（見表5）

2.5 兩組不良事件發生情況比較 兩組牙齦出血、再次腦梗死、顱內出血、鼻出血總發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表6。

3 討 論

大動脈閉塞性腦梗死通常發生在 55 歲左右的人群［15］，該疾病具有進展快、預后差、致殘率高的特點，由于腦組織局部供血閉塞和減少［16］，引起腦組織壞死、軟化、缺血、缺氧，從而出現一定程度的視覺、運動障礙，嚴重影響大動脈閉塞性腦梗死病人的日常生活［17］。若不及時處理，可能會對病人的生命造成威脅，使神經損害加劇［18］。本研究著重分析MT聯合硫酸氫氯吡格雷治療對大動脈閉塞性腦梗死病人神經功能的影響及安全性。

鄭光輝［19］研究顯示，MT治療的時間窗較傳統的取栓時間更長，而前循環的取栓時間為8 h，后循環為24 h。大動脈閉塞性腦梗死的治療以保護缺血半暗帶組織為中心，長時間的治療會對神經系統造成不可挽回的損害。腦梗死的發生與蛛網膜下隙的血腫量有關，術前顱內出血程度越高，其 NIHSS得分越高，其對腦缺血的代償功能越弱，故術后并發癥越多，越易造成不同程度的不良預后［20］。同時，腦出血分解后釋放的代謝物會刺激腦血管，加重腦水腫，使病人顱內壓升高［21］。本研究結果顯示，治療后，研究組NIHSS評分明顯優于對照組病人。這在高青青等［22］研究中也證實了這一點，其研究顯示，MT治療大動脈閉塞性腦梗死的臨床效果及神經功能恢復均較好。MT能幫助大動脈閉塞性腦梗死病人在短時間內恢復血流灌注，改善神經功能。BDNF、NTF、VEGF具有一定的神經保護作用，BDNF、NTF可促進神經細胞再生，提高神經功能；VEGF可促進腦缺血再灌注，促進神經功能的恢復［23］。采用MT技術可以提高大動脈閉塞性腦梗死病人的神經功能和手術療效。本研究中，研究組治療后BDNF、NTF、VEGF水平高于對照組，研究組總有效率也高于對照組，這與上述研究結論一致。

目前，臨床上常使用抗凝血藥物治療大動脈閉塞性腦梗死，可有效降低大動脈閉塞性腦梗死的動脈血管再閉塞率。研究發現阿司匹林與硫酸氫氯吡格雷聯合使用能明顯降低腦卒中復發的危險，并明顯降低動脈再阻塞發生率［24］。本研究通過MT聯合硫酸氫氯吡格雷治療大動脈閉塞性腦梗死，結果表明MT聯合硫酸氫氯吡格雷治療能夠明顯提高血管再通率。MT后利用硫酸氫氯吡格雷進行抗凝血治療，通過抑制血小板的聚集，降低大動脈閉塞性腦梗死病人血管再次堵塞的發生率，提高病人的血管再通率。黃琛［25］研究也證實了MT后利用硫酸氫氯吡格雷治療病人具有較高的血管再通率，并且發生導管再阻塞的情況較少。另外，本研究結果顯示，兩組治療后大動脈閉塞性腦梗死的牙齦出血、再次腦梗死、顱內出血、鼻出血總發生率以及死亡率比較差異無統計學意義。提示MT聯合硫酸氫氯吡格雷治療大動脈閉塞性腦梗死的安全性較高。

綜上所述，MT聯合硫酸氫氯吡格雷治療大動脈閉塞性腦梗死，能夠減輕病人的神經功能損傷，提高療效，并且安全性較好。但本研究存在一定局限性，如樣本量過小，還需要擴大樣本量進行深度探討，另外，MT聯合硫酸氫氯吡格雷對于病人長期的影響都還需要進一步研究。

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（收稿日期：2022-02-22）

（本文編輯郭懷印）