糖尿病認知障礙共病睡眠障礙病人的臨床特點及影響因素

摘要 目的：研究糖尿病認知障礙共病睡眠障礙病人的臨床特點及影響因素。方法：選取2020年6月—2021年10月在陜西省中醫醫院老年病科住院或門診就診的112例糖尿病認知障礙病人，采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）量表評定睡眠質量，同時收集研究對象的一般資料，采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評定認知障礙程度。結果：112例糖尿病認知障礙病人中，共病睡眠障礙87例（77.68%），非共病睡眠障礙25例（22.32%），睡眠障礙和非共病睡眠障礙病人居住情況、糖尿病病程、MoCA評分方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。根據MoCA評分將112例糖尿病認知障礙病人分為輕度組、中度組、重度組，3組PSQI總分及各因子分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），MoCA與睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙、PSQI 總分均呈正相關（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，居住情況、糖尿病病程、MoCA評分為糖尿病認知障礙共病睡眠障礙的影響因素（P＜0.05）。結論：糖尿病認知障礙共病睡眠障礙發生率高，而且與認知障礙程度呈正相關，居住情況、糖尿病病程、MoCA評分是糖尿病認知障礙共病睡眠障礙的主要影響因素。

關鍵詞" 糖尿病；認知障礙；睡眠障礙；匹茲堡睡眠質量指數；臨床特點；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.035

隨著我國糖尿病發病率的逐漸升高，糖尿病及其相關并發癥受到越來越多的重視，糖尿病發病主要是由于胰島素功能缺陷和（或）分泌不足引起，進而引起血糖代謝紊亂引發糖尿病慢性并發癥，如糖尿病大血管病變、糖尿病腎病、糖尿病性視網膜病變、糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經病變等，病情嚴重可引發急性并發癥，如嚴重代謝紊亂、酮癥酸中毒等。認知障礙是糖尿病病人中樞神經系統重要的并發癥，嚴重影響病人的生存質量［1］。可能的機制主要有氧化應激、β-淀粉樣蛋白的積累和Tau蛋白的過度磷酸化、大腦微環境、中樞神經系統類淋巴系統功能障礙等，目前機制尚未完全闡明［2］。而病人承受糖尿病及認知障礙的雙重打擊，往往會導致失眠。因此，糖尿病認知障礙共病睡眠障礙（sleep disorders，SD）的現象非常普遍，研究顯示，在糖尿病認知障礙人群中，普遍存在著不同程度的睡眠障礙［3］。糖尿病認知障礙共病睡眠障礙對照顧者及看護者帶來極大的困難，而且研究表明不良生活方式包括睡眠不足是影響糖尿病認知障礙的危險因素之一，加重糖尿病認知障礙的嚴重程度及病程，且糖尿病認知障礙的各種生理障礙也會影響睡眠［4］。因此，臨床醫師早期發現糖尿病認知障礙病人的睡眠障礙，并且對睡眠障礙及時干預，可以延緩糖尿病認知障礙進展速度，改善糖尿病認知障礙病人的精神行為癥狀，減輕照顧者的負擔，提高病人及其生活照顧者的質量。本研究通過對糖尿病認知障礙病人的睡眠情況進行統計學分析，探討糖尿病認知障礙共病睡眠障礙的發生現狀及其相關危險因素，為早期預防及治療糖尿病認知障礙共病睡眠障礙提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年10月在陜西省中醫醫院老年病科住院或門診就診的糖尿病認知障礙病人。入選標準：①符合糖尿病認知障礙的診斷標準［5］；②排除腦部其他疾??；③無藥物濫用病史；④病人及其家屬簽署知情同意書。共入選病人112例，其中男72例，女40例；平均年齡75.17歲；平均病程7.91年。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集糖尿病認知障礙病人的一般信息，包括性別、年齡、文化程度、體質指數、經濟狀況、婚姻狀況、居住情況（是否和子女居住）、家族史、吸煙史、飲酒史、糖尿病病程、認知障礙病程、合并其他疾病、服藥經歷等。

1.2.2 睡眠質量評估 采用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［6］評估病人的睡眠情況。量表包括18個自評條目、7個維度，分別為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥和日間功能。每個維度按0～3等級計分，累計各因素得分為PSQI總分，總分為0～21分，得分越高，表示睡眠質量越差［7］。

1.2.3 認知障礙評定 采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評定。MoCA量表是一個對認知功能障礙進行快速篩查的評定工具［8］，包括視空間、命名、記憶、注意、語言、抽象思維、延遲記憶、定向，滿分為30分。如果受教育年限≤12年則加1分，最高分為30分?！?6分為正常；18～25分為輕度認知障礙；10～17分為中度認知障礙；小于10分為重度認知障礙。

在進行數據收集前，對研究人員進行PSQI、MoCA量表使用前培訓，由專人負責收集。信息采集完成后，由專人進行調查資料的計算機輸入和核對。對糖尿病認知障礙病人進行一般資料收集、PSQI和MoCA量表評估，收集信息后逐一進行統計分析。

1.3 統計學處理 采用 SPSS 19.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或方差分析；定性資料采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析睡眠障礙的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 糖尿病認知障礙共病睡眠障礙和非共病睡眠障礙病人一般資料比較 112例糖尿病認知障礙病人中，共病睡眠障礙87例（77.68%），非共病睡眠障礙25例（22.32%），糖尿病認知障礙共病睡眠障礙和非共病睡眠障礙的病人在性別、年齡、文化程度、體質指數、參保情況、婚姻狀況、家族史、吸煙史、飲酒史、合并其他疾病、服藥情況方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但在居住情況、糖尿病病程、認知障礙病程、MoCA評分比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 不同程度糖尿病認知障礙病人PSQI評分比較 根據MoCA量表評估結果將112例糖尿病認知障礙病人分為輕度組（70例）、中度組（38例）、重度組（4例），3組PSQI總分及各因子分比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 糖尿病認知障礙與PSQI的相關性分析 對MoCA評分與PSQI總分及各維度得分分別進行相關性分析，結果發現，MoCA評分與睡眠質量（r＝0.894，P＜0．05）、入睡時間 （r＝0.852，P＜0．05）、睡眠時間（r＝0.874，P＜0．05）、睡眠效率（r＝0.822，P＜0．05）、睡眠障礙（r＝0.846，P＜0．05）、催眠藥物（r＝0.887，P＜0．05）、日間功能障礙（r＝0.903，P＜0．05）、PSQI總分（r＝0．902，P＜0．05）均呈正相關。

2.4 糖尿病認知障礙共病睡眠障礙影響因素的Logistic回歸分析 以是否共病睡眠障礙為因變量，以一般資料中性別、年齡、文化程度、體質指數、參保情況、婚姻狀況、居住情況、家族史、吸煙史、飲酒史、糖尿病病程、認知障礙病程、合并其他疾病、服藥情況及MoCA評分為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，居住情況、糖尿病病程、MoCA評分結果為糖尿病認知障礙共病睡眠障礙的影響因素（P＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

糖尿病認知障礙共病睡眠障礙的具體發病機制尚不清楚，有研究顯示，通過老年小鼠睡眠剝奪誘發小鼠認知功能障礙，增加血腦屏障通透性，提示睡眠剝奪可能通過增加血腦屏障通透性引起認知障礙［9］。同時，睡眠剝奪可能通過差異表達基因影響血腦屏障通透性，觸發組織炎癥，進而影響認知功能。睡眠剝奪可能通過CD44及其下游效應分子NANOG影響血腦屏障通透性，進而對認知功能產生調控效應。在糖尿病認知障礙的眾多精神行為癥狀中，睡眠障礙被認為是與糖尿病認知障礙發生發展關系最為密切的精神行為癥狀之一。睡眠障礙是2型糖尿病病人的常見癥狀，患病率為42.0%～76.8%［10-11］。由于年齡相關的生理變化和共病，患有2型糖尿病的老年人更容易出現睡眠障礙［12］。睡眠障礙與血糖控制受損有關［13］，但睡眠障礙與自我護理之間的關系尚未得到研究證實，早期關于睡眠障礙和自我護理的橫斷面研究結果尚未得出結論。Chasens等［14］研究認為，自我報告的睡眠障礙與控制問題、態度和自我護理堅持性有關。相比之下，Nefs等［11］在一項橫斷面研究中發現，自我報告的睡眠障礙與自我護理之間沒有顯著關系。以往的研究可能局限于橫斷面的睡眠測量和相關因素分析。研究表明，在成人2型糖尿病病人中，主觀認知下降（SCD）與心理、睡眠和糖尿病相關因素的相關性因認知癥狀百分位數而異［15］。成年2型糖尿病病人需要定期篩查SCD。如果病人在臨床就診時抱怨認知癥狀，應根據癥狀嚴重程度評估不同的潛在因素。因此，睡眠持續減少會增加病人罹患糖尿病認知障礙的風險。睡眠障礙和糖尿病認知障礙二者之間可以通過多種途徑相互作用。研究顯示，高遷移率族蛋白1（HMGB1）是2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸障礙（OSA）病人海馬神經元凋亡和自噬缺陷調節的關鍵因素［16］。靶向HMGB1/ Toll受體4（TLR4）信號轉導作為一種新的途徑可能延遲或阻止2型糖尿病合并OSA誘導的細胞凋亡增加和自噬減少，并改善認知障礙。另外，糖尿病認知障礙的Aβ蛋白和Tau蛋白的沉積會引起病人出現睡眠周期紊亂［17］。糖尿病認知障礙和睡眠障礙之間相互影響，高度共病。

本研究發現，在糖尿病認知障礙病人中，睡眠障礙的發生率為77.67%，糖尿病認知障礙共病睡眠障礙的發生率高于以往的研究結果，這可能和樣本的選擇有關，本研究所有樣本來源于老年病科，經MoCA量表評估后，所有入組糖尿病認知障礙病人MoCA量表評分以輕度、中度為主，輕度占絕大多數。研究也發現，居住情況、糖尿病病程、MoCA評分是否合并睡眠障礙的影響因素，因此，可以認為，糖尿病認知障礙共病睡眠障礙發生率相對較高可能與糖尿病認知障礙病人群體特異性有關，比如獨居、糖尿病病程長等。

本研究發現，在MoCA評分嚴重程度不同的糖尿病認知障礙病人中，睡眠癥狀在PSQI的7個項目均有差異。兩者相關性分析顯示MoCA評分與PSQI總分及各因子分呈正相關（P＜0.05）；糖尿病認知障礙病人的睡眠障礙癥狀表現與糖尿病認知障礙的認知嚴重程度有關，糖尿病認知障礙病情越重者，睡眠障礙癥狀越嚴重。但本研究病例均來自老年病科，年齡偏大，且缺乏健康對照，難以排除年齡因素對PSQI得分的影響，因為正常老化也會出現各種睡眠障礙。廣州社區通過對健康老年人調查發現，老年人容易出現睡眠障礙，比如夜間睡眠質量不佳、多夢、易醒、再次入睡困難、睡眠維持困難、難以保持深度睡眠等［18］。整群抽樣研究顯示，健康老人出現的睡眠障礙也會受損［19］。后續研究中，可以通過設計健康對照進行進一步探討。認知能力正常老年人群的睡眠障礙主要與性別、年齡、有無配偶等因素有關。本研究中，糖尿病認知障礙共病睡眠障礙和非共病睡眠障礙病人在性別、年齡、文化程度、體質指數、參保情況、婚姻狀況、家族史、吸煙史、飲酒史、合并其他疾病、服藥情況方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），而兩組居住情況、糖尿病病程、認知障礙病程、MoCA評分比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。Logistic 回歸分析顯示，居住情況、糖尿病病程、MoCA評分為糖尿病認知障礙共病睡眠障礙的影響因素（P＜0.05）。本研究結果同以往的研究結果存在差異，究其原因，仍然考慮和所選取樣本的群體及個體特征不同有關，在門診就診的糖尿病認知障礙病人，其來源比較單一所致。但這一結果提示目前社會需要更多地關注老年人，子女應該更多地陪伴老人，而糖尿病病程及認知障礙程度是糖尿病認知障礙合并睡眠障礙的影響因素，因此，平時需要調控血糖，關注糖尿病并發癥，及早干預。

本研究以糖尿病認知障礙病人為研究對象，探討其共病睡眠障礙的現狀及其相關危險因素，為糖尿病認知障礙的臨床管理提供臨床依據。本研究也有不足之處，首先，由于導致睡眠障礙的因素很多，很多軀體疾病會導致睡眠障礙，但在本研究中，未對糖尿病認知障礙病人的軀體情況進行詳細評估，不能排除潛在軀體疾病對研究結果造成影響；其次，本研究所采用PSQI評分僅能從主觀上反映睡眠情況，可能和糖尿病認知障礙病人實際的睡眠情況有差異，如果借助更客觀的睡眠呼吸監測儀器等對糖尿病認知障礙病人睡眠情況進行評估，將會使結果更具說服力。睡眠障礙是糖尿病認知障礙常見臨床表現之一，且二者相互影響。共病睡眠障礙會加重糖尿病認知障礙癥狀，使得病人生活質量明顯下降，并加重照顧者負擔。糖尿病病程長、認知障礙癥狀重者睡眠障礙的發病風險高，在臨床管理糖尿病認知障礙病人時，需要重視對共病睡眠障礙的有效干預。

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（收稿日期：2022-02-22）

（本文編輯郭懷?。?/p>