慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知現(xiàn)狀與居家管理

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，常因有害顆?；驓怏w暴露引起氣道及肺部炎癥所致，以持續(xù)存在的呼吸道癥狀及氣流受限為主要特征，常給患者的身心健康及日常生活造成嚴(yán)重影響。作為一名呼吸內(nèi)科醫(yī)生，筆者就目前臨床慢性阻塞性肺疾病現(xiàn)存問題進(jìn)行闡述，希望為診治及居家管理提供參考。

一慢性阻塞性肺疾病相關(guān)知識

病因及危險因素：慢性阻塞性肺疾病致病因素較多，包括遺傳、性別、年齡、肺生長發(fā)育、低體重指數(shù)、支氣管哮喘、氣道高反應(yīng)性等個體因素及吸煙、燃料煙霧、空氣污染、職業(yè)性粉塵、感染、慢性支氣管炎、社會經(jīng)濟(jì)地位等因素。

發(fā)病機(jī)制及病理表現(xiàn)：慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，當(dāng)機(jī)體吸入有害顆?；驓怏w，則可引起氣道氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及蛋白酶/抗蛋白酶失衡等而誘發(fā)慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生，激活的炎性細(xì)胞常會釋放多重炎性介質(zhì)而作用于氣道上皮細(xì)胞，促進(jìn)氣道周圍平滑肌及成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致小氣道重塑及不可逆性肺損傷。慢性阻塞性肺疾病特征性的病理學(xué)改變存在于氣道、肺實質(zhì)及肺血管，可伴有黏液高分泌、氣道上皮纖毛功能障礙等，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)肺動脈高壓、肺源性心臟病、呼吸衰竭等。

臨床癥狀及體征：慢性阻塞性肺疾病患者早期常無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展則可出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣促、胸悶、喘息等，其中咳嗽以晨起及夜間陣咳最為顯著。痰液常表現(xiàn)為白色黏液漿液性，常在晨起劇烈陣咳后出現(xiàn)，急性加重期可變?yōu)轲ひ耗撔郧译y以咳出。呼吸困難癥狀多在勞動時出現(xiàn)，而胸悶及喘息常見于急性加重期。慢性阻塞性肺疾病早期常無明顯體征，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)胸廓前后徑增大、呼吸頻率加快，重癥者可見胸腹呼吸矛盾運(yùn)動，合并低氧血癥者可見黏膜及皮膚發(fā)紺。醫(yī)生聽診時可聽到雙肺呼吸音減低，如肺部干性啰音或哮鳴音、濕啰音等。

二慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知現(xiàn)狀

目前無論醫(yī)生及患者對慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知仍存在不足之處，醫(yī)生對慢性阻塞性肺疾病預(yù)防的主動干預(yù)意識不足，患者對自身疾病的認(rèn)知也缺乏正確認(rèn)知。據(jù)統(tǒng)計，我國老年患者群體對慢性阻塞性肺疾病名稱、危險因素及預(yù)后的知曉度還不足2%。為此相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了慢性阻塞性肺疾病的宣傳教育及疾病管理后還需強(qiáng)化早期預(yù)防干預(yù)工作，增強(qiáng)患者的自我保健意識及疾病防控意識。

三慢性阻塞性肺疾病的診斷及評估

慢性阻塞性肺疾病屬于一種可防治性疾病，其診斷需基于臨床癥狀和危險因素，同時通過肺功能檢查進(jìn)行確診。肺通氣功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，在慢性阻塞性肺疾病的診斷、病情嚴(yán)重程度判斷、治療反應(yīng)、預(yù)后評估方面具有重要意義。另外光學(xué)相關(guān)斷層掃描則可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重吸煙者小氣道變化，在慢性阻塞性肺疾病診斷中同樣具有診斷價值。據(jù)相關(guān)研究報道，我國慢性阻塞性肺疾病患者中僅有12%接受過肺功能檢查，可見我國肺功能監(jiān)測技術(shù)需要大面積普及。

無癥狀慢性阻塞性肺疾病診斷：部分患者僅伴有不可逆氣流受限，未出現(xiàn)咳嗽、咳痰等典型癥狀，易被患者忽視，當(dāng)出現(xiàn)典型癥狀再進(jìn)行治療時常會錯失最佳的治療時機(jī)，不利于預(yù)后改善，而若在此階段確診并給予對癥治療則可大大降低病死率，因此疑似慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)盡早做肺功能檢查。

無慢性支氣管炎病史慢性阻塞性肺疾病的診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫均為慢性阻塞性肺疾病的誘發(fā)因素，對于無上述病史的慢性阻塞性肺疾病患者臨床醫(yī)師常會懷疑肺功能檢查的準(zhǔn)確性，或認(rèn)為患者可能因心源性呼吸困難等原因所致，因此對于無吸煙史及慢性支氣管炎史而伴有呼吸困難者需考慮慢性阻塞性肺疾病，及時做肺功能檢查。

慢性阻塞性肺疾病合并肺纖維化的診斷：對于慢性阻塞性肺疾病合并肺纖維化的病因病機(jī)目前尚未明確，但臨床普遍認(rèn)為其病因與支氣管-肺反復(fù)感染、吸煙、空氣污染等有害物質(zhì)引發(fā)氣道炎癥密切相關(guān)，而病機(jī)與反復(fù)氣道慢性炎癥及免疫復(fù)合物在肺間質(zhì)的沉積有關(guān)?；颊吲R床體征、X線片、胸部CT、肺功能檢查等均可反映慢性阻塞性肺疾病合并肺纖維化。臨床特點(diǎn)：呼氣性呼吸困難轉(zhuǎn)變?yōu)闇\而快的混合性呼吸困難，肺部聽診可見Velcro啰音，X線顯示肺部出現(xiàn)彌漫點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、蜂窩狀影，肺通氣檢查顯示混合性通氣功能障礙、與病情不符的低氧血癥等，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，早期肺纖維化顯示支氣管管壁增厚，支氣管血管書增粗，伴有毛玻璃狀陰影，細(xì)小支氣管擴(kuò)張等。慢性阻塞性肺疾病患者做胸部高分辨率CT檢查是最好的診斷手段，且敏感性較高。

四慢性阻塞性肺疾病患者的治療

對于既往1年急性加重在2次或住院治療1次以上的急性加重高風(fēng)險慢性阻塞性肺疾病患者，臨床醫(yī)生應(yīng)給予其吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑與長效抗膽堿能藥物，可有效改善患者的肺功能，降低急性加重風(fēng)險及再住院率。臨床醫(yī)生對于慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者常采用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、磷酸二酯酶抑制劑等藥物進(jìn)行治療，同時指導(dǎo)患者強(qiáng)化自我管理、肺功能康復(fù)訓(xùn)練等降低危險因素。臨床醫(yī)生對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者需準(zhǔn)確評估其病情嚴(yán)重程度，監(jiān)測血氧飽和度、血?dú)庵笜?biāo)，以更精準(zhǔn)地用藥治療該疾病。

五慢性阻塞性肺疾病患者的健康教育及居家管理

目前，臨床主要以減少急性發(fā)作、控制當(dāng)前癥狀、降低未來風(fēng)險為管理目標(biāo)，慢性阻塞性肺疾病患者自我管理意識薄弱，患者常因?qū)膊〉陌l(fā)生發(fā)展、危險因素、嚴(yán)重性及疾病預(yù)后認(rèn)識不足，治療依從性較差。部分醫(yī)生對疾病認(rèn)識不足，專業(yè)技能參差不齊，用藥觀念陳舊，均不利于疾病管理。因此在慢性阻塞性肺疾病管理中需強(qiáng)化醫(yī)生及患者的健康教育，幫助其全面掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床基礎(chǔ)知識、病理生理知識、誘發(fā)因素、長期規(guī)律用藥的重要性、急性加重期處理方式等，提高其對慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知及處理疾病的能力。強(qiáng)化危險因素管理，強(qiáng)烈鼓勵并支持患者戒煙，醫(yī)生需掌握戒煙方法及技巧，并與臨床工作相結(jié)合，幫助患者認(rèn)識到吸煙的危害性、戒煙的益處及吸煙對疾病康復(fù)的不良影響，同時控制職業(yè)性或環(huán)境污染，最大限度地消除疾病的誘發(fā)因素。

醫(yī)生應(yīng)根據(jù)價格、藥效、患者偏好等個性化選擇吸入裝置并為患者提供專業(yè)性指導(dǎo)，在患者每次就診時檢查患者吸入裝置使用情況，同時激勵患者學(xué)習(xí)自我管理技能，學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識，全面認(rèn)識疾病相關(guān)危險因素并強(qiáng)化自我管理，最大限度地減少急性發(fā)作次數(shù)，緩解臨床癥狀，促進(jìn)肺功能改善。另外在疾病管理中醫(yī)生還需強(qiáng)化隨訪管理，根據(jù)患者疾病管理中存在的問題給予患者針對性的健康指導(dǎo)，倡導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的生活方式，避免粉塵、煙霧等有害物質(zhì)刺激，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動，提高機(jī)體抗病能力。同時患者要注意保暖，注射肺炎或流感疫苗，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，包括縮唇式呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、呼吸操訓(xùn)練等，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。醫(yī)生指導(dǎo)患者長期低濃度吸氧，提高動脈血氧飽和度，以普及家庭氧療。同時社區(qū)醫(yī)院普及肺功能檢查，醫(yī)生要重視慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的用藥，有效控制肺功能減退。目前臨床上主要開展以社區(qū)干預(yù)為主的醫(yī)聯(lián)體管理機(jī)制，此舉有效促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，從而改善患者的生活質(zhì)量。

六結(jié)語

慢性阻塞性肺疾病具有病程長、易反復(fù)發(fā)作、無法治愈的特點(diǎn)，病情嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者死亡。盡管患者通過藥物干預(yù)及功能鍛煉可有效緩解臨床癥狀，但前提是早期確診并給予對癥治療，另外在病情穩(wěn)定期還需強(qiáng)化疾病管理以減少急性發(fā)作次數(shù)，改善肺功能，控制病情進(jìn)展。目前我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治體系及能力建設(shè)嚴(yán)重滯后，慢性阻塞性肺疾病防治形勢嚴(yán)峻，呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體的發(fā)展可有效提高基層診治管理慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的能力，同時強(qiáng)化患者健康教育，幫助其正確看待自身疾病，充分認(rèn)識到影響病情發(fā)作的危險因素，增強(qiáng)自我保健意識及疾病自我管理能力，促使其向利于形成健康行為的方向發(fā)展，從而最大限度地降低慢性阻塞性肺疾病相關(guān)并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

（作者單位系西安高新醫(yī)院）