超聲診斷宮頸機(jī)能不全是否有效

宮頸機(jī)能不全屬于產(chǎn)科綜合征的一個(gè)類型，指的是在妊娠期沒有宮縮的狀態(tài)下，受到功能障礙、解剖缺陷等因素的影響而造成宮頸在孕晚期出現(xiàn)擴(kuò)張、變薄等情況。同時(shí)，該疾病也是導(dǎo)致妊娠中晚期早產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的重要因素，其在產(chǎn)科研究話題中得到了廣泛重視。目前該疾病在臨床中的發(fā)病率逐年升高，且有年輕化發(fā)展態(tài)勢，對母嬰健康帶來的威脅較大。為有效改善母嬰結(jié)局，需要對宮頸機(jī)能不全進(jìn)行早期診斷與治療。

一疾病臨床表現(xiàn)及診斷

宮頸機(jī)能不全的概念出現(xiàn)在十八世紀(jì)60年代，其一般會(huì)發(fā)生在孕18周到孕22周之間，最為典型的臨床表現(xiàn)為孕中期發(fā)生無痛性宮頸擴(kuò)張，致使羊膜囊脫垂并突出在陰道中。此時(shí)孕婦胎膜會(huì)發(fā)生破裂，致使胎膜完整的胎兒或者不成熟的胎兒被娩出。另外，有研究分析發(fā)現(xiàn)，相比于健康孕婦，宮頸括約肌相對更為松弛且接受孕激素治療后依然沒有明顯改善的孕婦更加容易在孕中晚期發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)的問題。在此背景下，在十九世紀(jì)末，對宮頸機(jī)能不全患者使用了全球首例全新微創(chuàng)治療方法，即腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)。現(xiàn)階段臨床沒有明確的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般都是結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病史等方面進(jìn)行判斷，并配合超聲檢查等輔助檢查后方式進(jìn)行綜合評價(jià)。目前最為常見的輔助診斷方法包括胎兒纖維連接蛋白、超聲測量宮頸長度，后者的準(zhǔn)確率相對更高，且更加容易獲得測量值，在對宮頸機(jī)能不全和早產(chǎn)的早期評估預(yù)測上具有較高臨床意義。2003年的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是結(jié)合病史展開綜合評價(jià)，包括是否存在早產(chǎn)史、妊娠中晚期流產(chǎn)史、宮頸損傷史、急產(chǎn)史等。2013年的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，該疾病屬于一種受到多種因素影響而產(chǎn)生的產(chǎn)科綜合征，病史、超聲檢查結(jié)果、宮頸特征性變化等都應(yīng)當(dāng)作主要的臨床診斷根據(jù)。

二超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前臨床在使用超聲診斷宮頸機(jī)能不全時(shí)，暫未確認(rèn)出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，普遍會(huì)結(jié)合超聲下宮頸內(nèi)口形態(tài)、超聲下宮頸管寬度、超聲下宮頸長度、患病史等綜合評估。其中最為主要的評估指標(biāo)是超聲下宮頸長度，一般認(rèn)為妊娠期宮頸長度的正常范圍應(yīng)當(dāng)在30mm以上，其中經(jīng)腹部超聲、經(jīng)會(huì)陰超聲、經(jīng)陰道超聲的正常范圍分別在32到53mm之間、29到35mm之間、32到48mm之間。若測量結(jié)果在上述范圍以外，則往往會(huì)診斷其為宮頸機(jī)能不全。同時(shí)，超聲下宮頸內(nèi)口形狀也會(huì)在診斷方面帶來很多積極作用，對于妊娠期患者來講，其往往會(huì)有程度不同的擴(kuò)張，形狀與漏斗很像，包括V型、T型、U型、Y型等，不同形狀表示子宮頸管軸和子宮下段之間存在著不同關(guān)聯(lián)。而超聲下宮頸寬度、超聲下宮頸內(nèi)口“漏斗”長度也是對宮頸機(jī)能不全進(jìn)行預(yù)測的重要參數(shù)，若其測量結(jié)果超出宮頸管長度25%則會(huì)顯著增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合上述內(nèi)容也能夠看出，超聲檢查在宮頸機(jī)能不全臨床診斷中具有較強(qiáng)優(yōu)勢。

三超聲檢查時(shí)機(jī)

現(xiàn)階段，臨床針對存在早產(chǎn)病史、流產(chǎn)病史、疑似患有宮頸機(jī)能不全等情況的妊娠期女性暫未制定出統(tǒng)一的超聲檢查時(shí)機(jī)，一般建議風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)當(dāng)在孕中期實(shí)施連續(xù)的經(jīng)陰道超聲檢查，或結(jié)合自身流產(chǎn)史、早產(chǎn)病史等遵醫(yī)囑接受相應(yīng)的宮頸超聲檢查，以便在發(fā)現(xiàn)異常時(shí)可以及時(shí)采取有效的干預(yù)對策。

四不同超聲技術(shù)對宮頸機(jī)能不全的檢測

目前在實(shí)施常規(guī)婦科檢查時(shí)，只是可以對陰道表面或者宮頸表面的病變進(jìn)行觀察，而在宮頸深處、宮頸上部病變的診斷并不準(zhǔn)確。隨著超聲檢查在諸多科室中的廣泛普及，其在宮頸疾病的檢測中也發(fā)揮出了很多積極價(jià)值。通過該方法，能夠使宮頸病變位置具體形態(tài)、部位等清晰顯示，進(jìn)而將宮頸機(jī)能不全的問題有效診斷。根據(jù)不同的入路方式，主要可以劃分為以下幾種。

（一）經(jīng)腹部超聲

該方法的主要優(yōu)勢為操作簡便，并最早應(yīng)用在宮頸機(jī)能不全的臨床檢測中。但該方法也存在著一定的不足之處，由于妊娠期女性的膀胱常常無法有效保持充盈狀態(tài)，因此會(huì)造成孕婦出現(xiàn)遵醫(yī)行為不佳的情況。特別是在對宮頸病變進(jìn)行檢查的過程中，常常會(huì)受到腹壁脂肪、宮頸位置偏下、孕婦體位、胎頭已經(jīng)入盆等因素的影響而出現(xiàn)準(zhǔn)確性下降等問題，所以目前臨床并不將其作為評估宮頸機(jī)能不全的首選方法。

（二）經(jīng)陰道超聲

該方式在對患者實(shí)施檢查的過程中，可以將探頭直接放置在陰道中，不會(huì)受到腸氣、胎兒體位等因素的影響，能夠與宮頸更近距離接觸，使之具體情況能夠被清晰顯示，在診斷宮頸病變問題上具有很多積極優(yōu)勢，因此該方法也成為對妊娠期宮頸機(jī)能不全進(jìn)行評估的第一選擇。具體操作方法如下：指導(dǎo)受檢者在接受檢查之前，需要現(xiàn)將其膀胱排空，調(diào)整體位至膀胱截石位，將超聲探頭防止在陰道中下段1/3出，先對宮頸施以矢狀切面，不要過度壓迫，并將圖像放大，使之能夠占據(jù)顯示屏的2/3，充分顯示宮頸內(nèi)口、宮頸外口、宮頸管等部位，并分三次測量宮頸內(nèi)外口之間的距離，最終的宮頸長度選擇最小值。另包括漏斗寬度和長度、宮頸管寬度等。總體來講，該方法診斷宮頸機(jī)能不全時(shí)，具有較高準(zhǔn)確率，其可重復(fù)性強(qiáng)、操作簡單易行，能夠?qū)m頸機(jī)能不全問題及時(shí)有效診斷，并采取相應(yīng)的臨床干預(yù)手段，進(jìn)一步降低中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)等不良事件的產(chǎn)生概率。

（三）經(jīng)會(huì)陰超聲

一些研究認(rèn)為經(jīng)陰道超聲檢查方法可能會(huì)使胎兒感染、胎兒受刺激、母體感染等風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)一些孕婦對于經(jīng)陰道超聲檢查方法并不接受，因此也會(huì)出現(xiàn)經(jīng)陰道超聲檢查方法受限的情況。作為一種非侵入式檢查方式，經(jīng)會(huì)陰超聲不但不需要受到聲影遮擋、胎兒體位的影響，同時(shí)也不需要將膀胱充盈后再接受檢查，在此基礎(chǔ)上也可將宮頸清晰顯示，使檢查依從性得到提升，更加容易得到妊娠期女性的認(rèn)可。另外，該檢查方法在應(yīng)用的過程中，不需要配置專用陰道探頭，因此會(huì)將基層醫(yī)院自身醫(yī)療條件受限的問題有效解決，對提高基層醫(yī)院工作質(zhì)量具有重要作用。曾有相關(guān)研究針對經(jīng)陰道超聲檢查和經(jīng)會(huì)陰檢查方法展開比較，結(jié)果顯示：二者在測量宮頸長度上具有一致的準(zhǔn)確性。

（四）其他超聲技術(shù)

相比于二維超聲，三維超聲可以將宮頸冠狀面影像充分顯示，并且在對宮頸情況進(jìn)行觀察時(shí)，能夠從不同角度完成。可以使二維超聲在對宮頸進(jìn)行評估時(shí)的固定測值、局限切面等不足進(jìn)行直觀立體的補(bǔ)充。同時(shí)，借助陰道實(shí)時(shí)三維超聲的方式對宮頸內(nèi)口漏斗的容積、形態(tài)等進(jìn)行觀察，能夠?qū)m頸機(jī)能不全問題的產(chǎn)生情況進(jìn)行有效預(yù)測，也能夠?qū)υ绠a(chǎn)問題及時(shí)評估。在對宮頸機(jī)能不全患者實(shí)施檢查的過程中，能夠觀察到宮頸內(nèi)口有程度不同的擴(kuò)張情況，且伴有宮頸縮短現(xiàn)象，在其宮頸口上方能夠觀察到不均質(zhì)實(shí)性回聲，出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因可能是存在感染性相關(guān)的壞死炎癥細(xì)胞。結(jié)合機(jī)體組織彈性系數(shù)，可借助超聲彈性成像技術(shù)并展開不同的診斷工作，同時(shí)該項(xiàng)技術(shù)還可以將回聲信號(hào)進(jìn)行處理，并轉(zhuǎn)變?yōu)椴噬珗D像，使病灶具體位置、病情嚴(yán)重程度能夠得到直觀顯示。另外，若使用宮頸彈性成像對非妊娠期女性進(jìn)行檢查，則可以對其宮頸長度進(jìn)行預(yù)測，并評估其宮頸機(jī)能不全問題的產(chǎn)生概率。同時(shí)也有研究認(rèn)為，相比于宮頸長度評估方法，宮頸內(nèi)口區(qū)域組織的彈性指數(shù)更加容易對因?qū)m頸機(jī)能不全而造成早產(chǎn)問題產(chǎn)生影響。現(xiàn)階段宮頸彈性成像技術(shù)仍處在研究初期階段，受到不同彈性分析方法、彈性分析軟件等因素的影響，再加上實(shí)施檢查過程中會(huì)對宮頸施以不同的應(yīng)力，因此也會(huì)導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全有關(guān)彈性指數(shù)的正常值參考范圍出現(xiàn)缺乏的情況，進(jìn)而影響最終的檢測結(jié)果。部分?jǐn)?shù)據(jù)研究認(rèn)為，孕婦早產(chǎn)發(fā)生率會(huì)對宮頸管長度縮短率數(shù)值的不斷增加而升高，同時(shí)在出現(xiàn)早產(chǎn)時(shí)，該數(shù)值和孕周之間的關(guān)系為負(fù)相關(guān)。計(jì)算宮頸管長度縮短率的公式為：原宮頸長度與測量時(shí)宮頸長度之間的差值/原宮頸長度*100%。若比值結(jié)果在60%以上，則會(huì)出現(xiàn)早產(chǎn)率大幅攀升的狀態(tài)。現(xiàn)階段已經(jīng)有研究報(bào)道指出，在使用超聲測量并獲取宮頸前角數(shù)據(jù)以后，對其展開分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該數(shù)據(jù)同妊娠期早產(chǎn)、宮頸機(jī)能不全等問題的產(chǎn)生存在密切關(guān)聯(lián)。不過該項(xiàng)數(shù)據(jù)往往會(huì)受到子宮形態(tài)、腹壓的影響，因此在測量方法上還存在著較大差異，尚未得到統(tǒng)一，因此還需要在未來做進(jìn)一步深入研究。

五結(jié)語

宮頸機(jī)能不全是造成早產(chǎn)、孕晚期反復(fù)流產(chǎn)的重要因素，借助超聲檢查的方式能夠?qū)m頸形態(tài)改變、長度改變情況進(jìn)行清晰且直觀的觀察。該方法操作簡單，可重復(fù)性強(qiáng)、圖像清晰度高，且具有較高的安全性，能夠?qū)m頸機(jī)能不全進(jìn)行有效診斷。

[作者單位系上海市復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院（閔行區(qū)中心醫(yī)院）]