老年糖尿病合并多發肌肉深部膿腫一例報道并文獻分析

【摘要】 老年糖尿病患者常合并多種慢性疾病，是急性感染的高發人群。膿腫是一種嚴重的感染性疾病，不及時治療可能會導致膿毒血癥、感染性休克從而危及生命。糖尿病合并膿腫的研究較多集中在內臟膿腫，常見有肝膿腫、肺膿腫等，而關于多發肌肉內膿腫報道較少。本文報道了1例老年糖尿病合并多發肌肉深部膿腫患者的診療過程，并通過查閱相關文獻，了解其發病特點，為后續臨床工作提供一定的參考。

【關鍵詞】 糖尿病；老年人；肌肉；膿腫；病例報道；文獻分析

【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標識碼】 D DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0508

【引用本文】 趙曉華，杜林，高勝男，等. 老年糖尿病合并多發肌肉深部膿腫一例報道并文獻分析［J］. 中國全科醫學，2023，26（29）：3715-3718. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0508.［www.chinagp.net］

ZHAO X H，DU L，GAO S N，et al. Multiple deep muscle abscesses in type 2 diabetes in the elderly：report of one case and literature review［J］. Chinese General Practice，2023，26（29）：3715-3718.

Multiple Deep Muscle Abscesses in Type 2 Diabetes in the Elderly：Report of One Case and Literature Review ZHAO Xiaohua*，DU Lin，GAO Shengnan，JIANG Ziyun

Department of Endocrinology，Shenzhen Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine（Futian），Shenzhen 518000 ，China

*Corresponding author：ZHAO Xiaohua，Associate chief physician；E-mail：jzy860806@126.com

【Abstract】 Older adults with diabetes often have comorbidities，and are prone to acute infection. Abscess is a serious infectious disease，and untimely treatment of which may lead to sepsis and septic shock，endangering the life. Most studies on abscesses in diabetes focus on visceral abscess，among which the commonly seen are liver abscess and lung abscess，while multiple muscle abscesses have been rarely reported. We reported the diagnosis and treatment process of an older case of type 2 diabetes complicated with multiple deep muscle abscesses，and investigated the pathogenesis characteristics by referring to relevant literature，providing insights into clinical practice.

【Key words】 Diabetes mellitus；Aged；Muscles；Abscess；Case report；Literature analysis

2型糖尿?。═2DM）是一種因胰島素抵抗和作用缺陷等遺傳因素和環境因素影響導致糖代謝異常及相關代謝紊亂的內分泌代謝性疾病，其主要臨床特征為慢性高血糖。糖尿病患者受到代謝紊亂、并發癥等因素對機體防御機制的影響，相比于非糖尿病患者，其在性別、年齡、環境等條件相似的情況下出現感染的風險更高［1］。既往研究發現，糖尿病病程的延長及高糖毒性直接損害機體免疫系統，降低體液免疫及細胞免疫功能，血糖控制不佳時則引發深部膿腫等并發癥；且缺氧缺血導致神經及血管防御功能下降，造成感染迅速擴散，引發膿腫［2］。

糖尿病并發膿腫患者由于臨床癥狀、體征不明顯，容易漏診和誤診，臨床上應加強全身的體格檢查，不可僅滿足于常見病、多發病的診斷，忽略潛在的其他部位感染以至于加重患者病情。同時，T2DM并發細菌性膿腫患者的病死率較非糖尿病患者高，臨床上應該對患者的并發癥及時準確診治，控制血糖，積極抗感染，必要時予以營養支持，以改善患者預后。

1 病例簡介

患者，男，71歲，因“間斷口干7年，右下肢水腫疼痛12 d”于2022-03-03就診于廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）?；颊?年前出現口干多飲，于當地醫院查空腹血糖13.0～14.0 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，予降糖藥物（具體不詳）治療，未監測血糖。2020年7月因血糖控制不佳調整降糖方案為“達格列凈片10 mg/d+格列齊特緩釋片60 mg/d”聯合口服降糖，偶測空腹血糖gt;10 mmol/L，餐后血糖gt;30 mmol/L。12 d

前無明顯誘因出現右下肢水腫伴疼痛，行走困難，自行口服“雙氯芬酸鈉緩釋片”后疼痛稍緩解，但因水腫未緩解于廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）進一步診治?；颊咦允龌肌暗刂泻Ｘ氀倍嗄辏ň唧w不詳），否認“病毒性肝炎、肺結核”等傳染病史。否認有藥物及食物過敏史。否認近期草地游玩、食用海鮮史。否認有手術史、輸血史?；颊呔衿＞耄诟煽剩w乏力，雙下肢麻木、水腫，局部皮下壓痛，雙足底明顯，全身皮膚瘙癢，輕微咳嗽，偶有少許黃痰，近1年體質量下降3 kg。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈率70次/min，呼吸17次/min，血壓118/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。體質量47 kg，身高161 cm，BMI 18.1 kg/m2。腰圍65 cm，臀圍78 cm，腰臀比0.83。雙肺呼吸音清，右肺聞及少量細濕啰音。全身散在多發皮下腫物，大小不等，質韌，活動度尚可，有觸痛，無波動感（圖1）。左踝內側水腫，右下肢膝關節以下非凹陷性水腫，皮膚溫度無異常，右足部皮膚發暗、稍紅，足底壓痛明顯，無波動感，足背動脈搏動良好，無紅疹。心、肺部、腹部及神經系統查體未見明顯異常。

實驗室檢查：糖化血紅蛋白10.0%（參考范圍：4.3%～6.1%）；白細胞計數8.3×109/L〔參考范圍：（3.5～9.5）×109/L〕，中性粒細胞比值88.10%（參考范圍：40%～75%），淋巴細胞比值5.00%（參考范圍：20%～50%），血紅蛋白99 g/L（參考范圍：115～150 g/L），平均紅細胞體積61.50 fL（參考范圍：80.00～100.00 fL）；尿糖（++++）；超敏C反應蛋白（hs-CRP）34.34 mg/L（參考范圍：0～3.00 mg/L），紅細胞沉降率39 mm/1 h（參考范圍：0～16 mm/1 h），血清淀粉樣蛋白167.49 mg/L（參考范圍：0～10.00 mg/L）；尿酸114.2 μmol/L（參考范圍：208.0～428.0 μmol/L）；血漿纖維蛋白原5.66 g/L（參考范圍：2.00～4.00 g/L）；D-二聚體2.44 μg/mL（參考范圍：0～0.50 μg/mL）；總蛋白54.0 g/L（參考范圍：65.0～85.0 g/L），白蛋白27.2 g/L（參考范圍：40.0～55.0 g/L）；總膽固醇1.80 mmol/L（參考范圍：3.00～6.00 mmol/L），三酰甘油0.37 mmol/L（參考范圍：0.40～1.80 mmol/L）；血鈉120.4 mmol/L（參考范圍：137.0～147.0 mmol/L），血氯89.3 mmol/L（參考范圍：99.0～110.0 mmol/L）；血鐵：3.50 μmol/L（參考范圍：8.90～32.30 μmol/L）；C3補體0.87 g/L（參考范圍：0.93～1.80 g/L），免疫球蛋白（Ig）M 0.39 g/L（參考范圍：0.40～2.30 g/L）；IgE

1 501.0 U/mL（參考范圍：0～100.0 U/mL）。中性粒細胞胞漿抗體（cANCA）陽性。快速降鈣素原、男性腫瘤標志物、心肌酶四項、心肌梗死三項、B型腦鈉肽、甲狀腺功能三項、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、抗環瓜氨酸多肽（CCP）抗體、可提取性核抗原（ENA）抗體譜、抗核抗體、抗心磷脂抗體、結核抗體兩項、結核感染T細胞斑點試驗、傳染病八項、痰培養、血培養、便常規+便隱血試驗未見異常。

影像學檢查：胸部螺旋CT平掃示右肺上葉感染性病變，右肺中葉及左肺上葉下舌段支氣管擴張并感染，支氣管黏液栓形成，雙肺多發結節灶，雙側椎動脈、頸內動脈虹吸部、主動脈及冠狀動脈多發粥樣硬化（圖2）。雙下肢動靜脈超聲檢查示右側小腿局限性低回聲團，距離皮膚約15 mm，雙側下肢動脈硬化，雙側下肢深靜脈未見明顯異常聲像。腹股溝淋巴結彩超示雙側腹股溝淋巴結區腫大。體表包塊彩超示體表多處見厚壁低回聲及無回聲包塊，部分位于皮下軟組織內或肌肉內，透聲較差。肌電圖示雙下肢周圍神經病變，重度軸索損害并脫髓鞘改變。右小腿核磁共振成像（MRI）平掃+增強示右小腿多發異常信號（圖3），左小腿內后肌群多個類似病灶。頸部淋巴結、甲狀腺、肝膽胰脾彩超未見明顯異常。

右小腿超聲下行穿刺活檢可抽出紅黃色濃稠液體，伴有絮狀物（圖4、5）。右小腿膿腫分泌物病理提示少許橫紋肌、纖維、血管及脂肪組織伴較多量急、慢性炎性細胞浸潤及灶性多核巨細胞反應，符合炎癥性改變（圖6）。細菌培養+藥敏回報示金黃色葡萄球菌感染，對阿莫西林、頭孢哌酮、亞胺培南均敏感。抗酸桿菌涂片陰性。

診斷及治療：根據患者臨床表現、糖尿病史及輔助檢查，診斷為“1.2型糖尿病伴有多個并發癥；2.社區獲得性肺炎；3.多發深部膿腫；4.中度貧血（缺鐵性貧血、地中海貧血）；5.低蛋白血癥”?；颊呷朐汉蠼o予胰島素泵強化降血糖（基礎量8～16 U持續皮下泵入，餐時大劑量4～6 U，隨血糖調節劑量），同時于2022-03-10加用阿卡波糖片50 mg/次，2次/d聯合降糖，隨著感染逐漸好轉，血糖逐漸穩定，于2022-03-12拆除胰島素泵，調整為皮下“三短一長”多次胰島素注射降糖；靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3 g/次，1次/8 h）抗感染，同時結合呼吸科會診意見聯合蘋果酸奈諾沙星0.5 g/d，1次/d口服聯合抗感染治療，2周后停用改為頭孢克肟片0.1 g，2次/d

口服抗感染，療程2周；口服多糖鐵復合物膠囊、補充鐵劑糾正貧血。中醫以“標本兼治”為則，以“清熱解毒，消腫通絡”為法，中藥湯劑辯證口服，并囑患者抬高患肢。

患者于2022-03-23出院，出院前血糖穩定，復查血常規、紅細胞沉降率、hs-CRP均較入院前明顯下降，電解質紊亂糾正，下肢膿腫部位疼痛減輕，范圍縮小，病情總體好轉。但患者糖尿病病史長，高齡，血糖波動較大，體形消瘦，免疫力較差，后期恢復時間較長，且今后易并發各種感染，需積極控制血糖。

2 討論

糖尿病與急性感染互為因果，相互促進影響。老年糖尿病患者易并發膿腫等嚴重感染，原因主要有糖尿病患者由于胰島功能下降，導致免疫功能降低，且糖尿病患者血糖水平較高，機體在高血糖狀態下會降低白細胞的殺菌、趨化和吞噬作用，進一步導致免疫力的下降［3］，同時高血糖環境是病菌定殖適宜的培養基，細菌容易在血糖控制不佳的機體環境下生長、繁殖。糖尿病患者常并發肝膿腫、肺膿腫、肛周膿腫等。

有研究表明，細菌性肝膿腫在糖尿病中發病率高達44.3%［4］，肝膿腫常見的危險因素為糖尿病、膽管疾病、肺部感染，發病人群主要為老年患者。潘教治等［5］對糖尿病合并肝膿腫的424例患者的臨床資料進行分析總結，發現患者平均年齡為（62±13）歲，平均糖尿病病程為（7±6）年，平均血糖水平為（8±6）mmol/L，平均糖化血紅蛋白為（9±3）%，主要臨床表現是發熱，但多數患者的癥狀和體征不明顯，應注意避免漏診。糖尿病合并肺膿腫也是一種常見的急性感染，臨床多表現為高熱、咳嗽、咳濃稠痰。肝膿腫和肺膿腫常見的致病菌主要有肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌。目前關于糖尿病患者合并膿腫的研究多集中在內臟膿腫，關于深部肌肉膿腫鮮見報道。

深部膿腫是指肌肉、肌間隙及深部蜂窩組織的膿腫，常見的危險因素包括糖尿病、腫瘤、人類免疫缺陷病毒感染、結核病和其他與免疫抑制相關的疾病，與T2DM的關系最為密切。深部膿腫常見的部位為大腿、臀部、上臂和肩周肌群，致病菌多為金黃色葡萄球菌［6］。糖尿病合并多發肌肉深部膿腫報道罕見。有文獻報道過1例傷寒沙門菌致糖尿病患者皮下肌肉膿腫的病例［7］，另外有文獻報道了多發肌肉結核合并膿腫的病例，但該患者未合并糖尿?。?］。糖尿病合并肌肉膿腫病例臨床發現較少，主要原因有癥狀隱匿、發現較晚、查體不全面等。本例患者長期血糖控制欠佳，以下肢局部水腫為主訴，結合全身查體及輔助檢查，可見四肢散在多發肌肉下膿腫，并排除結核、風濕免疫性疾病。

良好的血糖控制對于糖尿病合并膿腫的治療尤為重要。糖尿病并發各種感染也易發生于血糖控制不佳的糖尿病患者［9］。一項納入24例糖尿病合并肝膿腫患者的臨床分析，結果顯示肝膿腫多發于血糖控制較差的患者，糖尿病組患者糖化血紅蛋白為10%～15.2%，提示感染與血糖高有密切相關性［10］。另外一項納入30例的糖尿病合并深部膿腫的研究，結果顯示患者的年齡在60歲以上，來源為農村及鄉鎮，空腹血糖≥10 mmol/L，糖化血紅蛋白≥7%，低蛋白血癥是誘發糖尿病合并深部膿腫的獨立危險因素［11］。國內研究報道，糖尿病患者發生肝膿腫風險較非糖尿病者高3.6倍［12］，T2DM患者尤其是老年、血糖不達標患者，其單核巨噬細胞功能減弱，白細胞趨化能力、黏附和吞噬功能下降，補體和免疫球蛋白生成力減弱，更利于細菌生長繁殖。本例患者糖化血紅蛋白10.0%，且合并地中海貧血和低蛋白血癥，故其實際的血糖水平更差，采用胰島素泵強化降糖盡快將患者血糖維持在10 mmol/L左右，這是獲得良好治療效果的基礎和關鍵。同時該患者存在低蛋白血癥，補體和免疫球蛋白均偏低，提示整體免疫力較差，在長期高血糖情況下是嚴重感染的高發人群。

深部膿腫的治療分為一般治療、全身治療及局部治療。一般治療為控制患者原發病、基礎病，如血糖、血壓等情況。全身治療為靜脈或口服使用抗生素進行全身抗感染治療，而抗生素的選擇，如果需要精準治療，則需要根據膿腫的細菌培養和藥敏試驗來確定及調整。局部治療為病灶的充分清創、穿刺吸引、穿刺引流，甚至外科手術切開，聯合治療對于單一穿刺引流治療療效更佳［13］。既往外科手術亦常用于治療深部膿腫，但病灶清創、引流常適用于病灶較大，病灶數量較少的情況，常因創傷大、住院時間長、費用高且并發癥多而應用逐漸減少［14］。當膿腫病灶較大，細菌負荷大、藥物滲透力差，單純抗生素治療不能有效消除細菌，導致治療效果差；經皮穿刺引流可快速改善臨床癥狀，縮短病程［15］。本例患者四肢均有大小不等病灶，分布、定位較分散，分期不一，難以使用外治法悉數清除。留取局部標本病理及完善細菌培養及藥敏鑒定尤為重要，可作為指導抗生素使用的重要依據?；颊呷矶喟l深部皮下膿腫，部位表淺，故而聯合全身抗感染治療及超聲引導下穿刺引流及清創是該患者首選診治手段，穿刺部位選擇按壓有波動感及明顯觸痛，超聲下可見較大明顯低回聲的區域。

作者貢獻：趙曉華提出選題方向并撰寫文章；杜林、高勝男負責病例資料的收集和整理；蔣子云負責文章的修改及查閱文獻。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-06-15；修回日期：2022-10-20）

（本文編輯：趙躍翠）