營養素養測評工具NLit量表應用現狀研究

摘 要：目的：對美國學者Gibbs等開發的測評人群營養素養的工具—NLit量表及其拓展版本進行總結，探究其開發與修訂過程，為未來開發新的營養測評工具提供參考依據。方法：采用文獻研究法，搜集、整理NLit量表的相關文獻，對其內容、開發過程及應用現狀進行歸納總結。結果：歸納了NLit量表及其拓展量表，如NLit-S、NLit-P、NLit-Bca等在內的多個營養素養測評工具，并總結其優缺點。結論：NLit量表對于營養素養測評工具的開發提供了一個很好的范例，但其在樣本量、樣本代表性、填寫時間等方面仍存在不足，在今后的量表開發中可加強數學模型的應用，開發出不同年齡段專屬的營養測評工具。

關鍵詞：營養素養；NLit量表；應用現狀

隨著社會經濟的不斷發展，人們可以輕松獲取眾多有關于食物與營養的信息，然而卻很難去辨別與運用^[1]。《國民營養計劃（2017—2030）》^[2]的發布，使得營養與營養素養成為大家關注的話題。營養素養是指“個人獲取、處理和理解營養信息以及做出正確的營養決策所需技能的能力的程度”^[3]。良好的營養素養能夠幫助人們獲取正確的健康信息，從而提高膳食質量，優化人群的膳食結構，有效防治慢性疾病^[3-4]。如今，高血壓、糖尿病、肥胖等慢性疾病高發，我國也正處于膳食結構變遷的關鍵時期^[5]，如何提升國民營養素養是亟待攻克的難題。提升營養素養的前提是使用有效的工具來正確評價人們的營養素養。目前國內外有關該方面的研究不太多，但國外已開發出一些評價人群營養素養的工具。其中Gibbs等^[6]開發的NLit量表在評價人群營養素養方面具有良好的信效度，經過不斷的修訂與更新，被改編為多種版本，可適用于不同的人群。

1 NLit量表的修訂與更新

2012年，Gibbs等^[6]通過對8名注冊營養師進行電話訪談以及對206名營養專業人士進行線上調查，擬定了NLit量表的初步框架。進行訪談的8名注冊營養師在營養領域平均有27年的經驗，其中6人一直在從事與營養相關的研究、教育和推廣工作。訪談包含了10個問題，其中6個問題與營養素養有關。初步形成的NLit量表主要包括了5個維度，分別是營養與健康、宏量營養素的相關知識、食物份量估計、食品標簽和計算以及食物分類。2013年，Gibbs等^[7]又對134名注冊營養師展開調查，對Nlit量表的內容效度進行評估。該調查包含了7個部分，35個條目，第1個部分圍繞受調查者對于Nlit量表的看法和理解，后5個部分的問題圍繞問卷的5個維度（營養與健康、宏量營養素的相關知識、食物份量估計、食品標簽和計算以及食物分類）的條目而提出，最后1個部分的問題與健康素養有關。調查結果顯示，NLit量表具有良好的內容效度，每個部分的一致性都很好。但同時注冊營養師們也反映NLit量表仍需要完善。例如：營養與健康部分的題目雖然能達到研究目的但被調查者填寫時會耗費較長的時間；宏量營養素部分的題目目前還不能確定難度和范圍；食物分類部分的題目中同一食物種類的名稱可能有所不同等。

基于上述問題，Gibbs等^[8]在2017年對NLit量表進行了修訂。Gibbs邀請了4名營養健康領域的專家就內容相關性、清晰度和閱讀難度3個方面對NLit中的每個項目進行評估，同時還有1名問卷調查領域的專家從心理學的角度對量表進行評價。使用相關性排名來計算量表的內容效度指數。經過專家們的商討，在刪除和修改了內容效度指數（CVI）≤0.50的項目后，NLit量表的內容效度為0.9，具有良好的效度。為進一步完善量表，Gibbs等人招募了12名慢性疾病的患者圍繞對填寫NLit量表的感受和想法進行認知訪談。根據訪談中出現的問題，對問題和答案的措辭進行細微修改。修改后的量表包含6個維度，66個條目，分別是：營養與健康，衡量人們對膳食指南的概述和閱讀理解能力；食物能量來源，衡量人們對食物中常量營養素來源相關知識的掌握能力；家庭食物份量估計，衡量人們對推薦的食物份量的識別能力；食品標簽計算，衡量對從營養成分表中獲得的信息的應用能力；食物分類，衡量按營養類別對食物進行分類的能力；消費技能，衡量消費者在消費過程做出有關健康的正確選擇的能力。2017年10月，Gibbs等^[9]在429名營養相關慢性疾病人群中對NLit量表進行了信效度的測量，證明了NLit量表具有足夠高的信度和效度。NLit量表的重測信度為0.88，內容效度為0.90。通過NLit量表與飲食質量之間的密切聯系也證明了NLit量表的收斂效度。根據NLit量表的得分（每答對1題得1分）將營養素養為3個等級：營養素養不足（總分≤44分）、營養素養可能不足（總分45～57分）和營養素養足夠（總分≥58分）。由于填寫NLit量表耗費的時間較長，Gibbs等還開發了一個NLit量表的簡化版本，包含6個維度和42個條目，完成填寫需要16分鐘左右。研究人員和臨床醫生可以根據時間的長短靈活地選擇2個版本。

隨著美國新版食物成分表《Nutrition Facts Panel》的發布，Gibbs^[10]在2017—2019年間，對84名被調查者進行了橫斷面調查，回收了48份有效問卷，以確定能否在NLit量表中的食品標簽計算部分采用新版食物成分表替代當前的食物成分表。調查問卷共包含4個部分，35個條目。采用新食物成分表的量表重測信度為0.815，這說明在NLit量表中使用新版食物成分表替代原版的食物成分表具有良好的可信度。但該項研究并沒有評價采用新版食物成分表的NLit量表的效度。

2 NLit量表的拓展版本

由于國內外對營養素養的相關研究較少，NLit量表是首個在初級保健人群中評價人群營養素養的工具^[9]。許多學者根據不同的地區和人群的特點，在Gibbs開發的NLit量表的基礎上，修改、替換和刪除某些項目后，制定了適用與不同人群的營養評價量表。

2.1 CHI-NLit量表

中國學者陳圓圓^[11]對NLit量表進行了漢化并在325名糖尿病患者中驗證了其信效度。NLit量表嚴格按照Brislin翻譯原則^[12]進行翻譯，經過正譯、審核、回譯、對比、修改和專家審核6個步驟，對量表進行條目篩選、修改或刪除，形成CHI-NLit初稿。再根據中國人的飲食習慣與常食用的食物進行內容的修改，例如：將“黃油”修改為“動物油”，“蛋黃醬”修改為“沙拉醬”，“人造黃油”修改為“植物油”，“奶酪通心粉”修改為“蛋糕”等。為了便于理解，也將原量表中所涉及的重量單位“盎司”全部換算為“克”，所附食品彩圖替換為中文食品彩圖。CHI-NLit量表保留了原NLit量表的6個維度，形成38個條目。通過ROC曲線確定了在糖尿病患者中得分的截斷值為21.5。CHI-NLit量表具有良好的效度。在效度上，條目水平的內容效度指數（I-CVI）為 0.8～1.0，總量表內容效度指數（S-CVI）為0.905。在信度上，總量表KR-21和重測信度分別為 0.860和0.936，分量表KR-21和重測信度分別在0.688～0.721和0.895～0.93之間。

CHI-NLit量表是第一個在中國人群中得到有效驗證的營養素養評價工具。但其僅在糖尿病患者中得到了很好的證實，目前還尚未在健康人群或其他慢病人群（肥胖、高血壓、高血脂等）中進行過研究。

2.2 NLit-IT量表

VirginiaVettori等^[13]在NLit量表的基礎上，開發了適用于意大利人群的NLit-IT量表，并驗證了量表的信效度。量表的翻譯是由2對（4人）母語分別為英語和意大利語的譯者完成，再由3名研究人員進行修改。為了能更好地適應意大利人群，由5名專家（2名營養師和3名公共衛生領域專家）組成的專家小組對量表的內容進行了刪減、替換和修改。具體而言，NLit-IT量表用“克”代替了“盎司”；“營養與健康”和“食物能量來源”部分沒有進行調整；“家庭食物測量”部分的所有項目都進行了更改；“食品標簽和計算能力”部分將原始量表的標簽替換為典型的意大利周日午餐的標簽；“食物分類”部分更改了1個項目；“消費技巧”部分，更換了6個項目，替換了幾張圖片，使之更類似于意大利的國內商品的包裝。Virginia Vettori等同時也對5名意大利成年人進行了認知訪談，根據他們的意見完善了NLit-IT量表。NLit-IT量表的信效度的檢驗在74名意大利成年人中進行，其組內相關系數（ICC）為0.68，重測信度為0.78。信效度都在可接受范圍之內。

2.3 NLit-S量表

NLit-S量表是由Gibbs等^[14]在Nlit量表的基礎上，開發了適用于說西班牙語的拉丁美洲人群的NLit-S量表。NLit量表的翻譯是由以西班牙語為母語的2名專家獨立翻譯后集體討論而定。在改編階段，Gibbs等招募了3位專家進行內容審查，其中2名專家是在拉丁裔社區從事臨床營養教育的營養師，另1名營養專家在拉丁裔人中制定適應性學習措施有著豐富的經驗。專家評審后，還參考了3名母語為西班牙語的學者認知訪談內容。NLit量表的改編也進行了文化和語言適應，研究人員將其中的一些食物換為拉丁美洲人所熟知的食物，如用“金槍魚”替代“鮭魚”，用“芒果”替代“梨”等。在進行NLit-S信效度檢驗前，研究人員還進行了可讀性測試，以確保改編后問卷的適應性。NLit-S的信效度檢驗在51名受調查者中進行?？偭勘淼膬热菪Ф戎笖担⊿-CVI）為0.96，每個分量表的內容效度（I-CVI）都在0.9以上。量表的信度為0.994，內部一致性很好。

2.4 Nlit-P量表

由于目前兒童肥胖問題日趨嚴重^[15]，而父母缺乏做出正確的營養健康決定的能力，Gibbs等人將NLit改編為適用于兒童父母的營養素養測評的量表NLit-P^[16]。NLit-P量表包含5個維度、42個項目，分別是：營養與健康部分6項、家庭食物份量估計8項、食品標簽和計算能力7項、食物分類15項、消費技能6項。51名父母參與到NLit-P量表的信度測量中。營養健康、食物分類部分的信度較高，分別為0.841、0.851；食品標簽和計算能力領域的信度為0.776；家庭食物份量估計、消費技能領域的信度較低，分別為0.47、0.549。Gibbs等沒有進行NLit-P量表的效度的測量。

2.5 NLit-Bca量表

控制體重是提高乳腺癌生存質量的一個關鍵因素^[17]。良好的營養素養可以幫助乳腺癌患者更好地控制體重。為了測量乳腺癌患者的營養素養，Gibbs等^[18]在NLit量表的基礎上開發了NLit-Bca量表。根據癌癥營養專家和乳腺癌幸存者的意見，結合乳腺癌患者的特點并參考了美國癌癥協會的《飲食和癌癥預防指南》^[19]，對NLit量表進行了修改，形成了6個維度、75個項目的NLit-Bca量表。量表的內容效度由3名癌癥營養學的專家評估，指數為0.93。17名高危女性和55名乳腺癌幸存者參與了NLit-Bca量表重測信度的測量。其6個維度的四周重測信度依次為0.682、0.709、0.435、0.867、0.947、0.844。

3 討論

3.1 營養素養概念辨析

營養素養、健康素養、食物素養這三個概念有著共同的起源^[20]，互相交叉又相互區別。“健康素養”一詞于20世紀70年代由Scott K Simonds首次引入美國^[21]，指的是人們閱讀和理解書面健康材料的能力。后來Srensen將健康素養的概念擴大，他認為，健康素養與個人獲取、理解、評估健康信息所需的知識、動機和技能有關，擁有良好健康素養的人能將健康信息應用于實踐，以維持和提高整個生命過程的生活質量^[22]。而“食物素養”指的是“一種使個人、家庭、社區或國家能夠通過改變來保護飲食質量，并隨著時間的推移增強飲食彈性的能力。它由計劃、管理、選擇、準備和食用食物以滿足需求和確定攝入量所需的相互關聯的知識、技能和行為組成”^[23]。營養素養和食品素養并不是健康素養的子類，它們只是部分概念與健康素養互通。但健康素養并沒有考慮到人們的識字性，也沒有討論個人的食物選擇、飲食行為和做出的決定對個人和他人的營養健康狀況的影響^[13]。營養素養和食物素養雖然都是指的“一種使用有關食物和營養的信息以實現和保持健康飲食所必需的能力”，但二者的核心要素有所不同，營養素養更強調“營養”這一概念，而食物素養則圍繞著“食物”展開。

3.2 NLit及其拓展量表的優缺點

之前國內外研究的熱門領域多為健康素養^[24]，并且已經開發出了NVS^[25]這樣已被多個國家驗證使用^[26]的量表。目前，國內外對于營養素養的研究還尚處于起步狀態。NLit量表是一個比較成熟的衡量人群營養素養的工具，也在不同特征的人群中得到了驗證。NLit從營養與健康、食物能量來源、家庭食物份量估計、食品標簽計算、食物分類、消費技能6個維度來評價人群的營養素養。較之于其他的營養素養測評工具，NLit增加了對消費者計算能力和消費技巧的測評，從多個角度來評定人們運用營養知識來做出正確的健康決定的能力。雖然NLit量表能夠全面地評價人群營養素養，但也因此導致其內容過多，填寫需要的時間較長，哪怕是簡化版本完成測試也需要16分鐘左右的時間。反觀另一項由DIAMOND^[27]開發的營養素養評價工具NLS，僅需要10分鐘就可以完成填寫。

關于NLit量表的信效度也存在一定的局限性。樣本代表性不足是最主要的問題。盡管Gibbs等^[28]在429名慢病人群中對NLit量表進行了檢驗，但其并未在健康普通人中進行大樣本的檢驗，對于能否全面地、有效地評估普通人群的營養素養沒有確定的證據。由于患病人群自身的疾病原因，他們會主動地、頻繁地接觸到營養健康的相關知識，其營養素養可能會高于普通人，NLit量表的截斷值可能并不適用于普通人。且NLit量表的相關拓展量表信效度的檢驗多在教育水平較高的人群中進行，外推可能會受到限制。其次如果研究人員要在某地某種特定疾病的人群中使用NLit量表，仍需進行文化語言適應以及進一步修訂，這在一定程度上也制約了NLit的推廣。

樣本量不足也是一大問題，NLit的相關拓展量表信效度檢驗的樣本量并不大，未來可能還需要進行進一步的檢驗。同時，對于拓展版本的量表，如NLit-P，盡管其總量表的信度在接受范圍，但其分量表的信度水平卻高低不一。這可能是由于偏倚導致，但也提醒需要在更大規模的人群中進行再次的檢驗。

NLit量表對于營養素養測評工具的開發提供了一個很好的范例，在今后的研究中，或許還可以加強數學模型在測評工具中的應用。由于對不同年齡階段的人群營養素養有不同的評價標準，兒童、青少年、成人和老年人等不同年齡階段的信息接收能力和綜合知識的運用能力也有所不同，目前中國學者蘇坦已初步對中國學齡兒童食物營養素養評價工具進行了相關研究^[29]，北京大學公共衛生學院也發布了針對6種不同人群的《中國居民營養素核心信息》^[30-31]。未來我們可以開發出適用于不同年齡階段人群的營養素養評價工具。同時，營養相關知識的更新很快，營養素養這一概念也是發展變化的^[31]，故營養素養的測量工具還需要適應不斷變化的營養推薦指南等信息。

研究營養素養測評工具可以使我們對人群的營養素養有一個具象的了解，其最終目的是幫助我們找到健康教育的著力點，從一級預防的角度來講^[32]，普通人群是我們更需要重點關注的對象，開發出適用于普通人群的營養素養的測量工具將會有很大的意義。營養素養測評工具也可以被用來進行營養教育的效果評價，在對人群進行營養教育前后分別進行營養素養的測量，能優化我們的營養教育措施，明確教育的方向，以期提升人們的健康水平。

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Research on The Application Status of NLit Scale As A Nutrition Literacy Instrument

YANG Yuan，ZHANG Qian，MA Lin

（School of Public Health， The Southwest Medical University，Luzhou 646000，China）

Abstract：ObjectiveTo summarize the NLit scale and its expanded version， a tool developed by American scholars Gibbs et al. Provide a reference for the development of new nutritional assessment tools in the future.MethodThe literature research method was used to collect and organize the relevant literature of the NLit scale， and to summarize its content， development process and application status.ResultThe NLit scale and its extended scales， such as NLit-S， NLit-P， NLit-Bca， etc.， were summarized， and their advantages and disadvantages were summarized.ConclusionThe NLit scale can provide a good example for the development of nutrient nutrition assessment tools， but it still has shortcomings in terms of sample size， sample representativeness， and filling time. In the future scale development， the application of mathematical models can be strengthened. Develop nutrition assessment tools for different age groups.

Keywords：nutrition literacy；NLit scale；application status