兩種不同肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石患者的有效性和安全性的對比研究

【摘要】目的 對比不同肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石患者的有效性、安全性，以及對其肝功能指標、應激指標水平的影響。方法 通過隨機數(shù)字表法將公安縣人民醫(yī)院2020年1月至2021年12月收治的80例肝內(nèi)膽管結石患者分為對照組（行非規(guī)則性肝切除術）、研究組（行精準肝切除術），各40例，術后均定期隨訪3個月。對比兩組患者手術情況，術前、術后1周肝功能指標水平，術前、術后3 d應激指標水平，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 相比對照組，研究組患者術中出血量、術后當日引流量均減少，住院時間縮短；與術前比，術后1周兩組患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平均降低，研究組低于對照組；與術前比，術后3 d兩組患者血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）水平均升高，研究組低于對照組；研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（均Plt;0.05）。結論 較非規(guī)則性肝切除術，精準肝切除術對肝內(nèi)膽管結石患者的損傷更輕，機體應激反應更小，同時可有效減少患者術中出血量及術后當日引流量，縮短住院時間，保護患者肝功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

【關鍵詞】精準肝切除術 ; 肝內(nèi)膽管結石 ; 非規(guī)則性肝切除術 ; 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ; 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 ; 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

【中圖分類號】R575.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.001

肝內(nèi)膽管結石是由于機體膽道感染、膽汁淤積所造成的一類常見疾病，由于機體肝臟中的毛細膽管相對較細，且主要沿膽管呈迂回曲折的樹枝狀分布，較易引起不同程度的膽汁性肝硬化、肝膿腫等疾病，若持續(xù)發(fā)展甚至可引發(fā)肝膽管癌，危及患者生命健康。切除病變肝段是目前治療肝內(nèi)膽管結石最有效的手段，其中非規(guī)則性肝切除術作為肝內(nèi)膽管結石的主要治療方式之一，其可有效切除病變肝組織，控制疾病程度，但容易導致腹腔粘連或解剖關系改變，存在健側血管損傷，膽瘺、無功能肝葉殘存等情況[1]。精準肝切除術是一類同時結合臨床醫(yī)學與數(shù)字醫(yī)學的術式，通過術前、術中借助醫(yī)學影像的方式徹底清除目標病灶，同時最大程度地完整保留了剩余肝臟組織脈管結構，可有效控制手術出血情況，利于患者恢復[2]。本研究旨在對比兩種肝切除術對肝內(nèi)膽管結石患者的肝功能、應激指標水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月于公安縣人民醫(yī)院行手術治療的80例肝內(nèi)膽管結石患者，以隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組（40例）患者中女性22例，男性18例；左肝內(nèi)膽管結石、右肝內(nèi)膽管結石、左外葉結石、合并膽總管結石分別為9、11、13、7例；年齡30～70歲，平均（53.88±3.02）歲。研究組（40例）患者中女性21例，男性19例；左肝內(nèi)膽管結石、右肝內(nèi)膽管結石、左外葉結石、合并膽總管結石分別為10、9、12、9例；年齡32～71歲，平均（53.86±3.01）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《現(xiàn)代肝膽疾病診治學》 [3]中的相關診斷標準者；表現(xiàn)為腹痛、高燒、寒顫、黃疸等癥狀者；符合手術指征者等。排除標準：合并乙型肝炎且具有感染性者；凝血檢查存在出血傾向者；嚴重心、肺功能異常者等。患者及家屬已簽署知情同意書，研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 入院后給予患者抗炎、補液等基礎治療，待滿足手術標準后，進行術前評估，通過使用超聲、CT、MRI等影像學檢測了解患者肝內(nèi)結石的分布，查看肝臟的形狀（萎縮）、肝內(nèi)外膽管情況（擴張、狹窄），以及并發(fā)癥（有無感染、腫瘤、門靜脈高壓等）發(fā)生情況，同時了解病變與周圍循環(huán)的關系，并對切除肝和剩余肝體積進行計算和預估。對照組患者以非規(guī)則性肝切除術進行治療，接受術中阻斷第一肝門，但不作肝門部脈管的細致解剖，不以肝段、肝葉為單位實施肝切除，而是根據(jù)術前影像及術中探查等情況，以鉗夾法、超聲刀與水刀、指捏法等方法將病肝快速切除，隨后縫合修補剩余的肝組織創(chuàng)面，并以大網(wǎng)膜覆蓋，常規(guī)留置引流管。研究組患者采用精準肝切除術治療，患者全麻后，讓患者采取仰臥位，頭高腳低位，于右上腹部作倒“L”型切口，常規(guī)分離粘連情況，對肝臟進行剝離使第一肝門完全暴露出來，對膽總管進行精確分離，借助膽道鏡、取石鉗等儀器取凈結石，將擬切除側肝葉的肝動脈、門靜脈及其分支進行分離，切斷肝周韌帶，對第二、三肝門進行解剖，徹底使患側肝臟處于游離狀態(tài)，對患者肝動脈分支及門靜脈進行切斷并進行結扎，并在處于缺血狀態(tài)的病變肝段上標記好切除的界線，對肝下腔靜脈進行阻斷，第一肝門不進行阻斷，借助電刀或超聲刀切斷病變肝臟并進行止血，對肝靜脈殘端進行連續(xù)縫合，通過注水實驗來檢測是否有膽漏情況，開放肝創(chuàng)面，于小網(wǎng)膜孔及肝創(chuàng)面旁分別置引流管，并按照最短路徑原則引出T管，術畢間斷縫合腹壁。觀察患者至出院，并定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術中出血量、住院時間、術后當日引流量等。②采集兩組患者術前、術后1周空腹靜脈血5 mL，離心分離（轉(zhuǎn)速、時間分別設置為3 500 r/min、10 min）取血清，采用全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平。③術前、術后3 d采血及血清制備方法同②，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）水平。④對比兩組患者術后3個月期間切口感染、肺部感染、膽道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)K-S檢驗證實均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 研究組患者術中出血量、術后當日引流量均少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能指標比較 與術前比，術后1周兩組患者血清ALT、TBiL、AST、ALP、GGT水平均降低，研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者應激指標比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清Cor、AD、NE水平均升高，但研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者出現(xiàn)切口感染、肺部感染、膽道出血分別4、5、2例，研究組分別為2、1、0例，對照組與研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為27.50%（11/40）、7.50%（3/40），組間比較，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.541， Plt;0.05）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結石多表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛急性發(fā)作，肝內(nèi)膽管結石數(shù)量相對較多且分布較廣，嚴重影響患者正常生活。非規(guī)則性肝切除術通過切除病變部分的肝臟，去除了結石的發(fā)源地，并可防止病變肝段、肝葉的癌變，但肝內(nèi)膽管結石走行復雜，手術操作相對較難，且結石的位置分布各異，故使用該手術方式需要切除的肝臟部分也較大，容易出現(xiàn)膽道出血、感染等并發(fā)癥[4]。精準肝切除術利用先進的影像學工具，精準地計劃和實施手術方法，同時術中借助各項影像學對肝斷面進行精確判斷后離斷病變肝組織，減少術中的不必要失誤，避免多次反復膽道手術和損傷大血管及膽管，進而減少術中出血量，利于術后恢復；精準肝切除術對肝臟的損傷更小，最大限度地保留了殘余肝臟的功能，通而不阻，故肝臟流出道壓力維持在較低的水平，所以術后當日引流量明顯降低[5]。本研究中，相比對照組，研究組患者術中出血量、術后當日引流量均減少，住院時間縮短，表示相較于非規(guī)則性肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石，精準肝切除術手術時間相對較短，出血量與引流量相對較少。

當機體出現(xiàn)膽管結石時，膽汁排泄通路受到阻滯，導致肝內(nèi)膽管壓力升高，毛細血管破裂，從而在一定程度上損害機體肝功能，血清ALT、TBiL、AST、ALP、GGT水平隨之升高，若持續(xù)處于高水平狀態(tài)則可能引起肝細胞功能喪失情況，出現(xiàn)肝衰竭的嚴重后果。精準肝切除術可完整地切除相關病灶，同時能最大程度地減輕對膽管和血管的損傷程度，并使肝臟管道系統(tǒng)結構得以保持完整性，利于肝功能的恢復[6]。精準肝切除術通過使用醫(yī)學影像學技術，能夠明顯看出肝臟血管系統(tǒng)的分步走行與病灶的關系，了解到病灶的可切除性，更準確地判斷術后肝功能完整情況，確保手術的準確精細，減輕患者不適感[7]。相較于非規(guī)則性肝切除術，精準肝切除術中不對第一肝門進行阻斷，創(chuàng)傷更小，使剩余肝臟組織的再灌注損傷得以減輕，避免術中、術后意外大出血情況的發(fā)生，使術后并發(fā)癥的發(fā)生率得以降低[8]。本研究中，相比對照組，研究組患者肝功能指標及并發(fā)癥發(fā)生率均降低，提示精準肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石患者，可有效緩解患者肝功能損害程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生情況，安全性較高。

精準肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石是一種創(chuàng)傷性和侵入性操作，可引起患者機體創(chuàng)傷應激，進而引起Cor、AD、NE合成分泌增加。精準肝切除術可在術前對患者肝功能及肝實質(zhì)情況進行評定，且手術創(chuàng)傷相對較小，只切除病變部位，保證肝臟正常組織的存留，避免損傷大血管及膽管，并在一定程度上抑制患者交感神經(jīng)的興奮性，確保患者肝功能的恢復速度及正常代償，機體應激反應更小，進一步促進其術后恢復[9-10]。本研究中，與術前比，術后3 d兩組患者血清Cor、AD、NE水平均升高，但研究組低于對照組，提示相較于非規(guī)則性肝切除術，精準肝切除術對肝內(nèi)膽管結石患者的損傷更輕，機體應激反應更小。

綜上，相較于非規(guī)則性肝切除術，精準肝切除術對肝內(nèi)膽管結石患者的損傷更輕，機體應激反應更小，同時可有效減少患者術中出血量及術后當日引流量，縮短住院時間，緩解患者肝功能損害程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得臨床推廣與應用。

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