彩色多普勒超聲在自體動靜脈內瘺中的應用現狀

【摘要】建立良好的血管通路是提升血液透析質量的堅實基礎，自體動靜脈內瘺是現階段血液透析患者首選的血管通路，但自體動靜脈內瘺成形術的成功與否和術前的血管條件關系密切，且可對術后內瘺成熟情況及并發癥發生情況產生影響。彩色多普勒超聲可在術前對患者的血管內徑、血流量、血流動力學指標及血流參數等進行準確的檢查評估，用于預測內瘺的成熟情況，術后對患者的血管情況進行評估和監測，有利于及時發現術后并發癥的發生，為進一步制定治療和干預方案提供有力的參考依據。現就術前血管條件的超聲評估、術后內瘺成熟的超聲評估、內瘺失功的超聲評估等方面對彩色多普勒超聲在自體動靜脈內瘺建立和維護中的應用現狀進行綜述，分析其在自體動靜脈內瘺中的應用價值。

【關鍵詞】自體動靜脈內瘺 ; 彩色多普勒超聲 ; 血管條件評估 ; 內瘺成熟 ; 內瘺失功

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0133.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.043

自體動靜脈內瘺為常用的一種血管通路，自體動靜脈內瘺成形術則是通過手術在皮下將距離相近的某一動脈與淺表靜脈血管進行聯通的一種手術方式，采用人工的形式在體內形成一個動靜脈間的直通管道，使動脈血液流至淺表靜脈，從而建立血液透析體外循環，并且能夠達到血液透析所需的血流量要求，其具有創傷小、穿刺方便、使用壽命長等優勢，在臨床血液透析中應用極為廣泛[1]。但手術是否成功、內瘺是否成熟及使用后的并發癥發生情況等均會對患者的透析質量產生較大影響，因此對術前的血管條件、術后的成熟度及內瘺功能進行全面的評估至關重要[2]。彩色多普勒超聲將二維超聲和彩色多普勒血流顯像技術相結合，把獲得的血流信號經彩色編碼后實時疊加在二維圖像上，即形成彩色多普勒超聲血流圖像，在為臨床診斷提供二維超聲結構圖像的同時，還可實時提供較為豐富的血流動力學信息，在臨床上被稱作是“非創傷性血管造影”，具有可重復性、可提供全面客觀的影像學資料、價格低廉、無電離輻射損傷等優勢，在臨床應用較為廣泛[3]。因此，現就彩色多普勒超聲在自體動靜脈內瘺建立及維護中的應用情況進行綜述。

1 術前血管條件的超聲評估

血液透析患者需建立較為可靠的血管通路以保證透析的質量，目前臨床常用的血管通路有人造血管、中心靜脈導管、自體動靜脈內瘺。與其他形式的血管通路進行比較，通過自體動靜脈內瘺成形術所建立的血管通路具有操作簡單、狹窄發生率低、通暢性高、感染率和血栓形成率低等優勢。但在自體動靜脈內瘺成形術實施前需對患者的上肢外周血管情況進行詳細評估，血管條件是手術成功的先決條件，患者的動靜脈應該有足夠的直徑和長度，以便內瘺可以充分擴張和提供足夠的血管供穿刺使用。目前臨床上較為常用的評估造瘺血管功能是否良好的方式是物理檢查，依靠束臂試驗來定位查找前臂淺靜脈，而動脈評估則需要觸摸動脈搏動強度，但物理檢查無法對動脈粥樣硬化、鈣化等情況進行分析，且血管受損、血管較深等均會影響血管的識別，對目標血管的選擇存在一定的盲區，因此物理評估血管功能的效果不理想，常常出現手術失敗或內瘺功能不全的現象。彩色多普勒超聲則可以清晰顯示患者血管的功能情況及血管解剖形態信息，對患者的動脈反應性充血、血流量等多種指標進行檢測，有利于對合適的動脈和靜脈進行準確的定位，為自體動靜脈內瘺成形術的成功開展提供強有力的支持，并能夠評估自體動靜脈內瘺術后的功能狀態[4-6]。張利榮等[7]通過選取135例腕部自體動靜脈內瘺患者作為研究對象，術前均實施彩色多普勒超聲檢查，進而對患者的通暢率和結局情況進行研究，其研究結果顯示，術后12個月的臨床通暢率達到81%，術后24個月和術后32個月的通暢率均可達到77%，術前可通過對頭靜脈內徑進行檢測來預測術后內瘺通暢率。孟飛等[8]通過在術前采用彩色多普勒超聲對60例行自體動靜脈內瘺術的患者頭靜脈、橈動脈的血流情況及內徑進行檢查，其研究結果顯示，自體動靜脈內瘺術的成功率可達86.1%，其成功組術前橈動脈內徑、頭靜脈內徑、橈動脈血流量和頭靜脈血流量明顯高于失敗組，彩色多普勒超聲技術具有良好的監測作用，可在術前對患者的血流量和血管直徑進行檢測，來預測手術成功率。因此，術前采用彩色多普勒超聲對患者的血管條件進行評估，對血管的血流情況、內徑等進行檢測，謹慎選擇手術部位，有利于手術方案的制定和手術的順利實施，以此提升手術成功率。

2 術后內瘺成熟的超聲評估

自體動靜脈內瘺成形術后內瘺成熟是滿足血液透析的使用條件，但目前造瘺術后多久能達到內瘺成熟尚無明確定義，因此對術后內瘺成熟情況進行及時、準確的評估至關重要，也可明顯縮短隧道式透析導管的使用時間。內瘺成熟通常是指靜脈血管在動脈血流的沖擊下導致管增粗、管壁增厚、血流量增加的動態過程，靜脈流出道由于受到一定的剪切力出現擴張和重構的現象，致使其出現動脈化的改變[9-10]。內瘺成熟主要呈現出良好的吻合口震顫，靜脈表淺且容易穿刺，有足夠可供穿刺的區域，良好的瘺體管壁彈性，無搏動增強或消失、減弱等物理表現。物理檢查存在一定的主觀性，不能對成熟程度進行準確的評判，若在內瘺尚未完全成熟的情況下進行透析，內瘺的壽命可能明顯縮短，影響臨床治療效果。彩色多普勒超聲可對患者的瘺管流量、皮下深度、內徑、橈動脈血流量、峰值流速、阻力指數、內徑及肱動脈流量等進行全面的檢測，準確、客觀評價內瘺的成熟情況。

劉安國等[11]選取采用自體動靜脈內瘺成形術治療的94例終末期腎病患者作為研究對象，并根據術后6周的內瘺成熟度情況將其分為未成熟組和成熟組，內瘺成熟度的標準為：①術后6周自體動靜脈內瘺成形術的頭靜脈內徑在5 mm及以上、自然血流量超過500 mL/min；②頭靜脈內徑在4 mm及以上、自然血流量超過500 mL/min；進而對兩組患者術前、術后的血流動力學參數進行檢測和比較，其研究結果顯示，成熟組的肱動脈血流量和頭靜脈的內徑值均明顯高于未成熟組，且超聲診斷結果與標準②的一致性較好，其診斷準確度和靈敏度均更高，因此，可采用彩色多普勒超聲對血管血流動力學參數進行檢測，以判斷術后內瘺成熟度。趙亮等[12]通過選取90例尿毒癥透析患者作為研究對象，均進行自體動靜脈內瘺成形術治療，在術前和術后均實施彩色多普勒超聲檢查，對超聲特征進行記錄，分析術后并發癥和內瘺失功發生情況，其研究結果顯示，術后患者的超聲可表現為五彩鑲嵌紊亂血流、高速低阻動靜脈瘺血流頻譜，且術后的橈動脈和頭靜脈血流量和內徑均高于術前，術后并發癥和內瘺失功的發生率分別為7.8%、8.9%；因此，采用彩色多普勒超聲可對術后內瘺的血管形態變化、血流動力學情況進行準確的判斷，可評價術后內瘺的成熟度，預測術后并發癥和內瘺失功的發生情況。因此，術后采用超聲對內瘺的成熟情況進行客觀的預測和診斷，有利于對尚不成熟的自體動靜脈內瘺進行挽救或指導干預。

3 內瘺失功的超聲評估

目前臨床血液透析患者需持續性住院的原因在于內瘺失功，自體動靜脈內瘺成形術所建立的血管通路雖具有較好的優勢，但若術后出現不同程度的并發癥，致使內瘺失功，可能對內瘺的壽命造成嚴重影響，進一步影響臨床透析質量。因此，需對患者術后的并發癥情況進行及時有效的監測，發現異常情況立即給予有效的干預措施，以促使內瘺功能的顯著提升，進一步延長內瘺的壽命，彩色多普勒超聲可對動靜脈血管的流量下降情況和原因進行準確的分析，為臨床并發癥的診斷和干預措施的制定提供參考依據。

3.1 狹窄 致使內瘺失功的主要原因是狹窄，較為多發的是靜脈流出道和吻合口狹窄，可能因為感染、透析藥物、透析后壓迫不當、穿刺不當或內膜增生所致[13]。在患者存在狹窄癥狀下進行彩色多普勒超聲檢測，可顯示局部的管腔狹窄，并伴有五彩血流信號，遠端的血流信息出現減弱的情況；且超聲參數主要表現為流速比增大、收縮期峰值流速升高、流量降低等[14]。鐘銳等[15]通過對比數字減影血管造影和彩色多普勒超聲對疑似自體動靜脈內瘺狹窄患者的檢查效果，結果顯示，彩色多普勒超聲峰值流速比值法對于自體動靜脈內瘺有無狹窄的診斷與數字減影血管造影的檢查結果無明顯數據差異，表明可采用彩色多普勒彩色超聲對狹窄情況進行評估，具有較高的臨床應用價值。

3.2 血栓 血栓是導致內瘺失功的重要原因之一，可能因為敷料包扎過緊、吻合口狹窄或血管內皮受到損傷等多種原因致使患者的術后1個月內出現早期血栓的情況；之后可能由于外部受壓止血不當、反復穿刺、血壓較低、血液黏稠度較高等原因致使患者在術后1個月后出現晚期血栓的情況[16]。彩色多普勒超聲可對血栓所累及的范圍及準確位置等進行確定，有利于溶栓治療的開展。馮薇等[17]通過對疑似發生自體動靜脈內瘺血栓生成或狹窄的86例患者的臨床資料進行回顧性分析，根據血管造影結果將其分為血栓形成組、單純狹窄組、大致正常組，進而對3組患者的彩色多普勒超聲參數進行對比分析，其研究結果顯示，血栓形成組的頭靜脈血流量、內徑及瘺口內徑均低于大致正常組，可采用彩色多普勒超聲檢查對血栓發生情況進行評估，評判內瘺失功的發生風險，為及時給予干預措施提供強有力的參考。劉慢慢等[18]分別對開放性手術治療和超聲引導下經皮腔內血管成形術治療的患者進行研究，分析其術后的初級和次級通暢率，其研究結果顯示，超聲引導下經皮腔內血管成形術具有可重復性強、手術創傷較小等優勢，可明顯改善自體動靜脈內瘺血栓形成情況，降低內瘺失功風險，延長內瘺的使用壽命。

3.3 動脈瘤 動脈瘤擴張主要指的是內瘺術后患者由于靜脈內壓力增高出現局部擴張伴搏動。因動脈管壁被穿破或撕裂，致使血液流出而被鄰近的組織包裹形成血腫，血腫機化逐步形成外壁，血腫腔內面為動脈內膜細胞延伸形成內膜，因而呈假性動脈瘤。動脈瘤的形成與按壓或穿刺技術不當致使血腫或滲血、長期穿刺致使血管壁損傷、內瘺使用過早等多種因素密切相關。經彩色多普勒超聲檢測顯示，流出靜脈管徑增寬、迂曲擴張；瘤腔內的血流較紊亂且呈現出渦旋狀，在收縮期可見動脈噴射狀的血流，瘤腔內則出現典型的雙期雙向的頻譜[19]。苑欣等[20]通過使用彩色多普勒超聲對行自體動靜脈內瘺的血液透析患者進行檢查，其研究結果顯示，經彩色多普勒超聲檢查顯示并發假性動脈瘤的發生率為3.23%，對造瘺血管情況進行檢測可及時發現并發癥的發生，為臨床干預和治療提供指導依據。

4 小結與展望

血液透析高質量的基礎是建立功能良好的自體動靜脈內瘺，術前使用彩色多普勒超聲對患者的血管條件進行評估，可為臨床選擇合適的手術方式和手術位置提供有力的參考依據，有效促進手術成功率的提高，并保證內瘺成熟率；術后對內瘺成熟度進行評估雖缺乏規范的統一標準，但彩色多普勒超聲診斷具有較高的診斷價值；可對內瘺的血流動力學指標及血流參數進行檢測來預測并發癥的發生風險，為臨床及時進行治療和干預提供指導，降低內瘺失功的風險，致使內瘺的使用壽命顯著延長。因此彩色多普勒超聲在臨床自體動靜脈內瘺中具有較高的應用價值，為臨床診斷和評估提供具體、準確、客觀且有效的影像學信息，有利于終末期腎病預后的改善、致使血管通路使用時間顯著延長，提升患者的整體生活質量。但目前尚缺乏完善的造瘺血管篩選標準，因此未來仍需規范術前評估指標，將有利于提高擬造瘺血管術前評估的準確性與客觀性，在自體動靜脈內瘺的建立中發揮更大的作用和價值。

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