加速康復理念下髖關節置換術麻醉方式的研究進展

【摘要】髖關節置換術是常見的骨科手術，患者多為老年群體，機體耐受性差，且可能合并多種慢性疾病，麻醉風險相對較高，術后恢復較慢。隨著加速康復外科理念的提出，為促進患者更好康復，對麻醉技術提出了全新的要求，但其臨床有效性仍存在一定的爭議。基于此，現就髖關節置換術、加速康復理念、加速康復理念在髖關節置換術中的應用、髖關節置換術麻醉方式、加速康復外科理念下髖關節置換術圍術期麻醉護理管理等方面進行綜述，以期為加速康復理念下髖關節置換術麻醉方式的選擇與應用提供參考，促進老年髖關節骨折患者術后康復。

【關鍵詞】加速康復外科理念 ; 髖關節置換術 ; 麻醉方式

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0129.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.042

髖關節是人體中軸與下肢相連的部位，對于人體的負重及活動具有非常重要的作用，髖部骨折是老年患者常見的一種骨折疾病。髖關節置換術是老年髖部骨折的常見治療手段，由于老年患者年齡較大，身體機能退化，且多合并基礎性疾病，使其對手術的耐受性降低，增加手術風險。圍術期采取適宜的麻醉技術可改善患者的耐受性，促進患者術后恢復，并減少術后相關并發癥的發生。隨著加速康復外科理念在髖關節置換術中的應用，麻醉作為多學科協作的重要環節之一，更需要結合患者機體功能，選擇適宜的麻醉技術，通過優化圍術期各項管理，為患者術后康復提供支持[1]。因此，現就髖關節置換術、加速康復理念、加速康復理念在髖關節置換術中的應用、髖關節置換術麻醉方式、加速康復外科理念下髖關節置換術圍術期麻醉護理管理等方面進行綜述，以期為加速康復理念下髖關節置換術麻醉方式的選擇與應用提供參考。

1 髖關節置換術、加速康復理念概述

1.1 髖關節置換術 髖關節置換術是一種使用假體替換骨關節的治療方式，主要涉及的部位是股骨部分、髖臼部分，通過骨水泥、螺釘等固定在患者的骨質上，取代其病變部位，從而重建髖關節的功能。魯保華[2]研究中，通過對比全髖關節置換術和半髖關節置換術治療老年股骨頸骨折，結果顯示全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折患者臨床效果更明顯，預后效果更佳。股骨頭壞死、骨性關節炎、創傷性關節炎均能通過髖關節置換術治療，常見的髖關節置換術中人工關節假體所用的材料以前多用不銹鋼，目前絕大部分都是醫用鈦合金和陶瓷組合，但部分患者術后會發生嚴重疼痛及假體松動問題。

1.2 加速康復外科理念 加速康復外科理念是指運用各種有效手段對圍手術期患者進行處理，以最大程度減輕手術相關應激反應，緩解患者生理及心理創傷，降低病死率，縮短住院時間，加快患者的術后康復速度。在加速康復外科理念下，應做好術前準備，包括術前的健康指導及減輕患者的心理壓力；手術過程中選擇合適的手術入路、麻醉方式，減輕患者的術中損傷，提升患者在手術過程中的耐受度；術后則實施康復治療措施，在術后管理期間防治并發癥，對患者進行合理的體液管理，避免脫水或者體液過量發生循環系統障礙，促進早期下床活動，加速康復[3]。

2 加速康復理念在髖關節置換術中的應用

1997年丹麥KEHLET教授[4]首次提出加速康復理念，認為優化圍手術期處理的一系列優化措施可以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，達到快速康復的目的。加速康復外科通過外科、麻醉、護理、康復、營養等多學科協作，基于循證醫學證據，優化圍手術期的處理措施來緩解患者術后疼痛與創傷應激反應，提升手術的安全性。國內的加速康復外科理念發展始于2007年，是在黎介壽院士的推動下發展起來，起初主要用于胃腸外科領域[5]，取得了一定的臨床效果并進一步證明了加速康復外科理念的安全性和有效性，隨后被推廣應用于婦產科、心胸外科、內分泌科、泌尿外科、骨科等。有研究指出，針對髖關節置換術治療的患者，圍術期應注重護理質量，通過先進的手術技術、優化圍術期流程，減少患者手術創傷及術中出血，減輕患者治療期間的疼痛感，預防感染及靜脈血栓[6]。伴隨加速康復理念在國內的應用逐步深入，髖關節置換術微創入路管理上有全新的進展。國內微創手術技術已經有了全新的發展，縮短了行髖關節骨折手術患者的手術時間，減輕手術創傷的疼痛感，但在神經阻滯方式上依舊未形成共識，這也是未來發展的重要方向。相關研究中，通過術前髂筋膜間隙阻滯的方式聯合阿片類藥物鎮痛，使用神經阻滯技術可縮減阿片類藥物的用量，縮短患者的住院時間，減輕患者治療期間的疼痛感[7]。

3 髖關節置換術麻醉方式

3.1 硬膜外阻滯麻醉 硬膜外阻滯麻醉是將局麻藥物注入硬膜外腔中，通過阻斷神經根，使神經根支配的部分出現暫時性麻痹，硬膜外阻滯鎮痛效果好，可改善患者肌肉松弛，保持血流動力學穩定，是骨科手術常見的一種局部麻醉。硬膜外阻滯麻醉應用于髖關節置換術常選擇L1～2及L2～3間隙為穿刺點，向患者頭側置管，老年患者麻醉平面最好控制在T8以下。翟秀麗等[8]研究中將加速康復理念應用于局麻下經皮腎鏡取石術圍術期護理，發現該措施提高了手術效果，減少了麻醉及手術并發癥，加速了患者術后康復。高敏等[9]通過對比全身麻醉和硬膜外麻醉在髖關節置換術中的效果，結果顯示，老年髖關節置換患者行硬膜外麻醉相比全身麻醉，可以減少深靜脈血栓、肺栓塞、短期認知功能障礙等術后并發癥的發生。硬膜外麻醉阻滯在抑制患者交感神經、擴張血管的同時，也能改善患者的下肢血液循環，降低深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥發生率。髖關節置換術創傷性刺激會影響患者的中樞神經，導致下丘腦垂體、腎上腺素皮質等產生興奮感，這也是發生創傷性應激反應的關鍵，若人體長期處于應激反應下，容易導致機體重要的器官功能損傷，對患者預后恢復有不利影響。

3.2 腰麻、腰硬聯合麻醉 腰麻是將局麻藥物注入蛛網膜下腔腦脊液中，發揮阻斷脊神經根的效果，麻醉藥物的起效速度快，麻醉效果顯著，且麻醉藥物的用量少，麻醉平面便于管控，在老年髖關節置換術治療中有很好的麻醉效果。單側腰麻時，減輕了麻醉對循環系統產生的影響，也能保持良好的血流動力學水平，從而促進患者早期下肢活動，使患者術后康復速度加快，降低術后發生肺部感染、深靜脈血栓的發生率。但單次腰麻的效果也有局限性，手術超過2 h麻醉平面也會逐漸減退，無法追加腰麻藥物的劑量；若患者的手術問題較多，無法在預訂時間內完成，則會出現被動手術的局面。腰硬聯合麻醉彌補了單次腰麻的不足，腰麻起效快及麻醉效果顯著，在臨床麻醉上廣泛應用。相關研究顯示，硬膜外阻滯與腰硬聯合麻醉相比，硬膜外麻醉阻滯對血流動力學水平有較大的影響，而腰硬聯合麻醉起效速度快，麻醉阻滯的效果好，且用量少，患者的血流動力學較為穩定[10]。朱華等[11]研究結果顯示，加速康復理念下多模式鎮痛可緩解全髖關節置換術患者術后疼痛，減輕應激反應，縮短恢復時間。

3.3 全身麻醉 全身麻醉是將麻醉藥物自呼吸系統、靜脈或者肌肉注射，使人體中樞神經系統功能抑制。麻醉藥物起效后，患者的意識消失，全身痛覺減輕，出現一定程度的肌肉松弛，同時還可避免椎管內麻醉引發的因體位變化阻滯平面改變的問題，也能消除手術中長期側臥位產生的不適感和患者精神緊張問題。童育慧等[12]研究中發現，快速康復外科理念干預較常規護理在改善全身麻醉后腹部手術患者的肺功能上有較好干預效果，能夠縮短患者恢復時間，也可盡快恢復患者腸道功能。老年患者機體功能處于退化階段，人體的代償功能減弱，麻醉及手術風險性增高，全身麻醉誘導下，患者氣管插管容易發生血流動力學波動，故在麻醉誘導期間應優化用藥方案，加強各項監測，盡量維持血流動力學穩定。對于行全身麻醉的髖關節置換術老年患者，其術后發生嘔吐、譫妄的概率高，可能會延長患者的住院時間，隨著加速康復理念在臨床上的應用，單純全身麻醉患者已經不適于老年髖關節置換術的患者，有研究顯示，若髖關節置換術中采用椎管內麻醉聯合全身麻醉，可使患者的血流量更穩定，同時降低術后鎮痛泵的使用次數及嘔吐、譫妄的發生率[13]。

3.4 外周神經阻滯 隨著可視化技術在臨床數據服務模式中的應用，外周神經阻滯的利用范圍也變得更為廣泛。在超聲技術引導下能評估患者周圍神經組織結構，在用藥過程中觀察藥物的擴散范圍，進一步提升神經阻滯的成功率，使患者的用藥時間及麻醉起效時間縮短，降低術后并發癥的發生率，縮減局麻藥的局部用量，減輕局部毒性反應。神經阻滯在術中及術后應用均有很好的鎮痛效果，且術后早期鎮痛效果尤為顯著，可降低患者術后疼痛及譫妄的發生率，同時神經阻滯對患者機體功能產生的影響小，患者血流動力學更為穩定[14]。常規腰叢聯合坐骨神經麻醉無法滿足患者的手術治療要求，單純的神經阻滯在髖部手術麻醉成功率低，往往需輔助靜脈藥物。但也有研究指出，與單純全身麻醉相比，聯合超聲引導下的腰骶叢神經阻滯在髖關節置換術中可減少阿片類藥物的劑量，術后的鎮痛效果好，可縮短患者下床活動時間、出院時間，降低術后認知功能障礙發生率[15]。加速康復理念在關節置換術中的應用核心為有效的術后鎮痛，相關研究結果顯示，加速康復理念下精準實施連續隱神經阻滯在全膝關節置換術后鎮痛的處理，有利于患者早期下床活動，減少術后血流淤滯的發生，縮短住院時間，促進術后康復[16]。

4 加速康復外科理念下髖關節置換術圍術期麻醉護理管理

4.1 麻醉方法 在加速外科康復理念下，可為患者采取多模式鎮痛技術，麻醉醫師與患者及家屬溝通，說明麻醉及手術風險。術前麻醉師為患者采取超聲下髂筋膜麻醉阻滯，通過超聲顯像觀察外周神經及其周圍結構，并在超聲實時、動態引導下穿刺到目標神經周圍，精準地實施神經阻滯，避免了對周圍重要組織結構的損傷，減少了并發癥的發生率，提高了阻滯效率[17]。對于行全身麻醉的患者，蘇醒期會發生躁動，護士要協助麻醉醫師進行吸痰、拔管，同時保護患者安全，防止發生墜床、磕碰及引流管、留置針脫落等意外發生；麻醉醫師在術中封皮時，對切口周圍采取使用浸潤麻醉減輕患者疼痛感，而術后可以通過放置鎮痛泵來減輕患者術后疼痛感。麻醉醫師在區域麻醉過程中，采取神經阻滯及局部浸潤，通過多種方法組合為患者麻醉鎮痛，促進手術順利進行，并保證麻醉與手術的安全性，利于患者術后快速康復。

4.2 圍術期加速康復外科理念的管理 在髖關節置換術中應用加速康復外科理念干預，通過從術前、術中、術后3個方面進行實施，為手術的順利進行與患者術后快速康復提供有力支持。

4.2.1 術前護理 常規術前8～12 h禁食，4～6 h禁飲，以防麻醉后食物反流所致窒息，也可在麻醉前2 h飲用不超過200 mL的碳水化合物來減輕患者因空腹時間過長引起的應激反應，減輕患者不適感；簡單介紹手術、麻醉方式及加速康復外科理念下圍術期方案的內容、措施、意義，同時詳細詢問患者自身情況，告知術前需要注意的事項，對于部分老年患者聽力、理解能力有所下降及癡呆的患者，講解時需讓其家屬一起聆聽，告知患者需要配合的地方，提高患者的依從性；耐心解答患者心中的疑慮，消除患者焦慮、恐懼情緒，同時詢問患者心理狀況和睡眠情況，進行預見性的心理干預，必要時可進行個性化的術前用藥方案，術前鎮靜應避免使用傳統抗焦慮藥物，盡可能選擇α-腎上腺素受體激動劑[18]。

4.2.2 術中護理 護理干預人員繼續觀察患者體征變化，主要評估患者心電圖變化及節律改變；密切監測患者中心靜脈壓，評估患者的麻醉效果，觀察患者的切口出血情況，以免患者發生大出血，并做好止血工作；手術過程中，護理人員按照醫囑適當為患者補充血容量，實施補液措施；實施術中體溫保護，將溫度維持在36 ℃以上，防止術中出現躁動、寒顫，減慢分解代謝，確保患者可以平穩地度過麻醉恢復期；護理人員可輔助患者翻身，以軸線翻身法，降低患者相關并發癥的發生率；根據患者的機體反應，詢問麻醉師麻醉深度是否足夠，并適當給予麻醉藥物支持，促使患者完成手術治療[19]。加速康復外科理念對麻醉的要求是術中充分鎮痛、減少手術應激和創傷。

4.2.3 術后護理 實施多模式鎮痛管理，包括自控鎮痛泵、硬膜外鎮痛等。術后護理人員觀察患者恢復情況，患者麻醉效應消失后會出現明顯的疼痛感，此時護理人員應當詢問麻醉師是否需要為患者泵注麻醉藥物，根據麻醉醫師的要求，護理人員適當為患者鎮痛，但術后鎮痛藥物量不宜過大，還需根據患者的需求對用藥量進行調節，同時也需要指導患者進行早期活動和攝入腸內營養，從而減少術后并發癥的發生[20]。

5 小結與展望

加速康復外科理念的指導下，麻醉醫師應充分評估患者的生理功能、病情狀態，結合患者的實際情況選擇最適宜的麻醉方式，以確保患者圍術期的安全康復。不同麻醉方式的選擇不僅影響手術效果，還與患者預后相關。在加速康復外科理念下實施不同麻醉方式，均能夠促進患者病情恢復，減輕應激損傷，效果顯著，后續臨床上可依據患者的病情及國內外研究進展，實施更準確、科學的麻醉方式，但目前尚缺乏神經阻滯的遠期臨床結局、應用可行性等研究，未來還需對此進行更深入的探討。

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