不同時機行腹腔鏡膽囊切除術對急性膽囊炎患者圍術期指標及肝功能的影響

【摘要】目的 探討不同時機行腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療急性膽囊炎，對患者圍術期指標及總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平的影響。方法 選取2020年10月至2022年10月期間北京精誠博愛醫院有限公司所收治的10例急性膽囊炎患者、保定高碑店保康醫院同期收治的50例急性膽囊炎患者，并依據隨機數字表法將其分為兩組，各30例。對照組患者于發病72 h后進行LC治療，研究組患者于發病72 h內進行LC治療。兩組患者術后均定期隨訪1個月。對比兩組患者圍術期指標，術前、術后7 d肝功能指標，術前、術后1個月生活質量評分，以及術后并發癥發生情況。結果 相比對照組，研究組患者圍術期指標（手術時間、術后肛門排氣時間、恢復進食時間、住院時間）更短，并發癥總發生率更低；與術前比，術后7 d兩組患者肝功能指標（TBiL、ALT、AST）水平均降低，研究組低于對照組；術后1個月兩組患者各項生活質量評分升高幅度更大，研究組高于對照組（均Plt;0.05）。結論 急性膽囊炎患者在發病72 h內進行LC較發病72 h后進行手術治療，可更有效改善其圍術期指標，減輕對肝功能損害，提升患者生活質量，且安全性較高。

【關鍵詞】急性膽囊炎 ; 腹腔鏡膽囊切除術 ; 手術時機 ; 肝功能 ; 生活質量

【中圖分類號】R575.6+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0004.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.002

急性膽囊炎是由膽囊管梗阻、細菌感染等因素所引起的一類常見急性消化道疾病，右上腹陣發性絞痛為該疾病的主要癥狀，持續發展可引起患者出現膽囊化膿、膽囊穿孔等情況，對其生命安全造成了嚴重威脅。目前，臨床上多采用外科手術的方式治療急性膽囊炎，腹腔鏡膽囊切除術（LC）為常用的手術方式，可通過腹腔鏡觀察并明確患者膽囊結構及其病變部位，有利于徹底切除病變組織，提高治療效果。但由于患者病情嚴重程度不一，對手術治療的耐受程度不同，且手術治療可對其膽管造成一定的損害，故臨床應通過對腹腔鏡膽囊切除手術時機的把控達到降低患者損傷程度的目的[1]。目前臨床多認為患者發病72 h后行LC可更為高效地切除病變組織，緩解機體損傷程度，但手術過程中易因炎癥反應出現水腫、粘連或局部充血等情況，手術難度隨之增加，可引起患者出現感染、膽瘺等并發癥[2]。發病72 h內行LC可避免因水腫、充血等炎癥反應所造成的組織粘連，降低手術風險，進一步提高治療效果[3]。基于此，本研究旨在對比分析不同時機LC治療急性膽囊炎患者，考察對其圍術期指標、肝功能、生活質量水平的影響，現將研究結果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2022年10月期間北京精誠博愛醫院有限公司所收治的10例急性膽囊炎患者、保定高碑店保康醫院同期收治的50例急性膽囊炎患者，并依據隨機數字表法將其分為兩組，各30例。對照組患者中女性14例，男性16例；膽囊壁厚度2～12 mm，平均（5.48±0.91） mm；年齡35～70歲，平均（58.27±3.29）歲。研究組患者中女性13例，男性17例；膽囊壁厚度2～11 mm，平均（5.50±0.94） mm；年齡36～70歲，平均（58.25±3.26）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《肝膽外科診治實踐》 [4]中的相關診斷標準者；右上腹疼痛，疼痛一般呈現為右上腹的持續性悶痛者； Murphy征陽性者等。排除標準：合并急性闌尾炎、惡性腫瘤等疾病者；對LC有禁忌證者；有上腹部手術史者等。患者及家屬均簽署包含手術方法、術后并發癥等內容知情同意書，此研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 入院后對兩組患者進行相關檢查、明確診斷同時評估病情嚴重程度，并進行抗炎、解痙、止痛等基礎治療，術前8 h開始禁止飲食，便秘患者可服用普通灌腸劑治療。對照組患者在發病72 h后進行LC，研究組患者在發病72 h內進行LC，手術方式相同，具體操作如下：協助患者取仰臥位，保證患者處于頭高腳低狀態，并實施氣管插管靜脈麻醉，在臍上緣作一1 cm切口，穿刺氣腹針建立二氧化碳（CO2）氣腹[氣壓維持于12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，并于劍突下作一1 cm切口，然后在右肋緣下鎖骨中線及腋前線作一0.5 cm切口，穿刺后放置相應的器械及Trocar穿刺器，通過腹腔鏡對患者腹腔環境進行探查，對膽囊張力較高者的膽囊進行穿刺減壓，分離膽囊周圍正常組織及粘連，仔細辨認膽囊動脈、膽囊管、膽總管三者的關系，使用Hemlock夾閉膽囊管、膽囊動脈，順逆結合剝離膽囊，經身體自然腔道取出，裝入無菌標本袋送病檢，對手術創面進行電凝止血，使用生理鹽水對腹腔內進行徹底沖洗，查探無誤后放置引流管，逐層縫合切口。兩組患者術后均予補液、生命體征監測，密切觀察切口感染、滲血、滲液等情況，每隔1 d換藥1次。兩組患者均于術后定期隨訪1個月。

1.3 觀察指標 ①對比兩組間患者手術時間、術后肛門排氣時間、恢復進食時間、住院時間。②于術前、術后7 d采集患者靜脈血4 mL，并分離血清，離心轉速為3 500 r/min，時間為10 min，采用全自動分析儀檢測血清總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平。③通過簡明健康狀況量表（SF-36） [5]對兩組患者術前、術后1個月的生活質量進行評定，量表含有生理機能、軀體疼痛、精力、情感職能、生理職能、健康狀況、社會功能、精神健康等8個項目，各項評分0～100分，分值與生活質量呈正相關。④對比兩組間患者皮下氣腫、感染、膽瘺等發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經K-S檢驗證實均符合正態分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與對照組比，研究組患者圍術期指標（手術時間、術后肛門排氣時間、恢復進食時間、住院時間）縮短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能指標比較 相比術前，術后7 d兩組患者血清TBiL、ALT、AST水平均降低，與對照組比，研究組降低幅度更大，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者生活質量水平比較 相比術前，術后1個月兩組患者各項生活質量評分均升高，組間比較，研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察期間對照組患者發生皮下氣腫、感染、膽瘺分別為3、3、2例，總發生率為26.67%（8/30）；研究組患者發生皮下氣腫1例，總發生率為3.33（1/30）；與對照組比，研究組總發生率更低，差異有統計學意義（χ2=4.706， Plt;0.05）。

3 討論

急性膽囊炎屬于臨床上常見的急腹癥，該疾病發作時多表現為惡心、嘔吐及上腹部劇烈絞痛等，若不及時進行相關治療，患者膽囊內壓可呈持續升高狀態，影響其生活質量及生命安全。LC是目前治療急性膽囊炎的首選治療方式，具有操作簡便、微創等優勢，而相關研究指出，急性膽囊炎不同發病期間，患者病灶局部的粘連情況也不同，故手術時機的選擇對急性膽囊炎治療尤為重要[6]。

對于急性膽囊炎患者一般情況較差，不能耐受手術的情況下，建議先行緊急膽囊引流，待患者情況好轉后再延期或擇期手術，且部分研究顯示，急性炎癥反應對于膽囊三角的組織解剖分離比較困難，早期LC可能導致更多中轉開腹和更多的手術并發癥，因此主張發病72 h后進行手術治療[7]。但也有報道顯示，急性膽囊炎患者發病72 h內膽囊壁充血、黏膜水腫、膽囊及周圍組織粘連情況均較輕，可避免發病72 h后手術可能導致的膽囊周圍組織廣泛性粘連情況，從而可獲得更加清晰的手術視野，更利于手術進行，進而能降低手術難度、縮短手術時間，提升患者生活質量水平；同時在患者發病72 h內行LC可在炎癥加重前控制疾病進展，并降低該疾病對患者膽囊周圍組織損傷，緩解機體由于代償功能下降所引起的營養物質吸收不足，促進患者身體各項機能的恢復，提高其生活質量[8]。本研究中，與對照組比，研究組患者手術時間、術后肛門排氣時間、恢復進食時間、住院時間縮短，各項生活質量評分升高幅度更大，提示在急性膽囊炎患者發病72 h內進行LC可有效改善其圍術期指標，提高患者生活質量。

當患者出現急性膽囊炎時，機體正常膽汁排泄通路可受到不同程度的阻滯，肝內膽管壓力隨之升高，造成毛細血管破裂，進而損傷患者肝功能，血清TBiL、ALT、AST水平異常升高，如不及時控制，持續處于肝功能損傷狀態則可出現肝功能衰竭、繼發性感染等嚴重疾病。相關研究中提出，由于膽囊三角解剖關系模糊，容易損傷膽囊動脈和膽囊管，滲血多又影響手術進行，故應先保守治療，控制炎癥后再延期手術，故認為發病72 h后進行手術視野更清晰，可有效切除病灶，促進患者肝功能改善[9]。但也有報道顯示，急性膽囊炎發病72 h內膽囊及周圍組織處表現為炎癥、充血、水腫等情況，導致該組織處較脆弱，但術中解剖層次仍較為清晰，膽囊周邊粘連情況也可輕易進行分離，即使產生膽囊壞疽及化膿情況時，也不會對手術效果產生較大影響。在患者發病72 h內進行LC可通過腹腔鏡觀察到較為清晰的解剖層次，膽囊剝離難度相對較低，避免因視野模糊對周圍組織造成的損傷，抑制患者體內炎癥因子的聚集，減輕對肝細胞的刺激，降低肝臟負荷，進一步促進患者肝功能的恢復 ；盡早實施LC能夠降低炎癥反應的持續進展，減少感染、膽瘺等并發癥的發生，緩解膽汁排泄不暢情況，從而改善肝功能[10]。本研究中，與對照組比，研究組患者肝功能指標水平降低幅度更大，并發癥總發生率更低，提示急性膽囊炎患者在發病72 h內進行LC，可減輕對肝功能損害，且安全性較高。

綜上，在急性膽囊炎患者發病72 h內進行LC可有效改善其圍術期指標，減輕對肝功能損害，提升患者生活質量，且安全性較高，值得臨床推廣及應用。

參考文獻

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