不同入路方式下腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石伴慢性膽囊炎患者血清學指標的影響及安全性分析

【摘要】目的 探討膽囊前三角與后三角解剖入路方式下腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石伴慢性膽囊炎患者免疫功能與炎癥因子水平的影響。方法 依據隨機數字表法將2020年8月至2022年7月南京市溧水區中醫院收治的80例膽囊結石伴慢性膽囊炎患者分為對照組（膽囊前三角解剖入路行腹腔鏡膽囊切除術）、觀察組（膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡膽囊切除術），各40例。兩組患者術后均觀察1個月。比較兩組患者圍術期指標，術前、術后1 d血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應蛋白（CRP）水平及免疫功能指標水平，術前、術后1個月生活質量評分，以及術后1個月并發癥發生情況。結果 與對照組比，觀察組患者的術中出血量更少，胃腸功能恢復時間、手術時間及住院時間更短；與術前比，術后1 d兩組患者炎癥因子水平及CD8+百分比均升高，CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均降低，但兩組相比，觀察組炎癥因子及CD8+百分比更低，CD4+百分比、CD4+/CD8+比值更高；與術前比，術后1個月兩組患者各項生活質量評分均升高，兩組相比，觀察組升高幅度更大；與對照組比，觀察組患者不良反應總發生率降低[5.00%（2/40）vs 22.50%（9/40）]（均Plt;0.05）。結論 相比于膽囊前三角解剖入路，行膽囊后三角解剖入路方式下腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎對患者的創傷更小，可減少術中出血量，縮短胃腸功能恢復與住院時間，同時能夠減輕機體炎癥反應，對機體免疫功能影響更小，提高患者生活質量，安全性較高。

【關鍵詞】慢性膽囊炎 ; 膽囊結石 ; 膽囊三角 ; 腹腔鏡膽囊切除術 ; 炎癥因子 ; 免疫功能

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0016.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.006

膽囊結石是臨床常見的膽管系統病變，部分患者可伴有腹部不適或疼痛等癥狀，隨著疾病的進展還可能會誘發慢性膽囊炎。肝總管、膽總管及膽囊管功能形成膽囊前三角形，選擇此部位解剖入路進行手術操作時，由于此區域經過膽囊動脈、副右肝管及肝右動脈，如操作不當易產生膽道損傷，增加手術難度[1]。而膽囊后三角頂部為膽囊頸、膽囊管的交界位置，此處解剖結構的結締組織較為疏松，少有膽囊動脈，因此實施膽囊后三角解剖入路的手術方式，有利于降低對膽管的損傷程度，減小手術操作的難度[2]。本研究旨在探討不同入路方式下腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石伴慢性膽囊炎患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數字表法將2020年8月至2022年7月南京市溧水區中醫院收治的80例膽囊結石伴慢性膽囊炎患者分為兩組，各40例。對照組中男、女患者分別為21、19例；病程1～4年，平均（2.91±0.31）年；年齡26～65歲，平均（45.34±5.63）歲。觀察組中男、女患者均為20例；病程1～5年，平均（2.89±0.16）年；年齡25～65歲，平均（45.27±5.71）歲。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2014年，上海）》 [3]中相關標準者；無腹部手術史或手術禁忌證者；肝、腎功能正常者等。排除標準：處于哺乳期者；合并免疫系統障礙者；對術中使用麻醉藥物有禁忌證者等。研究已通過院內醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術，取仰臥位，氣管插管全身麻醉，建立二氧化碳人工氣腹，維持氣腹壓力在12～15 mmHg，依據常規三孔法操作，從患者臍部進入，將手術器械置入腹腔中（三孔法）。對照組患者采用膽囊前三角入路解剖方式：觀察病變具體情況，分離肝門與膽囊三角，打開前三角區，解剖膽囊管及膽囊動脈，切除膽囊，沖洗術腔，縫合創口[4]。觀察組患者采用膽囊后三角入路的方式：探查腹腔，向左上方牽拉、翻轉膽囊壺腹，暴露膽囊后三角區，將膽囊底部交界位置向膽囊管、膽囊壺腹方向使用電凝鉤將漿膜層分離，切至膽總管上段0.5 cm處，鈍性分離膽囊后三角內疏松組織，充分暴露壺腹部、膽囊管輪廓，針對性處理膽囊后支動脈，后向右下方牽拉、翻轉壺腹部，充分暴露膽囊三角，自壺腹部行切口，分離膽囊三角內漿膜層，穿通前后三角，離斷膽囊管，敞開膽囊三角，略微分離以辨別膽囊血管，夾閉之，將膽囊切除并沖洗腔口縫合切口，術后均留置引流管1～2 d，常規使用抗生素，并觀察1個月。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標。觀察兩組患者手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間及住院時間。②炎癥因子水平。分別于術前、術后1 d采集空腹靜脈血5 mL，離心分離（3 000 r/min，15 min）取血清，使用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應蛋白（CRP）水平。③免疫功能指標。采血方法同②，使用流式細胞儀（長沙市微米生物科技有限公司，型號：Wmini5268）檢測外周血CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。④生活質量評分。使用簡明健康狀況量表（SF-36） [5]評估生活質量，選取軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活4項，各項總分均為100分，分值與生活質量呈正相關。⑤觀察兩組患者輕微出血、膽道損傷、膽瘺發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料均經K-S檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗；計數資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與對照組比，觀察組患者術中出血量更少，手術時間、胃腸功能恢復時間及住院時間更短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 與術前比，術后1 d兩組患者炎癥因子水平均升高，但兩組相比，觀察組升高幅度較小，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者免疫功能指標比較 與術前比，術后1 d兩組患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均降低，CD8+百分比升高，但與對照組比，觀察組上述免疫指標變化幅度均較小，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者生活質量評分比較 與術前比，兩組患者術后1個月各項生活質量評分升高，兩組相比，觀察組升高幅度更大，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 對照組患者發生輕微出血、膽道損傷、膽瘺分別為2、3、4例，觀察組患者分別為1、1、0例，觀察組和對照組并發癥總發生率比較[5.00%（2/40） vs 22.50%（9/40）]，觀察組更低，差異有統計學意義（χ2=5.165， Plt;0.05）。

3 討論

膽囊結石是一種常見的膽囊病癥，多并發慢性膽囊炎，隨著病情進展，膽囊壁增厚，喪失膽囊功能，甚至導致癌變，而早期治療可較好地改善患者預后。腹腔鏡膽囊切除術是膽囊結石伴慢性膽囊炎常用治療方式，膽囊三角為膽囊管、肝總管及膽總管，術中對該區域的分辨與成功分離是手術成功的關鍵，但前三角解剖入路可能對膽管或血管造成損傷，導致術后出血、膽道損傷等并發癥。

在腹腔鏡手術中，膽囊后三角解剖入路是相對膽囊三角而言的特殊解剖概念，位于尖端朝前之三角形間隙，膽囊后三角位置穩定，在此處進行操作分離膽總管及膽囊管，有助于加大手術過程中的操作空間，并且后三角區膽囊動脈較少，手術操作方便，不會對機體造成較大損傷，可以縮短手術時間；此外，腹腔鏡膽囊切除術中采用膽囊后三角解剖入路，能夠充分暴露膽囊壺腹、膽囊管、膽總管上段，相比于膽囊前三角解剖入路，膽囊后三角可避開三角內膽囊動脈，從而減少膽管損傷，利于患者恢復[6]。本研究中，與對照組比，觀察組患者的各項圍術期指標更優；治療后各項生活質量評分更高，提示膽囊后三角解剖入路方式下腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石伴慢性膽囊炎患者的創傷更小，減少術中出血量，縮短胃腸功能恢復與住院時間，提高術后生活質量。

手術本身會對機體產生損傷，引起機體炎癥反應和免疫抑制[7]。CD4+/CD8+比值降低，表示機體細胞免疫功能低下；TNF-α、IL-6、IL-8、CRP均為常見的血清細胞因子，可直接或間接參與機體發生的炎癥反應，機體出現的損傷越嚴重，炎癥反應越強烈，則其水平也越高[8]。本研究中，與對照組比，觀察組患者術后1 d的炎癥因子及CD8+百分比更低，CD4+百分比、CD4+/CD8+比值更高，且觀察組并發癥總發生率低于對照組，表明使用后三角入路的方式進行腹腔鏡膽囊切除術時，能夠減輕機體炎癥反應，對機體免疫功能造成的影響更小，且安全性較高。分析其原因，由于腹腔鏡手術操作空間有限，采用前三角解剖入路，對炎癥、水腫組織分離難度大，術中單純分離膽囊三角難以準確分辨“三管一壺腹”解剖關系，易導致術中出血或引發膽道損傷，導致感染，誘發炎癥反應[9]；而經膽囊后三角解剖入路位置固定且易分離，操作間隙相比膽囊三角明顯增大，使視野更加清晰，且手術創傷小，術中盡可能避免損傷膽囊動脈，從而減輕手術對相關免疫細胞因子的不良影響，因此術后炎癥反應較輕，并可避免嚴重免疫抑制情況的發生[10]。

綜上，相比于膽囊前三角解剖入路，膽囊后三角解剖入路方式下腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石伴慢性膽囊炎患者的創傷更小，可減少術中出血量，縮短胃腸功能恢復與住院時間，同時能夠減輕機體炎癥反應，對機體免疫功能造成的影響更小，提高生活質量，且安全性較高，值得借鑒。

參考文獻

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