研究顱腦腫瘤手術中急性等容血液稀釋對腦氧供和氧耗的影響

【摘要】目的 探討在顱腦腫瘤手術中采用急性等容血液稀釋對患者氧代謝指標、血流動力學指標的影響。方法 采取隨機數字表法將電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院2021年1月至2022年12月收治的80例進行顱腦腫瘤手術的患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者采用單純控制性降壓治療，觀察組患者采用急性等容血液稀釋聯合控制性降壓治療，兩組患者均隨訪至出院。對比兩組患者全麻插管后（T0）、急性等溶血液稀釋后（T1）、控制性降壓后（T2）、病灶切除后（T3）、術畢（T4）氧供（DO2）、氧耗（VO2）、氧攝取率（ERO2）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP），術中失血量、異體輸血量，術前和術后1 d血容量指標水平及并發癥發生情況。結果 T0～T4時觀察組患者DO2先降后升再降，ERO2先升后降再升，且T1～T4時觀察組患者DO2顯著低于對照組，ERO2顯著高于對照組；T0～T4時兩組患者HR、MAP、CVP均有明顯的波動，且觀察組患者T2～T4時HR顯著低于對照組，T1～T4時MAP、CVP均顯著高于對照組；觀察組患者失血量、異體輸血量均低于對照組；與術前比，術后1 d兩組患者血紅蛋白、血小板、血漿纖維蛋白原水平均降低，而術后1 d觀察組血紅蛋白高于對照組；觀察組患者并發癥總發生率低于對照組（均Plt;0.05）。結論 急性等容血液稀釋結合控制性降壓不僅能夠減少顱腦腫瘤手術中的失血量和異體輸血量，還不影響機體氧消耗，平穩血流動力學，促進患者血容量恢復，降低并發癥的發生。

【關鍵詞】顱腦手術; 急性等容血液稀釋; 控制性降壓; 氧代謝

【中圖分類號】R739.41 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0036.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.012

Study of the effect of acute normovolemic hemodilution on cerebral oxygen supply"and consumption during craniocerebral tumor surgery

SHU Yunfei， CHEN Wei， ZHANG Yonghong*

（Department of Anesthesiology， Mianyang Hospital Affiliated to School of Medicine， University of Electronic Science and Technology of China·Mianyang Central Hospital， Mianyang， Sichuan 621000， China）

【Abstract】Objective To explore the effect of acute normovolemic hemodilution on the indexes of oxygen metabolism and hemodynamics in patients undergoing craniocerebral tumor surgery. Methods A total of 80 cases patients undergoing craniocerebral tumor surgery who were admitted to Mianyang Hospital Affiliated to School of Medicine，University of Electronic Science and Technology of China·Mianyang Central Hospital from January 2021 to December 2022 were divided into the control group and the observation group according to the random number table method， with 40 cases in each group. Patients in the control group were treated with simple controlled hypotension， while patients in the observation group were treated with acute normovolemic hemodilution combined with controlled hypotension， patients in the both groups were followed up until discharge. The levels of oxygen delivery （DO2）， oxygen consumption （VO2）， oxygen extraction ratio （ERO2）， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP） after general anesthesia intubation （T0）， after acute normovolemic hemodilution （T1）， after controlled hypotension （T2）， after lesion resection （T3）， after surgery （T4） and the amount of blood loss and allogeneic blood transfusion and the levels of blood volum indexes before and one day after surgery and the occurrence of complications of patients were compared between the two groups. Results From T0 to T4 ， the DO2 of patients in the observation group decreased first， then increased and decreased again， and the ERO2 of patients in the observation group increased first， then decreased and increased again， and the DO2 of patients in the observation group was significantly lower than that in the control group， the ERO2 of patients in the observation group was significantly higher than that in the control group from T1 to T4 ; there were significant fluctuations in HR， MAP and CVP of patients between the two groups from T0 and T4， and the HR of patients in the observation group was significantly lower than those in the control group from T2 and T4 ， and the MAP and CVP of patients in the observation group were significantly higher than that in the control group from T1 to T4; the amount of blood loss and allogeneic blood transfusion of patients in the observation group were lower than those in the control group; compared with before surgery， the levels of hemoglobin， platelet and plasma fibrinogen of patients in the two groups decreased one day after surgery， and the hemoglobin of patients in the observation group was higher than that in the control group one day after surgery; the total complications incidence of patients in the observation group was lower than that in the control group （all Plt;0.05）. Conclusion Acute normovolemic hemodilution combined with controlled hypotension can not only reduce the amount of blood loss and allogeneic blood transfusion during craniocerebral tumor surgery， but also doesn’t affect the body's oxygen consumption， stabilize hemodynamics， promote the recovery of patients' blood volume， and reduce the occurrence of complications.

【Keywords】Craniocerebral tumor surgery; Acute normovolemic hemodilution; Controlled hypotension; Oxygen metabolism

現階段，手術是治療顱腦腫瘤主要方法，但術中出血量較多，會引發機體循環紊亂，而異體輸血會產生相關并發癥，因此采用自體血是較為提倡的方法[1]。控制性降壓可通過降低患者的平均動脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）降低術中失血量，減少出血量，但可能導致腦血流量急劇降低而發生腦缺血[2]。急性等容血液稀釋是一種全新的保護血液方法，指在術前自患者體內放出一定量的血液保存備用，同時輸入晶體或膠體液以保持血容量不變，使血液適度稀釋，丟失術中稀釋血，并在適當時機回輸預存的自體血[3-4]。本研究旨在探討急性等容血液稀釋聯合控制性降壓在顱腦腫瘤手術中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取隨機數字表法將電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院2021年1月至2022年12月收治的80例進行顱腦腫瘤手術的患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性22例，女性18例；年齡25～79歲，平均（52.76±5.81）歲。觀察組患者中男性23例，女性17例；年齡24～77歲，平均（52.81±5.78）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《外科學》 [5]中顱腦腫瘤的手術指征者；首次治療者術前血紅蛋白含量≥ 110 g/L、紅細胞壓積（Hct）gt;33%、血小板計數≥ 100×109/L等。排除標準：凝血功能障礙者；重要器官系統功能異常者；以往有顱腦手術史者等。院內醫學倫理委員會批準本研究，且患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者均實施顱腦腫瘤手術，采取氣管插管全身麻醉。對照組患者術中采取控制性降壓治療：切開腦膜前，以硝酸甘油注射液靜脈泵注，0.5～5.0 μg/（kg·min），據血壓調整用量，使MAP下降并維持在基礎值的70%左右，術畢止血后停用，術中血紅蛋白lt;80 g/L或Hct lt;25%輸入異體血。觀察組患者在對照組基礎上聯合急性等容血液稀釋：切皮前，經橈動脈采集患者自體血，20～30 mL/min。采血量為400～600 mL時，予以等量6%羥乙基淀粉（200/0.5）氯化鈉注射液補充采血量。手術開始操作后輸注10 mL/kg體質量的6%羥乙基淀粉和10 mL/kg體質量的乳酸鈉林格注射液進行急性等容血液稀釋，速度為30 mL/min。術中若Hct lt;25%，則輸入自體血至Hct gt;25%，若Hct仍lt;25%，則回輸異體血。均隨訪至出院。

1.3 觀察指標 ①在全麻插管后（T0）、急性等溶血液稀釋后（T1）、控制性降壓后（T2）、病灶切除后（T3）、術畢（T4）時采集患者頸內靜脈血及橈動脈血各3 mL，用血氣分析儀檢測Hct、動脈血氧含量（CaO2）、中心靜脈血氧含量（CcvO2），并用多功能監護儀檢測心臟指數，計算氧供（DO2）=心臟指數×CaO2，氧耗（VO2）=心臟指數×[CaO2－CcvO2]，氧攝取率（ERO2）=VO2/DO2。②用多功能監護儀觀察兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時心率（HR）、MAP、CVP。③統計兩組患者術中失血量、異體輸血量，采集患者術前及術后1 d靜脈血液4 mL，2 mL血樣用血細胞分析儀檢測血紅蛋白、血小板計數，另外2 mL血樣經抗凝后，以3 000 r/min離心10 min，取血漿，用全自動血凝儀檢測血漿纖維蛋白原水平。④比較兩組患者血管壁破裂、心肌損傷、腦水腫等發生情況。

1.4 統計學方法 用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料均符合正態分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點間比較行重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者氧代謝指標比較 T0～T4時觀察組患者DO2先降后升再降，ERO2先升后降再升，且T1～T4時觀察組患者DO2顯著低于對照組，ERO2顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），兩組組內及不同時間點組間VO2比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學指標比較 T0～T4時兩組患者HR、MAP、CVP均有明顯的波動，且觀察組T2～T4時HR顯著低于對照組，T1～T4時MAP、CVP均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者失血量、異體輸血量、血容量指標比較 觀察組患者失血量、異體輸血量均低于對照組；與術前比，術后1 d兩組患者血紅蛋白、血小板、血漿纖維蛋白原水平均降低，而術后1 d觀察組血紅蛋白高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 對照組患者發生2例血管壁破裂，1例心肌損傷，5例腦水腫，并發癥總發生率為20.00%（8/40），觀察組患者僅發生1例腦水腫，發生率為2.50%（1/40），組間比較，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.507， Plt;0.05）。

3 討論

控制性降壓指利用降壓藥物或麻醉技術人為地控制血壓，以減少手術出血，降低異體輸血需求量，但是單獨應用可因血流速度減慢和低灌注造成重要臟器血液供應不足，導致臟器損傷[6-7]。急性等容血液稀釋通過使患者術中丟失稀釋血，并在適當實際回輸自體血，從而達到減少圍術期血液成分丟失的目的，保證機體微循環功能和重要器官灌注，減少失血量和異體輸血[8-9]。

VO2、DO2及ERO2是反映組織灌注及氧含量的重要生理指標。正常情況下，機體VO2保持不變，DO2在一定范圍內變化，當DO2減少低于臨界水平時，VO2才會隨之下降[10-11]。本研究中，T1～T4時觀察組患者DO2均顯著低于對照組，ERO2顯著高于對照組，表明急性等容血液稀釋聯合控制性降壓不影響機體氧消耗，對機體氧代謝無明顯影響。分析其原因為，對患者進行血液稀釋時，機體內Hct下降，血液攜氧能力降低，因此DO2明顯降低，但Hct下降基本gt;25%，可保持機體VO2，而聯合控制性降壓使機體心排出量增加，從而代償血液稀釋導致的攜氧能力下降，同時血液稀釋使血液黏稠度降低，外周血管阻力降低，心排血量增加，血流速度加快，使流入微循環的血量增加，提高了組織對氧的攝取，通過代償使得ERO2增高，VO2在稀釋前后基本保持不變[12-13]，因此本研究中T0～T4時觀察組患者VO2無顯著性變化。而單純控制性降壓期間，血壓下降通常會通過神經內分泌反饋機制引起HR升高，加快的HR代償了心搏出量減少引起的心排出量降低，因此對患者DO2和VO2無明顯影響，T0～T4時對照組患者VO2、DO2及ERO2均無顯著性變化[14]。控制性降壓后由于有效循環血量相對不足，降壓可引起反射性心動過速，導致HR升高，MAP波動，而經過急性等容血液稀釋后，患者體內有效循環血量明顯增加，同時使用乳酸鈉林格注射液能夠維持血漿交替滲透壓，發揮循環穩定效應，從而能維持血流動力學穩定[15-16]。本研究中，T0～T4時觀察組患者HR、MAP、CVP整體波動幅度較對照組小，表明聯合急性等容血液稀釋能夠維持血流動力學穩定。

控制性降壓可能導致血液黏稠度升高，而血液稀釋會使機體血液有形成分降低，血紅蛋白和血小板數量明顯減少，纖維蛋白原濃度降低，紅細胞聚集性減弱，血液黏稠度下降[17-18]。但急性等容血液稀釋回輸患者自體的高質量血，與異體輸血相比，血液中的凝血因子及血小板功能在室溫下保存8 h以內仍然保持良好，Hb含量高，回輸后可以彌補失血過程中丟失的成分，使術后患者血容量得到不同程度的恢復，同時維持患者凝血功能穩定，減少圍術期失血可保證手術視野清晰，提高手術精確性，減少術后并發癥的發生[19-20]。本研究中，觀察組患者術中失血量、異體輸血量、并發癥總發生率均低于對照組，術后1 d觀察組患者血紅蛋白高于對照組，表明急性等容血液稀釋聯合控制性降壓能夠減少手術失血量和異體輸血量，促進患者血容量恢復，減少并發癥的發生。

綜上，急性等容血液稀釋結合控制性降壓不僅能夠減少顱腦腫瘤手術中的失血量和異體輸血量，還不影響機體氧消耗，平穩血流動力學，促進患者血容量恢復，降低并發癥的發生，值得臨床應用。

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