瑞馬唑侖與丙泊酚用于胃腸鏡檢查中的鎮靜效果隨機對照研究

【摘要】目的 探討瑞馬唑侖與丙泊酚對進行無痛胃腸鏡檢查患者的鎮靜效果，以及對患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）水平的影響。方法 選取2022年1月至4月于衢州市第二人民醫院進行無痛胃腸鏡檢查的患者80例，開展前瞻性研究，依據隨機數字表法將患者分為B組、R組，各40例。B組患者采用丙泊酚+舒芬太尼麻醉，R組患者采用瑞馬唑侖+舒芬太尼麻醉。比較兩組患者麻醉起效時間、蘇醒時間、操作時間、蘇醒后達離室標準時間，麻醉開始前（T0）、麻醉后操作前（T1）、胃腸鏡開始操作3 min（T2）、胃腸鏡檢查結束（T3）、完全蘇醒時（T4）的血流動力學指標及腦電雙頻指數（BIS）值，以及兩組患者鎮靜效果、各種不良事件的發生情況。結果 相比B組，R組患者麻醉起效時間均顯著延長，蘇醒時間顯著縮短，低血壓、低氧飽和度、呼吸暫停、注射痛等不良事件發生率顯著降低（均Plt;0.05）；與T0時比，T1～T4時兩組患者MAP呈先降后升再降趨勢，SpO2、BIS值均呈先降低后升高趨勢，HR波動頻繁；且T1時R組患者MAP、HR、SpO2水平及T1、T2時BIS值均顯著高于B組（均Plt;0.05）；兩組間術中體動、蘇醒后頭暈、惡心嘔吐等不良事件發生率及鎮靜成功率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 與丙泊酚比，瑞馬唑侖用于胃腸鏡檢查更加安全、有效，且對患者循環、呼吸影響均較小，不良事件發生率低，但其麻醉起效時間長，且鎮靜期間易出現體動。

【關鍵詞】胃腸鏡檢查 ; 瑞馬唑侖 ; 丙泊酚 ; 血流動力學

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.018

傳統的胃腸鏡檢查作為一種侵入性操作，會導致患者產生惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，使患者難以配合，從而導致檢查、診療時間顯著延長，甚至是診療操作失敗。隨著舒適化醫療的普及，越來越多的患者選擇在鎮靜下完成胃腸鏡檢查及治療，舒芬太尼是一種高選擇性μ阿片類受體激動劑，鎮痛強、起效快，但單一使用鎮靜效果不佳，多與中樞抑制類鎮靜藥物相結合使用，以便達到良好的鎮靜目的[1]。丙泊酚具有起效迅速、作用時間短等特點，已成為無痛胃腸鏡檢查中應用最廣泛的鎮靜藥物，但其對呼吸循環系統有抑制作用，注射痛發生率較高[2]。瑞馬唑侖是一種可通過作用于人體大腦中的γ氨基丁酸受體，經非特異性血漿酯酶水解代謝的超短效苯二氮?類藥物，具有作用時間短，對呼吸循環抑制輕、代謝產物無活性等優點，臨床可用于創傷性診斷或術中鎮靜、全麻誘導、維持術中鎮靜等[3]。本研究旨在探討瑞馬唑侖、丙泊酚聯合舒芬太尼應用于無痛胃腸鏡檢查中的用藥效果及不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至4月于衢州市第二人民醫院進行無痛胃腸鏡檢查的患者80例，進行前瞻性研究，根據鎮靜藥物的不同分為B組和R組，各40例。B組患者中女性21例，男性19例；美國麻醉醫師協會（ASA） [4]分級：Ⅰ、Ⅱ級分別為7、33例；年齡18～65歲，平均（48.4±8.3）歲。R組患者中女性 20例，男性20例；ASA分級：Ⅰ、Ⅱ級分別為6、34例；年齡18～65歲，平均（49.2±8.2）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可進行比較。納入標準：符合無痛胃腸鏡檢查適應證者；首次進行胃腸鏡檢查者；ASA分級為Ⅰ ～ Ⅱ級者等。排除標準：存在呼吸或循環障礙，血常規、電解質及血生化指標異常者；對本研究藥物過敏或有禁忌證者等。患者及家屬簽署知情同意書，此研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 所有患者均進行術前準備[術前禁食8 h、禁飲2 h，入室后常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS）值等，建立靜脈通道，常規鼻導管吸氧（3 L/min）]。患者取左側臥位，進行麻醉誘導，均靜脈注射0.1 μg/kg體質量的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg），2 min后R組患者進行靜脈注射0.2 mg/kg體質量的注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20190034，規格：36 mg/瓶）；B組患者進行靜脈注射2.0 mg/kg體質量的丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030115，規格：20 mL∶0.2 g）。待患者改良警覺/鎮靜評分（MOAA/S）=0時，插入胃鏡，術中據檢查時間長短及患者反應酌情以2.5 mg/次追加瑞馬唑侖或以30 mg/次追加丙泊酚。如出現低氧血癥（SpO2 lt; 90%），予托下頜或面罩加壓通氣，必要時氣管插管進行機械通氣；若心動過緩[心率（HR） lt; 50次/min]或低血壓[收縮壓（SBP） lt; 85 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）]，分別給予硫酸阿托品注射液0.5 mg或鹽酸麻黃堿注射液6 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組患者麻醉起效時間（MOAA/S=0）、操作時間、蘇醒時間（MOAA/S=5）、蘇醒后達到離室標準時間（若麻醉蘇醒評分≥ 4分時可離開麻醉蘇醒室）。②對兩組患者不同時間點[麻醉開始前（T0）、麻醉后操作前（T1）、胃腸鏡開始操作3 min（T2）、胃腸鏡檢查結束（T3）、完全蘇醒時（T4）]平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2、BIS值進行記錄并對比。③記錄兩組患者鎮靜效果（鎮靜成功：首劑用藥后3 min內患者MOAA/S ≤ 1，操作順利完成且未使用其他類型鎮靜藥物），以及鎮靜過程中的不良事件[需處理低血壓（SBP lt; 80 mmHg）、需處理低氧飽和度（SpO2lt;90%）、呼吸暫停（呼吸間歇性停止達20 s）、術中體動、注射痛、蘇醒后頭暈、惡心嘔吐]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料經K-S檢驗均符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 相比B組，R組患者麻醉起效時間顯著延長，蘇醒時間顯著縮短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組間操作時間、蘇醒后達離室標準時間比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學指標及BIS值比較 與T0時比，T1～T4時兩組患者MAP呈先降后升再降趨勢，SpO2、BIS值均呈先降低后升高趨勢，HR波動頻繁；且T1時R組患者MAP、HR、SpO2水平及T1、T2時BIS值均高于B組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者T0、T2～T4時MAP、HR、SpO2水平及T0、T3、T4時BIS值比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者鎮靜成功情況及不良事件發生情況比較 R組患者中低血壓、低氧飽和度、呼吸暫停、注射痛等不良事件發生率均低于B組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組間術中體動、蘇醒后頭暈、惡心嘔吐等不良事件發生率及鎮靜成功率比較，差異均無統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

由于做胃鏡時多數人群會感覺惡心、咽部異物感，甚至由此產生恐懼、疼痛等不良情緒，從而產生一些影響正常檢查的動作，導致咽喉損傷、胃黏膜損傷及食管損傷等不良事件發生。因此，選用合適的鎮靜、鎮痛藥物不僅能夠減輕患者接受檢查時的不適感，還可降低咽喉損傷、胃黏膜損傷等現象的發生風險。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，配伍鎮靜藥可彌補其鎮痛不全的缺點。因為丙泊酚有高度的親脂性，因此能夠迅速透過血腦屏障，在短時間內能達到較深的鎮靜效果，其代謝產物由腎臟排出，但使用中存在低血壓、低血氧等不良反應，特別是對于肥胖患者尤其突出[5]。瑞馬唑侖屬于苯二氮?類藥物，通過增加機體細胞內膜通透性，促使氯離子內流，從而降低神經細胞的興奮性抑制中樞反應，同時具有代謝迅速，對患者的循環、呼吸影響小的特點[6]。本研究中，相比于B組，R組患者麻醉起效時間顯著延長，蘇醒時間顯著縮短，提示丙泊酚、瑞馬唑侖在胃腸鏡檢查中均能達到良好的鎮靜效果，而瑞馬唑侖蘇醒時間更短，但起效時間較慢，考慮可能與瑞馬唑侖藥物的藥代動力學和生物轉化，以及丙泊酚脂溶性好，分布更快有關。

瑞馬唑侖是通過一級藥代動力學作用下被消除，不同于大多數苯二氮?類藥物在肝臟代謝，瑞馬唑侖不經肝臟代謝，而是由血液中的組織酯酶代謝為非活性代謝物羧酸CN7054，即使在長時間輸液中也能被迅速清除，但因抑制神經系統的強度弱于丙泊酚，術中容易產生體動情況，因此應密切關注患者臨床麻醉期的情況，必要時可追加麻醉劑量，以防術中體動影響手術進行[7-8]。本研究中，相比B組，R組患者中不良事件（低血壓、低氧飽和度、呼吸暫停、注射痛等）發生率均顯著降低；兩組間術中體動、蘇醒后頭暈、惡心嘔吐等不良事件發生率比較，觀察組稍高，但差異均無統計學意義，提示相比于丙泊酚，瑞馬唑侖在胃腸鏡檢查中的安全性方面更佳。

胃腸鏡通過咽部、十二指腸上角等狹窄、拐彎部位，可能與黏膜摩擦產生疼痛，從而導致檢查期間受檢者機體血流動力學指標波動較大。本研究中，與T0時比，T1～T4時R組患者MAP、SpO2、BIS及HR波動幅度明顯小于B組，提示相比于丙泊酚，瑞馬唑侖靜脈麻醉用于胃腸鏡檢查中更利于血流動力學的穩定。分析其原因可能為，丙泊酚能在短時間內穿過血腦屏障，發揮藥效，其主要與突觸后膜的γ-氨基丁酸受體結合，抑制中樞神經系統，從而影響患者血流動力學指標[9]；而瑞馬唑侖是一種能夠靶向結合杏仁核與網狀系統中的γ-氨基丁酸A受體，改變氯離子通道的構象，產生中樞神經系統的抑制作用的新型短效苯二氮?類麻醉藥物，所以其能在快速麻醉的同時，穩定血流動力學，蘇醒速度快，對呼吸的抑制作用較小[10-11]。

綜上，與丙泊酚比，瑞馬唑侖用于胃腸鏡檢查的鎮靜更加安全、有效，對患者循環、呼吸影響小，但麻醉起效時間長，且鎮靜期間易出現體動情況，臨床可據實際情況合理選擇麻醉方案。

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