單側雙通道內鏡技術與后路椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的療效及安全性分析

【摘要】目的 分析單側雙通道內鏡技術（UBE）與后路椎間孔鏡技術（PELD）治療腰椎間盤突出癥（LDH）的臨床療效、安全性及對患者腰背肌生物力學性能的影響。方法 回顧性分析2020年1月至2021年12月婁底市中心醫院收治的60例LDH患者的臨床資料，按治療方法分為PELD組（32例，行PELD治療）和UBE組（28例，行單側UBE治療）。術后均隨訪3個月。比較兩組患者臨床指標，術前、術后1個月腰背肌生物力學性能指標，術前及術后1周、1個月、3個月視覺模擬疼痛量表（VAS）、腰痛評分量表（JOA）評分，以及術后并發癥總發生率。結果 UBE組患者手術時間短于PELD組；手術切口長度長于PELD組；與術前比，術后1個月兩組患者腰背屈伸比值降低，前降力距、平均功率升高；術后1周～術后3個月兩組患者VAS評分均逐漸降低，JOA評分逐漸升高（均Plt;0.05），但術后各時間點上述指標組間比較，以及兩組患者術后住院時間、術后并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 UBE與PELD治療LDH效果相當，均具有創傷小、可緩解術后疼痛、促進術后腰椎功能恢復等優勢，且安全性良好，而UBE手術時間相對較短，但切口相對較長。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥 ; 單側雙通道內鏡技術 ; 后路椎間孔鏡技術 ; 腰背肌生物力學性能

【中圖分類號】R681.5+7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0061.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.020

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）為脊柱外科多發疾病，絕大部分患者通過保守治療能得到明顯緩解，以往保守治療失敗后，往往通過開放手術治療，但開放手術有創傷大、恢復時間長等缺點。近年來，隨著微創技術的更新，內鏡技術因其創傷小、不破壞脊柱穩定性、恢復快等優勢逐漸被廣泛應用。后路入路椎間孔鏡技術（PELD）通過側方入路到達目標區域，避免傳統后路手術對椎管和神經的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩定性無影響，但由于患者在局麻下意識清醒，刺激神經時可能導致明顯疼痛[1]。雙通道內鏡技術（UBE）是一種新型微創手術，具有開放式和傳統式微創術綜合優勢，需建立兩個通道，除對通道所需的關節鏡觀察外，經板間入路能夠觀察雙側神經根、中央椎管等，高清視野下實施操作，能夠避免損傷韌帶、關節等，最大程度保留椎旁肌肉，降低神經根損傷[2]。兩種術式各有利弊，但目前關于兩種手術治療LDH的效果對比分析較少，因此開展本研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年12月婁底市中心醫院收治的60例LDH患者的臨床資料，按治療方法分為PELD組（32例）和UBE組（28例）。PELD組中男、女患者分別為20、12例；年齡30～69歲，平均（50.12±5.06）歲；BMI 19.1～30.2 kg/m2，平均（23.86±1.18） kg/m2；病程3～18個月，平均（10.65±2.24）個月。UBE組中男、女患者分別為20、8例；年齡25～60歲，平均（49.89±5.37）歲； BMI 18.5～31.6 kg/m2，平均（23.99±1.13） kg/m2；病程3～20個月，平均（11.01±2.50）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《實用神經病學》 [3]中關于LDH的診斷標準，并結合CT、MRI及臨床表現確診者；臨床表現均有下肢放射痛者；具有3個月以上系統保守治療效果不佳者等。排除標準：存在手術禁忌證者；腰椎間盤有感染性病變者；伴有腰椎骨折、腰椎滑脫者等。研究通過院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 PELD組：患者取俯臥位，腹部懸空，使用C臂機拍攝腰椎正側位片，確定病變位置并定位椎間隙，在棘突正中線旁開12.0～14.0 cm作為穿刺部位，在局麻且C臂機透視指導下進行穿刺，當穿刺針的針尖到達椎弓根內緣時置入導絲，拔出穿刺針。同時在穿刺部位作0.5～1.0 cm的切口，沿著導絲緩慢置入可擴張套管，逐步將小關節突的腹側、上部去除，擴張椎間孔，置入套管和椎間孔鏡。隨后在內鏡下用髓核鉗切除椎間盤纖維環、髓核，使神經根充分暴露，觀察有無椎間盤組織游離，充分神經減壓并止血后結束手術。最后沖洗手術區域，皮下注射1 mL地塞米松后將套管拔除，縫合并壓迫切口。UBE組：患者取俯臥位，使用C臂機定位患側病變椎弓根內上緣，并作體表標記。在棘突與上位椎板下緣的交點標記一條線，與椎弓根內緣標記一條線，于兩線交點上方作1.5 cm切口作為內鏡通道，兩線交點下方作1.0 cm切口作為操作通道。逐一切開皮膚、皮下組織、深筋膜作切口，C臂機透視確認位置后，逐步置入導桿、導管形成工作通道及內鏡通道，使兩通道交匯在棘突根部與上位椎板交接處。在內鏡監視下使用動力磨鉆、椎板咬骨鉗、髓核鉗等咬除部分上下椎板、黃韌帶。用神經根拉鉤將患處神經根牽開，將突出的椎間盤充分顯露，切除突出椎間盤，充分神經減壓并止血，沖洗手術區域，縫合切口。兩組患者術后第1天硬膜外注射地塞米松5 mg抗炎消腫、甘露醇脫水，無硬膜破裂者術后6 h即可下地活動（但要佩戴腰圍，勿彎腰負重、少坐）；如有硬膜破裂，囑患者臥床5～7 d，建議術后戴腰圍1個月，術后3個月內避免劇烈活動。術后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組患者手術時間、手術切口長度及術后住院時間。②記錄兩組患者術前、術后1個月腰背肌群生物力學性能相關指標，采用等速肌力測試系統檢測腰背伸狀態下腰背屈伸比值、前降力距、平均功率，患者角速度維持60°/s，進行等速腰屈伸向心收縮運動。③采用視覺模擬疼痛量表（VAS） [4]、腰痛評分量表（JOA） [5]評估兩組患者術前及術后1周、1個月、3個月的疼痛程度與腰椎功能，VAS評分0～10分，分值越高疼痛越嚴重；JOA評分總分29分，分值越高，腰椎功能越好。④記錄兩組患者術后硬膜撕裂、腦脊液漏、假性硬膜囊腫等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料經K-S檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點間比較采用重復測量方差分析；計數資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 UBE組患者手術時間顯著短于PELD組，手術切口長度顯著長于PELD組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者術后住院時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者腰背肌群生物力學性能指標比較 與術前比，術后1個月兩組患者腰背屈伸比值顯著降低，前降力距、平均功率顯著升高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；但術后1個月組間各指標比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者JOA、VAS評分比較 與術前比，術后1周～術后3個月兩組患者VAS評分均逐漸降低，JOA評分逐漸升高，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；但術后組間比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生率比較 PELD組與UEB組患者術后均有1例硬膜撕裂，并發癥總發生率（3.13% vs 3.57%）比較，差異無統計學意義（χ2=0.390， Pgt;0.05）。

3 討論

LDH主要是由于腰椎間盤上的纖維環、髓核出現退行性病變，在外力作用下髓核能夠通過纖維化突出到椎管內，使得神經根、硬脊膜受到壓迫出現一系列腰腿痛癥狀。隨著內鏡手術治療技術不斷發展，PELD、UBE逐漸廣泛應用于臨床中，但兩種術式各有優缺，且兩者對比研究報道尚不多見，尚未明確何種術式治療效果最佳。UBE技術是雙通道的，一個為長約1.5 cm的手術操作通道，另一個為長1.0 cm的觀察通道，而PELD技術是單通道且其手術切口長度小于1.0 cm，故PELD技術切口更短。此外，PELD技術是在同軸內鏡下進行手術，操作視野較窄，術中器械活動極易受到限制，手術難度相對較大；而UBE技術為雙通道，術中視野較寬，器械活動范圍較大，易于術者操作，故PELD手術時間相對較長[6]。因此本研究結果顯示，UBE組患者手術時間顯著短于PELD組；手術切口長度顯著長于PELD組。

腰椎穩定性主要依賴于腰部屈伸肌群的性能，而腰背肌背伸狀態下前降力距、平均功率能夠客觀反映腰背部屈伸肌群的最大輸出力量與肌肉做功情況；腰背屈伸比值能夠反映腰椎肌力平衡狀況，其比值越大，LDH病情越嚴重[7]。本研究中，與術前比，術后1個月兩組患者腰背屈伸比值降低，前降力距、平均功率升高，提示UBE與PELD技術治療LDH均能夠有效改善患者腰背肌群生物性能。究其原因，UBE術中使用大咬骨鉗、髓核鉗、骨刀，能夠高效地在椎板間隙較小的L3/4、L4/5上開一個大小合適的窗，進入椎管內減壓，使用神經根拉鉤牽拉開神經根及硬膜，使用大的髓核鉗高效摘除突出髓核減壓[8]；PELD技術

不僅從側后方通過椎間孔至脊髓腹側、神經根實施椎管減壓，還可以通過椎板間隙入路，經黃韌帶直接對椎管減壓[9]。兩種技術機理雖不同，但均可有效實現椎管內減壓，糾正LDH的病變，使得腰背部肌群生物性能得以恢復，因此術后1個月組間腰背肌群生物性能指標比較，差異無統計學意義。此外，UBE與PELD技術的手術切口相對于傳統手術均較小，能夠有效減輕患者疼痛，準確摘除突出椎間盤，促使臨床癥狀改善，達到加速腰椎功能恢復的目的。本研究中，兩組患者術后腰腿痛VAS評分及JOA評分較術前均改善，但術后組間比較，差異均無統計學意義，提示UBE與PELD技術治療LDH在緩解術后疼痛和促進患者術后腰椎功能恢復方面均有優勢。

此外，兩組患者并發癥總發生率均較低，提示UBE與PELD治療LDH均具有良好的安全性。究其原因，PELD是經后側入路利用椎間孔鏡技術進行手術操作，手術視野相對較為清晰，可幫助術者準確操作，出血量相對較少，避免感染，故術后并發癥較少；而UBE技術為雙通道操作，可使手術操作呈“三角”操作，術野更為寬闊，操作更為直觀，從而達到安全有效減壓的目的，故兩種術式的安全性均良好[10]。但需注意內鏡手術雖創傷性較小，但其發展時間不長，有著較長的學習曲線，術者經驗至關重要，因此在實際臨床中應進一步完善手術細節，提前作好圍手術期并發癥預防工作，減少并發癥發生。

綜上，UBE與PELD治療LDH效果相當，均具有創傷小、有效緩解術后疼痛、促進術后腰椎功能恢復等優勢，且安全性良好，而UBE手術時間相對較短，但切口相對較長，故臨床應根據患者及其家屬意愿選擇適合自己的手術方式。鑒于本研究選取樣本量較小，且為回顧性研究，研究結果可能存在偏差，因此建議進一步開展深入研究。

參考文獻

李純志， 劉偉， 趙宏， 等. 椎間孔鏡微創髓核摘除術用于腰椎間盤突出癥再手術的解剖學優勢[J]. 中華解剖與臨床雜志， 2016， 21（2）： 137-141.

王震， 李玉前， 朱敏， 等. UBE與PEID治療腰椎間盤突出癥的臨床療效[J]. 江蘇醫藥， 2022， 48（8）： 817-820.

呂傳真， 周良輔. 實用神經病學[M]. 上海： 上?？茖W技術出版社， 2014： 241-243.

嚴廣斌. 視覺模擬評分法[J/CD]. 中華關節外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 273.

蔡業珍， 邢曉偉， 殷鋒， 等. CT影像學和JOA評分在腰椎間盤突出癥病情程度診斷評估中的應用價值[J]. 中國實驗診斷學， 2021， 25（7）： 1042-1045.

谷艷超， 李瑩， 謝維， 等. 兩種內鏡腰椎間盤切除術近期結果比較[J]. 中國矯形外科雜志， 2021， 29（23）： 2190-2193.

陶學順， 余潤澤， 章玉冰， 等. 改良經皮椎間孔脊柱內鏡技術對老年腰椎間盤突出癥患者的療效[J]. 中國老年學雜志， 2019， 39（12）： 2921-2924.

陳剛， 明雨楊， 夏紅， 等. UBE與PEID治療腰椎間盤突出癥的短期療效對比[J]. 中國現代手術學雜志， 2022， 26（6）： 444-450.

王海峰， 宋揚， 王乃國. 單側雙通道脊柱內鏡與經皮內鏡及椎板間開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥臨床對比研究[J]. 中國修復重建外科雜志， 2022， 36（10）： 1200-1206.

張偉， 黨晨珀， 姚彥斌， 等. 單側雙通道脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效[J]. 西北國防醫學雜志， 2021， 42（5）： 341-346.