同期顱骨修補術(shù)和腦室?-?腹腔分流術(shù)治療腦外傷的臨床有效性評價

【摘要】目的 研究腦外傷患者行早期顱骨修補術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)治療對患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能的影響及安全性。方法 回顧性分析北京大望路急診搶救醫(yī)院2021年9月至2022年9月收治的68例腦外傷患者的臨床資料，按治療方法不同分為A組（行腦室 - 腹腔分流術(shù)，術(shù)后3個月時行顱骨修補術(shù)）和B組（行腦室 - 腹腔分流術(shù)，同期行顱骨修補術(shù)），每組34例，術(shù)后均隨訪3個月。比較兩組患者治療效果，術(shù)前與術(shù)后3個月臨床指標(biāo)，術(shù)前與術(shù)后1 d應(yīng)激指標(biāo)[血清鐵、去甲腎上腺素（NE）及腎上腺素（E）]，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后3個月B組患者治療總優(yōu)良率高于A組；與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者Barthel指數(shù)（BI）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）、簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分均升高，且B組高于A組；兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均降低，且B組低于A組；與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清鐵水平均降低，而B組高于A組；血清NE、E水平均升高，而B組低于A組；B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較A組降低（均Plt;0.05）。結(jié)論 腦外傷患者同期開展早期顱骨修補術(shù)+腦室 - 腹腔分流術(shù)治療較分期手術(shù)治療效果更為突出，有利于減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后神經(jīng)功能、認(rèn)知功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性更高。

【關(guān)鍵詞】顱骨修補術(shù) ; 腦室 - 腹腔分流術(shù) ; 腦外傷 ; 認(rèn)知功能 ; 神經(jīng)功能 ; 應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號】R651.1+5 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0070.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.023

腦外傷是外界暴力作用于頭腦部引起顱腦損傷，車禍、高空墜落及硬物砸傷為常見誘因，該病具有起病急、進展快及預(yù)后差等特征，若疾病持續(xù)進展，則導(dǎo)致患者血管、腦血管部位等發(fā)生變形，甚至危及生命。早期顱骨修補術(shù)和腦室 - 腹腔分流術(shù)是治療腦外傷的重要方法，具有減緩水腫、降低顱內(nèi)壓、減少腦組織損害等作用，但臨床在同期治療、分期治療方面仍有爭議。以往認(rèn)為，行腦室 - 腹腔分流術(shù)后，顱骨缺損可暫時不進行處理，一般在術(shù)后3～6個月間，待患者腦膜腦膨出完全消失后再行顱骨修補術(shù)；但腦外傷的黃金恢復(fù)期為傷后3個月內(nèi)，若不及早進行顱骨修補術(shù)可能延誤其最佳治療時間，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦組織塌陷，并給患者神經(jīng)功能造成不可逆性損害，影響預(yù)后[1]。因此，近年來，早期同時進行顱骨修補術(shù)和腦室 - 腹腔分流術(shù)逐漸被重視，盡早實施顱骨修補術(shù)可盡早修復(fù)顱腔形態(tài)，改善局部腦組織的血流動力學(xué)，有利于恢復(fù)腦生理功能，促進神經(jīng)功能進一步恢復(fù)，彌補分期手術(shù)缺陷；但有研究認(rèn)為，分流術(shù)后腦組織與皮瓣之間還未形成堅韌的假膜，術(shù)后立即行顱骨修補術(shù)可能會損傷腦組織[2]。基于此，本研究回顧性分析 68 例腦外傷患者的臨床資料，旨在分析早期顱骨修補術(shù)和腦室 - 腹腔分流術(shù)用于腦外傷患者中的治療效果，以及對患者認(rèn)知功能、神經(jīng)功能、應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北京大望路急診搶救醫(yī)院2021年9月至2022年9月收治的68例腦外傷患者的臨床資料，按照治療方法不同分為A組和B組，各34例。A組患者中男性21例，女性13例；年齡25～70歲，平均（45.36±2.62）歲；發(fā)病至入院時間3～10 h，平均（5.28±0.34） h；BMI 18～25 kg/m2，平均（23.21±0.42） kg/m2；患病部位：額部、顳部、額顳部、頂部分別為10、10、7、7例。B組患者中男性20例，女性14例；年齡24～69歲，平均（45.23±2.57）歲；發(fā)病至入院時間2～9 h，平均（5.18±0.29） h；BMI 19～26 kg/m2，平均（23.29±0.47） kg/m2；患病部位：額部、顳部、額顳部、頂部分別為9、8、7、10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)外科學(xué)（第3版）》 [3]中腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診者；缺損顱腦直徑gt;3 cm者；表現(xiàn)為尿失禁、步態(tài)不穩(wěn)及偏癱者等；腦室系統(tǒng)及腦池系統(tǒng)有擴大跡象者；具備手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦室 - 腹腔分流手術(shù)史者；伴腦卒中、血管性癡呆；凝血異常或免疫缺陷者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 A組患者開展分期手術(shù)：先給予患者早期腦室 - 腹腔分流術(shù)，首選對患者進行全身麻醉，取仰臥位，行側(cè)腦室額角穿刺，取冠狀縫前2 cm、中線旁開2.5 cm為鉆孔點，電凝腦膜后分離皮瓣及肌瓣以顯露骨窗，“十”字形剪開2 mm，置入腦室端分流管，深度5～6 cm。作劍突下橫切口，長約3 cm，逐層切開皮膚、皮下各層，用止血鉗提起腹膜，切一橫行切口，將分流管的腹腔端放入腹腔中。在分流端余留20 cm左右連接分流泵，引流腦脊液，腦脊液排出順暢，實行縫合切口操作。術(shù)后3個月給予患者顱骨修補術(shù)，沿著原手術(shù)切口切開皮下層，自帽狀鍵膜、肌層下分離并翻轉(zhuǎn)皮瓣，暴露顱骨損傷處，選擇合適的鈦合金網(wǎng)修補顱骨，塑性處理后在適宜的骨窗位置置入人工顱骨，利用自攻鈦釘展開固定操作，留置頭皮下引流管并加壓包扎，術(shù)后2 d拔除引流管并繼續(xù)加壓包扎。 B組患者開展同期手術(shù)：早期腦室 - 腹腔分流術(shù)同A組，手術(shù)完成后對患者顱內(nèi)壓水平觀察，待顱內(nèi)壓下降、骨窗皮瓣塌陷至與骨窗邊緣相平，則開展顱骨修補術(shù)治療，顱骨修補術(shù)同A組。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后3個月評價患者治療效果，優(yōu)：腦水腫消退，腦室旁低密度區(qū)消失，格拉斯哥昏迷評分（GCS） [4] 13～15分，生活可以自理；良：腦水腫緩解，腦室旁低密度區(qū)縮小，GCS 9～12分，患者生活能部分自理，但有時需要他人的幫助；差：腦水腫和腦室旁低密度區(qū)未改善，或病情加重，GCS lt; 9分，生活完全無法自理，需要他人的幫助[3]。總有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②參考Barthel指數(shù)（BI） [5]評估日常生活能力，總分100分，分值越高患者日常生活能力越好；神經(jīng)功能缺損程度參考美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） [6]評估，總分42分，分值越低神經(jīng)功能缺損程度越輕；昏迷程度參考GCS評估，總分15分，分值越高，昏迷程度越輕；預(yù)后情況參考格拉斯哥預(yù)后評分（GOS） [7]進行評估，滿分5分，分值越高預(yù)后越好；參考簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE） [8]評估認(rèn)知功能，總分30分，分值越高認(rèn)知功能越好。③應(yīng)激指標(biāo)比較，采集兩組患者空腹靜脈血2 mL，離心（3 000 r/min，10 min）取血清，采用原子吸收光譜法檢測血清鐵含量，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清去甲腎上腺素（NE）及腎上腺素（E）水平。④統(tǒng)計感染、分流管堵塞及硬膜下水腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗；本研究計量資料經(jīng)S-W法檢驗均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 術(shù)后3個月B組患者治療總優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者BI、GCS、GOS、MMSE評分均升高，且B組高于A組，NIHSS評分均降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清鐵水平均降低，而B組高于A組；血清NE、E水平均升高，而B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組患者發(fā)生感染、分流管堵塞、硬膜下水腫分別3、2、3例，B組分別為1、1、0例，B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%（2/34），較A組的23.53%（8/34）降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.221，Plt;0.05）。

3 討論

腦外傷患者往往伴有顱骨缺損、腦水腫，及時給予生命支持、止血和控制顱內(nèi)壓、減輕腦損傷程度、恢復(fù)顱內(nèi)空間平衡是預(yù)后的關(guān)鍵。顱腦修補術(shù)及腦室 - 腹腔分流術(shù)是治療腦積水和顱骨缺損的常用方法，既往先行腦室 - 腹腔分流術(shù)，待部分引流腦脊液至皮瓣塌陷后，再二期實施顱骨修補術(shù)。但先行腦室 - 腹腔分流術(shù)，患者往往因腦組織缺少完整的顱骨保護屏障而導(dǎo)致局部性腦組織移位的概率增加，容易出現(xiàn)腦組織塌陷，引起機體神經(jīng)功能障礙，且有時骨窗皮瓣凹陷明顯，二期進行顱骨修補術(shù)時分離皮瓣較為困難。同期開展顱骨修補術(shù)可使顱腔形態(tài)盡快恢復(fù)，從而避免外界大氣壓對腦脊液循環(huán)的影響，對顱內(nèi)空間的平衡性起到協(xié)調(diào)作用，減少術(shù)后腦脊液引流過度的發(fā)生，并能避免分期手術(shù)中長期手術(shù)間隔期間腦組織塌陷的發(fā)生。但也有研究認(rèn)為，缺損部位硬腦膜或新生纖維結(jié)締組織膜尚不完整或不夠致密，手術(shù)操作過程中容易破損，導(dǎo)致術(shù)后皮瓣下積液及感染，因此不宜早期修補[9]。本研究針對性對比顱骨修補術(shù)+腦室 - 腹腔分流術(shù)同期與分期進行治療腦外傷患者的臨床療效，結(jié)果顯示，B組患者治療總優(yōu)良率高于A組，術(shù)后3個月B組患者BI、GCS、GOS、MMSE評分均高于A組，NIHSS評分低于A組，表明腦外傷患者同期開展早期顱骨修補術(shù)+腦室 - 腹腔分流術(shù)治療能夠提高治療效果，更有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

腦外傷后會引發(fā)患者體內(nèi)各種微量元素及電解質(zhì)出現(xiàn)變化，其中鐵元素變化最明顯，腦外傷后易造成大量失血，引發(fā)腦組織中大量血紅蛋白生成，因而會消耗大量的鐵元素，造成體內(nèi)血清鐵水平下降；同時鐵不僅是重要的營養(yǎng)物質(zhì)，還與免疫功能有關(guān)，鐵缺乏可造成免疫功能損害，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞大量減少，中性粒細(xì)胞殺菌能力下降，而且手術(shù)操作造成的創(chuàng)傷可導(dǎo)致血清鐵進一步下降。此外，手術(shù)和麻醉是高強度應(yīng)激源，與腎上腺皮質(zhì)功能密切相關(guān)，手術(shù)應(yīng)激可激活下丘腦 - 垂體 - 腎上軸，從而促進NE和E分泌。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d B組患者血清鐵高于A組，NE、E水平低于A組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，表明同期開展手術(shù)可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥。分析其原因為，同期治療可有效縮短治療周期、減少病變部位暴露時間，減少麻醉次數(shù)從而避免對患者造成創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；且同期進行手術(shù)可發(fā)揮自身代償機制，始終維持顱內(nèi)壓于正常范圍，提高臨床療效，避免等待實行顱骨修復(fù)術(shù)期間引起腦組織局部塌陷，減輕腦移位、神經(jīng)缺損，提高認(rèn)知功能，且同期實行顱骨修補術(shù)聯(lián)合腦室 - 腹腔分流術(shù)可避免等待期間遭受心理、社會因素刺激，減緩非特異性適應(yīng)反應(yīng)、穩(wěn)定病情[10]。

綜上，腦外傷患者同期開展早期顱骨修補術(shù)+腦室 - 腹腔分流術(shù)治療效果較分期手術(shù)更為顯著，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，改善患者神經(jīng)功能，提高患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，值得臨床推廣。

參考文獻

王洋. 腦室 - 腹腔分流術(shù)同期與分期聯(lián)合顱骨修補術(shù)治療腦外傷伴腦積水療效比較[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)， 2019， 31（23）： 44-46.

丁有才. 早期腦室 - 腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)治療腦外傷的臨床療效分析[J]. 中國臨床神經(jīng)科學(xué)， 2015， 23（1）： 74-76， 81.

趙繼宗， 周定標(biāo)， 王碩，等. 神經(jīng)外科學(xué)[M]. 3版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2014： 358.

陸敏，張靜. 急性腦損傷患者熵指數(shù)與格拉斯哥昏迷評分的相關(guān)性研究[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2018， 30（1）： 47-50.

焦俊杰，郭洪亮，何有娣，等. 眼針對腦梗死半身不遂患者神經(jīng)功能缺損程度和Barthel指數(shù)的影響[J]. 中國針灸， 2016， 36（6）： 581-585.

王賽華， 施加加， 孫瑩， 等. 簡體版改良Barthel指數(shù)在腦卒中恢復(fù)期中的信度與效度研究[J]. 中國康復(fù)， 2020， 35（4）： 179-182.

楊幫國， 洪濤， 陳貴芳. 探究治療高血壓腦出血患者微創(chuàng)穿刺手術(shù)時機選擇對Barthel評分和格拉斯哥預(yù)后評分的影響[J]. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 2018， 3（2）： 101-103.

鐘旭光， 王國福， 林耀新， 等. 前顳葉切除術(shù)對難治性顳葉癲癇患者簡易智力狀態(tài)檢查量表評分、記憶能力的影響[J]. 中國醫(yī)師雜志， 2020， 22（8）： 1212-1215.

楊為卓. 分析早期顱骨修補及腦室腹腔分流在腦外傷治療中的臨床應(yīng)用效果[J]. 中國實用醫(yī)藥， 2017， 12（20）： 60-61.

王家悅， 王革生. 早期腦室 - 腹腔分流術(shù)同期聯(lián)合顱骨修補術(shù)治療腦外傷伴腦積水療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2017， 26（3）： 314-316.