輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療上尿路結石的療效探究

【摘要】目的 研究輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術（FURL）治療上尿路結石的效果及對患者腎功能[中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）]、炎癥因子[降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應蛋白（CRP）]水平的影響。方法 以隨機數字表法將沭陽仁慈醫院2020年1月至2022年10月收治的40例上尿路結石患者分為參照組[經皮腎鏡碎石術（PCNL）治療]和研究組（FURL治療），各20例，術后均定期隨訪3個月。對比兩組患者手術指標及術后4、48 h疼痛情況，術前、術后3 d腎功能指標，術前、術后7 d炎癥指標，隨訪期間并發癥發生與復發情況，以及術后1個月結石清除效果。結果 相比參照組，研究組患者術中出血量顯著減少，手術時間、住院時間均顯著縮短，并發癥總發生率顯著降低，術后4、48 h兩組患者視覺模擬疼痛量表（VAS）評分呈降低趨勢，且研究組顯著低于參照組；與術前比，術后3 d兩組患者腎功能指標水平均顯著升高，但研究組顯著低于參照組；術后7 d兩組患者炎癥介質水平均顯著降低，且研究組顯著低于參照組（均Plt;0.05）；兩組間結石清除率及復發率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 PCNL、FURL對上尿路結石患者的結石清除效果與復發情況相當，而相較于PCNL，FURL對患者腎功能影響更小，有利于減輕患者術后炎癥反應，縮短手術時間、住院時間，減少出血量，緩解疼痛效果更佳，并發癥更少，利于病情恢復。

【關鍵詞】上尿路結石 ; 經皮腎鏡碎石術 ; 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術 ; 腎功能 ; 炎癥因子

【中圖分類號】R693+.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0083.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.027

上尿路結石屬于泌尿系統常見疾病，隨著病程時間的延長，結石體積也會相應增大，患者腎功能會受結石影響而出現損傷，嚴重影響患者正常生活。臨床在治療上尿路結石多以手術為主，經皮腎鏡碎石術（PCNL）通過在超聲引導下在皮膚表面對目標腎盂、腎盞進行穿刺、擴張，進而建立不同大小的皮腎通道進行碎石，結石清除效果較好，但穿刺操作屬于侵入性損傷，術后容易出現血尿、高熱、感染等并發癥[1]。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術（FURL）通過人體通道進行檢測，獲得的解剖圖像比較清晰，術中視野也開闊，最大程度地減輕了因視野不清晰對腎實質及附近組織產生的創傷，該術式的安全性好，且結石清除率高，并發癥少，已被廣泛應用于上尿路結石的臨床治療中[2]。本研究旨在探討FURL治療上尿路結石后的效果，以及患者腎功能指標的變化情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據隨機數字表法將2020年1月至2022年10月沭陽仁慈醫院收治的上尿路結石患者40例分為參照組和研究組，各20例。參照組患者年齡30～65歲，平均（42.82±6.51）歲；女性8例，男性12例。研究組患者年齡31～65歲，平均（43.13±6.35）歲；女性6例，男性14例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《泌尿外科診治與進展》 [3]中的相關標準者；根據體格、影像學檢查確診為上尿路結石（腎結石、第4腰椎水平以上的輸尿管結石）者；單側發病，結石直徑20～40 mm者等。排除標準：合并腎臟發育畸形不能維持手術體位者；輸尿管畸形、狹窄及感染者；合并嚴重泌尿道、肺部感染者等。患者及家屬均簽署知情同意書，此研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 參照組患者實施PCNL，患者麻醉后取膀胱截石位，患側逆行插入F5輸尿管導管至腎盂處，然后再將體位調整為俯臥位；腰部放置軟墊，常規消毒鋪巾，超聲引導下在患側肩胛下角線與第十一肋間相交處作為穿刺點進行穿刺，若有尿液流出，說明穿刺成功，置入斑馬導絲，退出針芯；依次切開皮下組織后使用筋膜擴張器對經皮腎通道進行擴張，植入剝皮鞘，插入腎鏡至腎盂處；應用灌注泵沖洗，待找到結石后進行超聲碎石，并高壓灌注沖洗負壓吸出碎石；放置雙J管+腎盂造瘺，并留置導尿管，結束手術，術后2～4周拔除雙J管。研究組患者實施FURL，患者全身麻醉后取膀胱截石位，通過輸尿管硬鏡探查膀胱內有無異常，待明確結石位置后，退出硬鏡，隨后順著斑馬導絲在輸尿管口內插入輸尿管引導鞘并將其送至需要碎石的部位，斑馬導絲在輸尿管引導鞘插入后退出，由此形成尿道外口-輸尿管通道；通過外鞘置入軟鏡，探查結石，并在輸尿管軟鏡引導下置入鈥激光光纖，根據結石特性、位置及與周圍組織關系等，將鈥激光功率設置12～45 W后進行碎石，盡量將結石粉末化，較大結石碎片使用套石籃將結石套出；完成碎石后換回硬鏡操作，留置雙J管+導尿管，雙J管術后2～4周拔除。兩組患者術后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①對兩組患者手術、住院時間、術中出血量及術后4、48 h疼痛情況[依據視覺模擬疼痛量表（VAS）進行評估，總分為10分，分值與疼痛情況成正比]進行比較。②術前、術后3 d取患者空腹狀態下靜脈血3 mL，通過半徑為13.5 cm的離心機經轉速為

3 000 r/min，時間為15 min的離心處理，獲取血清，血肌酐（Scr）、中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）、胱抑素C（CysC）水平均使用免疫比濁法進行檢測。③血液收集與血清制備方法均同②，術前、術后7 d使用酶聯免疫吸附法檢測血清降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應蛋白（CRP）水平。④術后1個月對患者實施尿路平片檢查，根據檢查結果對兩組結石清除效果（復查無碎石殘留或殘留直徑lt;4 mm，無臨床癥狀）進行統計，并通過術后3個月隨訪，記錄兩組患者結石復發情況及并發癥（血尿、高熱、尿源性休克、感染等）發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，經K-S檢驗證實計量資料符合正態分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標及疼痛情況比較 相比參照組，研究組患者手術、住院時間均顯著縮短，術中出血量顯著減少；術后4、48 h兩組患者疼痛評分呈降低趨勢，且研究組顯著低于參照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者腎功能指標比較 術后3 d兩組患者腎功能指標水平均較術前顯著升高，但研究組顯著低于參照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥指標水平比較 術后7 d兩組患者炎癥指標水平均較術前顯著降低，研究組顯著低于參照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥、結石清除效果及復發情況比較 研究組患者并發癥總發生率顯著低于參照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者結石清除率、復發率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表4。

3 討論

泌尿系結石主要指上尿路結石，特別是輸尿管上段、腎結石，因其占據整個泌尿系統結石2/3以上，且此處特殊的解剖位置關系，結石往往多發、復雜，臨床處理與其他部位相比較為棘手。PCNL主要通過利用穿刺針進入腎臟集合系統內建立皮腎通道實施相關手術操作，常用于治療結石直徑較大的上尿路結石患者，具有良好的碎石效果，但對于腎臟位置特殊、腎臟組織質量不佳患者，穿刺過程難以把握進針深度，易損傷集合系統，出現術中出血，導致安全性較差[4]。

FURL是利用人體自然通道，由于輸尿管軟鏡的鏡體較軟，需要置入輸尿管導引鞘；輸尿管軟鏡可直達腎腔，其前端可彎曲，可觀察到整個輸尿管上段、腎盂、所有腎盞，并對結石進行處理，加上鏡頭視野清晰，全程可視性操作，能夠順利通過泌尿自然生理通道，避免因視野不清晰導致損傷腎臟和輸尿管周圍組織等情況，同時軟鏡靈活可彎曲，有效避免PCNL術中硬鏡對周圍組織產生損傷而造成的疼痛，減少術后并發癥，加速術后康復[5]。本研究中，兩組間結石清除效果、復發情況相比，差異無統計學意義；相比參照組，研究組患者術中出血量顯著減少，VAS評分及并發癥總發生率均顯著降低，手術時間、住院時間均顯著縮短，提示PCNL、FURL治療上尿路結石患者的結石清除效果與復發情況均相當，而相較于PCNL，FURL的手術時間、住院時間更短，出血量更少，緩解疼痛效果更佳，并發癥較低。

IL-6、TNF-α、PCT、CRP等炎癥指標多被臨床用于評估患者機體內炎癥狀態，經手術創傷及刺激后，上述炎癥指標表達情況會呈顯著上升趨勢，使術后感染風險增大，對患者術后恢復造成不利影響[6]。本研究中，較參照組，術后7 d研究組患者上述炎癥因子水平均顯著降低，提示相比PCNL，FURL治療上尿路結石患者更有利于減輕患者炎癥反應，利于病情恢復。分析其原因，PCNL在治療時需要建立通道，容易對輸尿管部位造成不同程度的損傷，且會增加患者術后感染風險，對機體內炎癥反應的控制效果不佳；而FURL可以在術中留置鏡鞘，軟鏡進出方便，因此可以避免反復進鏡增加患者的術后感染風險，減輕患者術后炎癥損傷[7]。

Scr、Cys-C均主要通過腎小球的濾過作用排出體外，可用于監測腎臟功能；NGAL是一種主要集中于腎近曲小管，可促進腎的生長和發育的小分子量分泌性蛋白[8]。本研究中，術后3 d研究組患者腎功能指標（NGAL、Scr、CysC）水平均低于參照組，提示相比PCNL，FURL對上尿路結石患者腎功能影響更小。究其原因，FURL的創傷小，輸尿管軟鏡更加細軟，且可以彎曲使用，在碎石時能夠對鏡頭進行多方位的靈活調整，可以準確找到各個結石位置所在，并可改變激光發射的頻率和能量，滿足病情需求，從而避免對其他腎組織的損傷，對腎功能的影響較小[9]。FURL通過利用人體自然通道碎石，在較短的時間內產生能量，對輸尿管及周圍組織造成的損傷輕微，對腎實質的影響小，可以有效保護腎臟，避免患者腎臟功能降低，而PCNL需要建立通道，此操作會造成腎臟機械性損傷，因此術后患者腎功能受損更為明顯，腎功能指標水平變化顯著[10]。

綜上，PCNL、FURL治療上尿路結石患者的結石清除效果與復發情況相當，而相較于PCNL，FURL對患者腎功能影響力更小，有利于減輕患者炎癥反應，手術時間、住院時間更短，出血量更少，緩解疼痛效果更佳，并發癥更低，利于病情恢復，值得臨床推廣應用。

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