全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)聯(lián)合“H2H”營養(yǎng)管理模式對胃癌患者免疫功能的影響

【摘要】目的 探討全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)（TLDG）聯(lián)合“H2H”營養(yǎng)管理模式對胃癌患者免疫功能及抗凋亡因子（Livin）、表皮生長因子（EGF）、癌胚抗原（CEA）水平的影響。方法 選取江蘇省人民醫(yī)院浦口分院2019年3月至2022年3月收治的58例胃癌患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為參照組[行腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)（LADG）治療]、觀察組（行TLDG治療），各29例，圍術(shù)期均接受“H2H”營養(yǎng)管理模式，并于術(shù)后定期隨訪2個月。比較兩組患者圍術(shù)期情況，術(shù)前、術(shù)后3 d免疫功能與炎癥指標，術(shù)前、術(shù)后7 d腫瘤標志物水平，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 相比參照組，觀察組患者手術(shù)時間、進食流質(zhì)時間、術(shù)后排便時間、術(shù)后肛門排氣時間均顯著縮短；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均顯著升高，但觀察組低于參照組；CD3+、CD4+百分比均顯著降低，但觀察組顯著高于參照組（均Plt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清Livin、EGF、CEA水平均顯著降低（均Plt;0.05）；但兩組間腫瘤標志物水平及隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 相比于LADG，TLDG聯(lián)合“H2H”營養(yǎng)管理模式均能降低胃癌患者Livin、EGF、CEA水平，安全性較好，而TLDG對胃癌患者免疫功能的影響更小，炎癥反應更輕微，利于術(shù)后恢復，且手術(shù)時間更短。

【關(guān)鍵詞】胃癌 ; 全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù) ; 腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù) ; 免疫功能 ; 炎癥反應 ; 腫瘤標志物

【中圖分類號】R735.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0117.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.038

胃癌患者多采用胃切除術(shù)進行治療，但手術(shù)會破壞患者消化道的連續(xù)性、完整性，影響食物攝入與吸收，造成營養(yǎng)不良，因此需要進行消化道重建。腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)（LADG）是借助上腹部切口，將消化道重建在腹腔外進行，但受患者自身體質(zhì)情況、腫瘤位置等影響，增加消化道重建難度，也增加了手術(shù)的危險性[1]。全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)（TLDG）在全腹腔鏡狀態(tài)下完成腫瘤的淋巴結(jié)清掃，同時在腹腔鏡的協(xié)助下，可清楚地暴露出手術(shù)操作部位，手術(shù)可操作空間較大，吻合時更精細，對組織的牽拉小，減少了鄰近組織的損傷，進而可安全地完成消化道重建[2]。“H2H”營養(yǎng)管理模式是一種連續(xù)的、個體化的營養(yǎng)管理模式，將患者的營養(yǎng)治療從院內(nèi)擴展到院外，從而進行持續(xù)性的營養(yǎng)管理，改善患者營養(yǎng)吸收[3]。本研究旨在探討胃癌患者經(jīng)TLDG聯(lián)合“H2H”營養(yǎng)管理模式治療及干預后，其免疫功能的變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省人民醫(yī)院浦口分院2019年3月至2022年3月收治的58例胃癌患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各29例。參照組患者中女性11例，男性18例；年齡41～67歲，平均（56.31±5.24）歲。觀察組患者中女性12例，男性17例；年齡42～66歲，平均（56.47±5.32）歲。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可行對比。納入標準：符合《實用腫瘤外科學》 [4]中關(guān)于胃癌的診斷標準者；經(jīng)胃鏡、病理組織活檢確診為胃癌者；病灶位于胃遠端者；術(shù)前經(jīng)超聲胃鏡、腹部增強CT等影像學進行分期顯示腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移，符合根治性手術(shù)指征者等。排除標準：腫瘤直徑gt;10 cm者；腫瘤轉(zhuǎn)移灶侵犯重要血管者；存在幽門梗阻者等。患者及家屬均簽署知情同意書，研究經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院浦口分院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)與護理方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均通過氣管插管進行全麻，保持“人”字型平臥姿勢，頭高10°～20°，于臍下1 cm處作一長度約為10 mm切口（觀察孔），于左側(cè)肋緣下2 cm與腋前線的交匯處行長度約12 mm的切口（主操作孔），于右側(cè)肋緣下與主操作孔相對稱的部位，以及左、右兩側(cè)鎖骨中線與臍水平線交匯處上方2 cm處分別作一長度為5 mm的切口（此3個切口作為輔操作孔）各孔均放置Trocar。術(shù)者站于左側(cè)，一助站于右側(cè)，扶鏡手站于兩腿之間，建立二氧化碳氣腹，維持氣腹壓12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔鏡下進行淋巴結(jié)清掃，術(shù)中探查原發(fā)灶確認未侵及食管，且未突破漿膜，探查確認有無遠處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)的清掃后，將直線切割閉合器由主操作孔送入腹腔以離斷十二指腸及胃遠端大部分，然后將標本袋同從主操作孔置入以裝入胃遠端標本，隨后進行消化道重建。

參照組患者則實施LADG，在完成淋巴結(jié)的清掃后，于腹上區(qū)正中劍突下方作一5～7 cm切口，從切口處放入切口保護器，并將患者胃組織從此切口牽出腹腔外，然后使用BillrothⅠ式進行吻合，完成消化道重建，最后放置引流管，逐層關(guān)腹。觀察組患者實施TLDG，以超聲刀于十二指腸切除后的殘端后壁及殘胃靠近大彎側(cè)部位各切開一小孔，上提空腸并使輸入袢對胃大彎、輸出袢對胃小彎，腔內(nèi)直線切割閉合器分別伸入兩個小孔，行Brauns吻合，再用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口，再以吸引器吸凈共同開口處周圍血跡，方便觀察吻合情況，確認無黏膜破損及出血情況后將開口牽拉對合，并以切割閉合器進行關(guān)閉，完成消化道重建。擴大臍部切口至4～5 cm，將標本從切口取出，縫合切口，完成手術(shù)。兩組患者術(shù)后均定期隨訪2個月。

1.2.2 護理方法 患者圍術(shù)期間接受“H2H”營養(yǎng)管理模式：①設(shè)置營養(yǎng)管理小組，小組成員由經(jīng)過專業(yè)營養(yǎng)知識培訓并通過考試的1名護士長（安排營養(yǎng)管理活動）、

1名營養(yǎng)師（制定營養(yǎng)方案）及2名責任護士（落實各項干預措施）組成。②制定營養(yǎng)干預方案，根據(jù)每位患者的病史、飲食習慣、消化道及營養(yǎng)狀態(tài)等資料制定針對性的營養(yǎng)管理計劃，后續(xù)據(jù)患者恢復效果、并發(fā)癥等進行調(diào)整。③醫(yī)院營養(yǎng)管理，舉辦營養(yǎng)健康知識講座，講解營養(yǎng)評估方法、營養(yǎng)成分對胃癌預后的影響及營養(yǎng)補充注意事項等內(nèi)容，加強營養(yǎng)支持在患者及家屬心中的重視程度。④家庭營養(yǎng)管理，由小組成員建立相關(guān)微信群，以微信群形式對患者出院后營養(yǎng)管理進行指導，并要求患者定期返院復查并進行一對一面談，以調(diào)查患者飲食狀況及營養(yǎng)管理情況，并對飲食計劃進行適當調(diào)整。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者手術(shù)時間、進食流質(zhì)時間、術(shù)后排便時間、術(shù)后肛門排氣時間。②采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d空腹靜脈血5 mL，取3 mL血樣以轉(zhuǎn)速、時間分別為3 000 r/min、10 min進行離心，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；取剩下2 mL血樣，使用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+百分比。③血清制備方式同②，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者術(shù)前和術(shù)后7 d血清抗凋亡因子（Livin）、表皮生長因子（EGF），采用微粒子免疫法檢測癌胚抗原（CEA）水平。④對比患者隨訪期間出血、吻合口狹窄、感染、胃癱、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)K-S檢驗證實均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 相比參照組，觀察組患者圍術(shù)期指標（手術(shù)時間、進食流質(zhì)時間、術(shù)后排便時間、術(shù)后肛門排氣時間）均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥指標與免疫功能指標水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者炎癥指標（血清IL-6、TNF-α）水平均顯著升高，但觀察組顯著低于參照組；CD3+、CD4+百分比均降低，但觀察組顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者腫瘤標志物指標比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清Livin、EGF、CEA水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；但組間對比上述指標，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，參照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為20.69%（6/29）（出血、感染、胃癱、吻合口瘺分別為1、2、1、2例）；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.34%（3/29）（感染、吻合口狹窄、吻合口瘺各1例），組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.526， Pgt;0.05）。

3 討論

LADG是治療胃癌的常用術(shù)式，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但其手術(shù)操作空間較小，視覺受限易對消化道重建過程產(chǎn)生不良影響，致使患者術(shù)后恢復變差；此外，LADG對胃癌患者的疼痛影響較明顯，而疼痛致使患者產(chǎn)生不良情緒，影響胃腸道功能恢復[5]；而TLDG借助全腹腔鏡的放大作用，使術(shù)中術(shù)野更加清晰，且均于腹腔內(nèi)操作，減少了患者術(shù)中創(chuàng)傷，整體操作難度也相對較小，利于患者術(shù)后恢復[6]。本研究中，相比參照組，觀察組患者手術(shù)時間、進食流質(zhì)時間、術(shù)后排便時間、術(shù)后肛門排氣時間均縮短，提示相比于LADG，TLDG治療更有利于胃癌患者術(shù)后恢復，且手術(shù)時間更短。

胃癌患者普遍存在免疫抑制，同時手術(shù)對周圍組織所造成的損傷會激活受創(chuàng)組織周圍的固有免疫系統(tǒng)，導致細胞因子激活，釋放IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)。TLDG無需將消化道牽拉至體外進行吻合，減少了物理刺激，還有效避免了腹部輔助切口對機體的創(chuàng)傷；術(shù)中視野清晰，術(shù)者對血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)的辨識更加精確，有效避免因視野模糊對周圍組織造成的刺激，從而減輕對免疫功能的影響；同時，TLDG在腹腔鏡下應用直線切割閉合器完成吻合，最大程度地保留了吻合口處的血供，可減少吻合口瘺，且與端側(cè)吻合口面積相比，側(cè)側(cè)吻合口面積更大，可降低吻合口狹窄發(fā)生風險[7]。“H2H”營養(yǎng)管理模式將單一的護理模式豐富為多形式的干預方案，以患者為中心，讓更多相關(guān)人員參與到護理當中，從而有效提高患者管理依從性，改善術(shù)后質(zhì)量[8]。因此，本研究中，相比參照組，觀察組患者IL-6、TNF-α水平顯著降低，CD3+、CD4+百分比顯著升高，提示相比于LADG，TLDG聯(lián)合“H2H”營養(yǎng)管理模式對胃癌患者免疫功能的影響較小，炎癥反應輕微。

Livin、EGF、CEA是臨床常用腫瘤指標，與腫瘤的增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移具有密切聯(lián)系，其水平越高，則代表病情越嚴重。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清Livin、EGF、CEA水平均降低；術(shù)后7 d組間腫瘤標志物水平及隨訪期間并發(fā)癥對比，差異均無統(tǒng)計學意義，表明TLDG、LADG均能夠?qū)ξ赴┗颊甙┌Y病灶進行有效清除，且安全性良好。分析其原因可能在于，TLDG雖然較LADG進一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷，但兩者手術(shù)原理相同，均在腹腔鏡下對癌癥病灶進行清掃，均能得到較好的抗腫瘤效果[9]。“H2H”營養(yǎng)管理模式通過患者自身情況變化，制訂自我特點的營養(yǎng)干預措施，保證了患者圍術(shù)期間的營養(yǎng)支持，加快患者術(shù)后恢復速度[10]。

綜上，相比于LADG，TLDG聯(lián)合“H2H”營養(yǎng)管理模式均能降低Livin、EGF、CEA水平，安全性較好，而TLDG對胃癌患者免疫功能的影響更小，炎癥反應更輕微，利于圍術(shù)期指標的恢復，且手術(shù)時間更短，值得臨床推廣。

參考文獻

鄭果果. 全腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療局部進展期遠端胃癌的效果比較[J]. 臨床醫(yī)學研究與實踐， 2022，7（23）： 46-48.

權(quán)斌. 胃癌患者經(jīng)全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)治療的前瞻性研究[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用， 2022， 16（18）： 46-49.

劉曉品. “H2H”營養(yǎng)管理模式對食管癌放療患者營養(yǎng)狀態(tài)及生命質(zhì)量的影響[J]. 中國民康醫(yī)學， 2022， 34（22）： 164-167.

邵志敏， 王卓穎， 徐燁， 等. 實用腫瘤外科學[M]. 上海： 復旦大學出版社， 2018： 552-557.

陳亞光. 完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助進展期遠端胃癌根治術(shù)的臨床對照研究[J]. 中國當代醫(yī)藥， 2016， 23（17）： 44-46.

張曉林， 孫成林. 完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的近期臨床效果[J]. 中國醫(yī)療器械信息， 2022， 28（5）： 84-86.

占平. 腹腔鏡與開腹遠端胃癌根治術(shù)治療胃癌患者的近期效果比較[J]. 中國實用醫(yī)藥， 2019， 14（33）： 50-51.

吳雯莉， 董麗麗. 聯(lián)合營養(yǎng)團隊的“H2H”管理模式在炎癥性腸病患者中的應用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志， 2020， 26（21）： 2909-2914.

李科. 全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)治療胃癌的臨床療效[J]. 實用中西醫(yī)結(jié)合臨床， 2020， 20（15）： 39-40， 54.

韋芳芳. “H2H”營養(yǎng)管理模式對肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況及預后的影響[J]. 當代護士， 2021， 28（1）： 139-142.