沉默的殺手——肺栓塞

引言

急性肺栓塞是最常見的心血管系統疾病，是繼心衰和卒中之后第三大最常見的心血管疾病。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中肺血栓栓塞是最常見的類型。深靜脈血栓形成是引起肺栓塞的主要血栓來源，與肺血管栓塞合稱為靜脈血栓栓塞癥。

急性肺栓塞臨床表現多樣，體征缺乏特異性，可沒有癥狀，經偶然發現確診，部分患者的表現為猝死，容易被誤診，稱其為“沉默的殺手”一點兒不為過。

肺栓塞雖是一個致殘、致死率高的疾病，但也是一個可以預防的疾病。因此，提高普通大眾對肺栓塞的認識，了解這個藏在我們身邊的“沉默殺手”，在一般人群中加強教育健康，在高危人群中加強對靜脈血栓栓塞癥的預防觀念，“功在當代，利在千秋”。

一肺栓塞的種類有哪些

急性肺栓塞是一種致命性的疾病，肺栓塞往往是由脫落的血栓，常見的包括下肢深靜脈的血栓脫落，或者其他物質，比如孕產婦的羊水、一些腫瘤患者血管內的脫落物質都有可能引起肺栓塞。我們所說的急性肺栓塞通常是指血栓所致的肺動脈阻塞，而當急性肺栓塞發生時，患者通常會有突發的胸痛、呼吸困難、咯血、煩躁不安、心慌心悸、咳嗽，甚至暈厥的可能。對于這種情況，我們需要及時就診，明確急性肺栓塞的診斷，早治療，早控制，能減少并發癥的出現。

相對應的，慢性肺栓塞癥狀其實不是很典型，它可以有非常多的臨床表現。比如患者平時會感到不具有特異性的勞累疲乏，或者是活動以后出現非常明顯的胸悶氣促，以致很多患者去醫院就診時，只是表達自己胸悶得厲害，而這種情況很容易被診斷成慢性的肺部疾病或者慢性的冠心病、心肌缺血等。此外，肺栓塞的患者會出現下肢浮腫，特別是單側下肢浮腫，或者下肢出現了慢性的色素沉著，兩條腿放在一起對比，患肢顯得比較暗一點兒。還有一些慢性肺栓塞癥狀非常隱匿，可以說幾乎沒有什么特殊的癥狀，可能只在門診篩查（如胸部X線、超聲心動圖等）時才發現心臟已經增大、右心明顯擴大、肺動脈壓力升高等，而此時往往失去了早期干預治療的時機。

二肺栓塞的發病原因有哪些

關于這個問題，我們要提到一個德國偉大的科學家名字叫Virchow，他有一個著名的“Virchow三角”概念，即“維柯氏三角（靜脈血栓三要素）”，包括血管損傷、血流瘀滯和高凝狀態。

血管損傷，比如出現骨折、創傷以及手術等，這些因素會導致血管損傷，容易形成血栓；血流瘀滯，在生活中比較常見，比如“經濟艙綜合征”，即長時間坐飛機或者長途車一直保持下肢靜止不動，這樣就會導致血流的瘀滯；高凝狀態，是指我們患病時或者日常的一些舉措，會使血液處于凝結的狀態，比如腫瘤、口服避孕藥物等，這些都會導致肺栓塞的發生，所以，這些因素也是肺栓塞的高危因素。

當然我們很多自身的一些特殊情況，也會引起肺栓塞，如遺傳因素。我們中國人比較常見的蛋白C和蛋白S的缺乏，以及抗凝血酶3的缺乏等，都是遺傳性的疾病，甚至是一個自身家族性的疾病。此外，包括肥胖、糖尿病、某些特殊的醫療治療措施（如深靜脈導管置入等），都可能會導致肺栓塞的發生。

三肺栓塞會有哪些癥狀

（一）典型臨床表現

1呼吸困難

這是肺栓塞的常見癥狀。上文說過，肺動脈堵塞導致肺內“氧氣交換故障”，身體缺氧所以出現不同程度的胸悶、呼吸困難，呼吸困難可能是突然發生，也可能是活動后發生。

2胸痛

肺栓塞是引起胸痛常見的疾病之一，胸痛的感覺并不完全一樣，有些似刀割樣的銳痛，有些似心絞痛的壓榨樣鈍痛；疼痛一方面是由于缺氧導致肺血管收縮，回流至左心的血液減少，冠狀動脈供血減少引起心絞痛，另一方面是肺栓塞導致肺梗死所致。

3咯血

即咳嗽出血，典型表現是咳血量不多、顏色鮮紅伴有劇咳，這也是肺梗死引起的；需要注意的是并非所有從嘴中出來的血都是咯血，需要與消化道嘔血和口腔出血相區分。

以上三種典型的癥狀是所謂“肺栓塞三聯征”，同時出現的病人并不多，一旦出現往往具有相當大的診斷價值。

（二）其他臨床表現

1暈厥、煩躁不安、心悸、紫紺

這些癥狀主要是與肺栓塞引起的大腦、心臟、皮膚缺血、缺氧有關。

2腹痛

雖然肺栓塞發生在肺部，但肺梗死引起的炎癥滲出可以刺激膈肌，或者由于腸缺血、缺氧引起。

3下肢脹痛、水腫

肺栓塞的栓子多來源于下肢靜脈，而下肢靜脈血栓常常表現為下肢脹痛、水腫，單側更有提示意義。

四哪些檢查可以幫助診斷肺栓塞1CT肺動脈造影（CTPA）

CTPA可直觀地顯示肺動脈內血栓形態、部位及血管堵塞程度，對肺栓塞的診斷敏感性和特異性都比較高，而且無創傷、檢查便捷，目前已成為確診肺栓塞的首選檢查方法。

2D-二聚體

是肺栓塞診斷過程中經常被用到的檢驗指標。如果經過臨床評估為肺栓塞低度可能的患者D-二聚體陰性（D-二聚體水平〈500μg/L），可基本排除急性肺栓塞，反之則建議進一步檢查，以明確診斷。

3超聲心動圖

對于肺栓塞的診斷具有提示作用，同時可以對肺栓塞進行分層、排除其他心血管疾病（如胸主動脈夾層、急性心包炎等），且由于可在床旁進行操作檢查，因此較為便利、兼有無輻射等優點，所以，超聲心動圖的重要性日益受到重視。

4肺動脈造影

這是傳統的標準檢查方法，也被稱作診斷的“金標準”。優點是可以通過動脈血管造影直接觀察血管內血流情況，缺點是它是一項有創傷的操作，需要插入導管到肺部血管，有一定的風險。

5核磁共振成像和放射性核素顯像

這兩項技術同肺動脈CT類似，可以發現血管內血栓或血栓堵塞部位，但應用不夠廣泛，準確性尚不如CT與肺動脈造影。

五肺栓塞可以被治療嗎

雖然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消逝，但經治療的急性肺栓塞患者比未接受治療者得病死率低5～6倍。因此，如果明確診斷為肺栓塞了，就應該立即、積極地進行治療，因為目前統計數據顯示，能得到及時、正確治療的患者比例只有30%。

針對肺栓塞的治療，主要是為了患者能夠克服危及生命的某些心肺功能紊亂，并防止肺栓塞的再次發生、避免肺栓塞或肺梗死的范圍進一步擴大；同時，要盡可能多地恢復患者的呼吸和循環功能，以避免出現組織器官缺氧等情況的發生。

對于比較大面積的肺栓塞，甚至由肺栓塞誘發的急性肺心病患者的治療措施，主要包括溶栓、抗凝，以及維持必要的生命體征以及相關的急性并發癥等治療，例如：抗休克、改善氧氣供應、緩解肺血管痙攣、抗心律失常必要時可考慮外科手術、介入治療等。

對慢性栓塞性肺動脈高壓和慢性肺心病患者，治療主要包括阻斷栓子來源，防止再栓塞，行肺動脈血栓內膜切除術，降低肺動脈壓和改善心功能等方面。

六肺栓塞的預后如何

我國大眾普遍對肺栓塞的認知程度偏低，導致目前尚無完整的肺栓塞自然病程資料。在美國，肺栓塞每年發病約63萬～70萬例。其中11%死于發病1小時以內，89%活到至少1小時以上，應當有機會得到診斷和治療，但多數患者（71%）未被診斷，得到診治的僅29%，治療的患者中92%可存活，8%死亡。

具體來說，肺栓塞的預后主要取決于導致肺栓塞的原因。

第一，長骨骨折等引起的肺栓塞，通常預后較好。

第二，如腫瘤等疾病導致的高凝狀態所致的肺栓塞，往往容易復發，所以需要長期的抗凝治療。

第三，如果是在肺動脈主干等部位出現的栓塞，往往預后較差，死亡風險遠高于其他類型的肺栓塞。

第四，如果栓子很小，并且是緩慢脫落的慢性栓塞，預后相對較好，因為醫生往往有足夠的時間去確診、救治該類患者。

七結語

總體來說，如果能及時發現典型癥狀、及時就診，預后往往較高。

（作者單位系中國醫科大學附屬盛京醫院）