清法治療非哺乳期乳腺炎的機制研究*

沈君敏，黃露艷

復旦大學附屬閔行醫院，上海 201199

非哺乳期乳腺炎（non-lactation mastitis，NLM）是一種良性非特異性炎癥性疾病，臨床主要表現為乳腺腫塊、疼痛以及乳頭內陷、溢液等。NLM 多發生于非哺乳期，屬于中醫“乳癰”范疇，由于該病的病機不明，現代醫學仍無有效治療方案，部分患者即使治愈后也易復發［1］。中醫以辨證論治為原則，認為女子乳頭屬肝，乳房屬胃，女性易情志抑郁不暢，肝氣失舒，營氣不從，經絡阻滯，氣血瘀滯，聚結成塊，肉腐化膿而成，故以清熱解毒、活血散結法治療［2-3］。運用中藥內服、外敷等方法干預NLM，獲得良好療效［4］。中醫清法指治療熱證的治病方法，主要運用氣味寒涼的藥物，通過清熱、瀉火、涼血及解毒等治法祛除病邪，有著很好的臨床應用價值，被列為中醫“八法”之一［5］。在NLM的治療中在辨證準確的基礎上，應用清法有利于疾病的痊愈［6-7］?，F針對清法在NLM中的臨床應用進行探討，分析其可能的治療機制，以裨益臨床。

1 清法治療NLM探源

清法理論源于《黃帝內經》，在《素問·至真要大論篇》中有云：“熱者寒之，溫者清之”，并提出“熱淫于內，治以咸寒……”，創立了清法理論的雛形。后張仲景在所著《傷寒論》中以六經為綱，進一步完善了清法理論，如治療陽明熱證之白虎湯、熱擾胸膈之梔子豉湯、邪熱下利之葛根黃芩黃連湯等經典方劑［8］。葛洪認為“傷寒時行瘟疫”有熱象者應治以清熱之法?！锻馀_秘要》將溫病獨立于傷寒之外，靈活運用辛涼清熱、涼血解毒、清心除煩及清虛熱諸法治療各階段的溫病?！短绞セ莘健芬灿涊d在治療溫熱病、血證、虛勞發熱諸證的時大量運用清法，如用生地黃汁清熱解毒、除煩涼血?！秱摗?12 條云：“咽中傷，生瘡……苦酒湯主之。”［9］治以苦酒湯，起到滌痰清熱，斂瘡通音的作用，提出清法是瘡瘍疾病的重要治法?！秱浼鼻Ы鹨健芬郧鍩崂麧?、解毒排膿為主的外敷法時，“以雞子白和小豆散敷乳房，令消結也?！保?0］至明代，陳實功在《外科正宗》中詳細描述以清法治療乳癰，在卷三《乳癰論第二十六》中記載：“發熱無寒，惡心嘔吐，口干作渴，胸膈不利者，宜清之?！保?1］對于上焦有熱，惡心嘔吐，發熱，口干作渴，而無表證者宜清上焦之熱。據此提出了以清法治療乳癰初起、邪在表的理論依據。

2 清法治療NLM的臨床探微

中醫論治NLM 多采用分期辨證方法，臨床將其分為溢液期、腫塊期、成膿期、瘺管期，應辨病、辨期與辨證相結合，無論采取何種辨證論治之法，均應該重視清法的運用，這對于提高療效、縮短病程、預防復發等均具有重要臨床價值［12］?，F針對清法在NLM中的運用進行探討。

2.1 溢液期以清消疏肝為主溢液期為NLM 早期的一種表現，主要臨床癥狀為乳頭溢液或乳頭凹陷，有粉刺樣物以及乳暈部紅腫疼痛，患者常合并發熱、頭痛、小便黃、大便干，衛表癥狀顯著，以清消為主要治法［13］。NLM 初期發病急，病情進展迅速，因此急則清之。陳紅風［12］教授治療NLM 溢液色混濁及舌偏紅、脈細者，以柴胡、黃芩、忍冬藤、蒲公英等疏肝清熱為主要治法，且配以白術、薏苡仁、土茯苓、澤瀉等健脾燥濕通絡；溢液呈漿液性及苔薄、脈滑患者，以白術、茯苓、薏苡仁、陳皮等理氣健脾燥濕為主，兼以香附、夏枯草解郁清熱［12］。孫霃平等［13］采取清消法治療NLM 溢液期患者的臨床療效，較切開引流“祛腐生肌”內外合治法的效果更佳，且可降低復發率，能更好地保留乳腺外形。章燁欣等［14］報道，在金黃散外敷的基礎上采用柴胡清肝湯治療NLM 溢液期患者，可提高治療效果，改善患者的生理、情感功能。

2.2 腫塊期以清熱消腫散結為主此期以乳房有腫塊為主要表現，以內消不應、熱毒壅盛、欲將成膿為主要病機，局部常常合并紅、腫、熱、痛癥狀［15-16］。NLM腫塊期的代表治療方為仙方活命飲，該方常作為瘍門開手攻毒第一方，最早載于《校注婦人良方》，“治一切瘡瘍，未成者即散，已成者即潰”，對NLM 腫塊較大或有成膿之勢者，可“先消其未成膿之地?！蓖踅|等［17］研究表明，中醫清熱解毒法治療NLM 腫塊期的效果良好，結合西醫常規治療療效更佳，可進一步改善患者的臨床癥狀、體征。王瑞等［18］應用清消法治療NLM 腫塊期患者，該療法的臨床療效明確，復發率低。張帥等［19］運用數據挖掘技術分析NLM 的用藥規律發現，腫塊期使用的高頻中藥依次為柴胡（解熱、解郁）、蒲公英（清熱解毒、消腫散結）、白花蛇舌草（清熱解毒、活血消腫）等。劉麗芳教授［20］躬身NLM 的臨床治療三十余年，對其用藥數據進行分析發現，蒲公英、金銀花（清熱解毒）、連翹（清熱解毒、消腫散結）等清熱解毒藥為高頻數用藥，清法是NLM 腫塊期的重要治法。

2.3 成膿期以清透郁毒、托膿外出之治法為主《醫宗金鑒·外科心法要訣》云：“癰疽原是火毒生。”［21］NLM 成膿期火毒、熱毒瘀滯為主，痰瘀交渾日久釀成熱毒，癥見局部紅腫刺痛加重、皮溫升高及觸之有波動感。臨證常以透膿散（托毒潰膿）加減應用治療，該方出自《醫學心悟》，專治“內已成膿，未穿破者”，紅腫痛甚的患者加蒲公英、連翹、牡丹皮以增強清熱涼血、消腫散結的作用。陳紅風［12］教授認為NLM 成膿期腫塊發生軟化，形成膿腫，主張采用清熱活血、透膿托毒的治法，以使膿腫范圍局限，建議給予仙方活命飲（清熱解毒、消腫散結）聯合透膿散加減內服，對膿腫疼痛較盛者加丹參、半枝蓮、生山楂等清熱活血；乳房膿腫并伴有發熱者加以石膏、知母清熱瀉火。侯浩等［22］采取清解熱毒、透毒外出之治法，即以加減透膿散聯合五味消毒飲干預NLM 成膿期，結果30 例患者全部痊愈，腫塊及疼痛消失，膚色恢復正常。

2.4 瘺管期臨證宜清解余毒、扶正托里NLM 瘺管期乳房膿腫潰后久不收口，易反復發作形成瘺管，乳房結塊僵硬；乳房創面膿腐雖脫，尚未愈合，乳頭凹陷，有脂質樣分泌物，因僵塊既不化膿，亦不消散，呈慢性遷延性特征。應清去余毒、化痰散結消脂，以消其余腫、化其僵塊［23］，誠如《瘍科綱要》指出的“外病既潰，膿毒既泄，其勢已衰，用藥之法，清其余毒，消其余腫?！苯ㄗh予清解余毒、扶正托里之治法，臨證采取托里消毒散加減治療。陳紅風［12］教授認為NLM 瘺管期膿腫未消，經久不愈，仍需用手術配合相應外治法治療，并主張于術前配合中藥內服以疏肝清熱、散結托毒，縮小腫塊范圍，降低手術創傷。謝璐等［24］認為，NLM 瘺管期余毒未清，形成復雜性瘺管，或余邪阻絡，雖未化膿，亦未消散，形成僵塊，故主要病機表現為熱毒未清、痰濕凝滯、膠著不解，多辨為濕熱并重，臨證時應采取清熱化濕之治法。張帥等［25］通過文獻分析NLM各期用藥特點，發現瘺管期主要辨證為熱毒未清之證，按功效分類該期使用最多的是清熱解毒藥。

3 清法治療NLM的現代生物學機制

NLM 是一種非哺乳期慢性乳腺化膿性自身免疫相關性疾病，其病因目前仍缺乏統一認識，臨床病理學證據表明，NLM 的局部病灶浸潤大量漿細胞、淋巴細胞、吞噬脂肪的泡沫細胞等，表明機體自身免疫應答是該病病情進展的重要促進因素之一［26］。王小龍等［27］檢測NLM組織中白細胞介素1β（interleukin，IL-1β）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表達，發現NLM 組織中的IL-1β及TNF-α 呈明顯高表達，且兩者對NLM 病情發展起到協同作用。中醫藥以分期論治、辨證施治為重點，能明顯改善NLM 患者的機體免疫狀態，抑制炎癥反應，療效顯著。王敦英等［28］運用清熱化痰散結方合青寶散外敷干預NLM，結果顯示該療法可有效降低白細胞計數與中性粒細胞計數以及下調血清C-反應蛋白、IL-1β、TNF-α含量。文獻報道了對漿細胞性乳腺炎切開引流術患者在阿莫西林分散片治療的基礎上予清肝解郁湯加減干預，可降低疾病復發率，更有效地降低血清TNF-α 和白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）水平［29-30］。章燁欣等［14］研究表明，金黃散外敷聯合柴胡清肝湯是治療漿細胞乳腺炎的一種有效方法，其能降低血中TNF-α、IL-6 水平，減輕炎癥反應。張軍等［31］以清熱化痰散結方干預NLM 療效明顯，該方能有效抑制組織的免疫反應，降低血管內皮生長因子水平。

綜上所述，“熱毒”貫穿NLM 的整個過程，以“清熱解毒”為代表的清法廣泛用于溢液期、腫塊期，且在膿腫期、瘺管期仍應辨證采用，略有差異。NLM 初起，施以清熱解毒及疏肝理氣之治法，以求腫塊內消。若腫塊內已釀膿，仍以清解為主，但膿成需配合使用托劑。膿腫潰后，元氣虛弱，但余毒尚存，潰口難斂，易形成瘺管，進入瘺管期，故治宜扶正托里、清解余毒為主。