腸易激綜合征的中醫病因病機及治療方法*

謝小玲，黃 適，何錦軼，王 凱，覃川峰，龔 純

1 廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001； 2 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床上常見的，以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變的無器質性病變的疾病。西醫學中根據糞質情況把IBS 分為便秘型（constipation irritable bowel syndrome，IBS-C）、腹瀉型（diarrhea predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）、混合型（mixed irritable bowel syndrome，IBS-M）、不定型（unclassified irritable bowel synd-rome IBS-U）四種類型。在中醫學中可參考“腹痛”“腹脹”“便秘”“泄瀉”等章節中關于病因病機及診療思路的論述。據不完全統計，在國內消化門診就診患者中IBS占半數以上［1-2］。受訪的工人每月不得不礦工8天，IBS嚴重影響了他們的生產效率［3］。同大多其他消化系統疾病一樣，IBS 發病機制尚未探究清晰，西醫臨床治療時缺乏特效藥，且復發率高。近年來，中醫藥在治療IBS 中逐漸顯現其優勢，為進一步研究中醫藥防治IBS 的機理，以期為后續研究者提供借鑒和參考，本文將從中醫角度對該病的病因病機、治療方法進行闡述。

1 中醫對IBS病因病機的認識

1.1 對lBS 病因的認識由于思想體系的不同，中醫學中并沒有與IBS 完全相對應的疾病名稱，不過對于該疾病的認識我們可以參考“腹痛”“腹脹”“便秘”“泄瀉”等章節中關于病因病機及診療思路的論述。

1.1.1 外感邪氣 《黃帝內經》中將外感邪氣描述為“風、寒、暑、濕、燥、火”六種四時不正之氣。此六氣就是現在大多人認同的六淫之氣。由于外感邪氣致病具有地域性、季節在內的獨特特點，在治療過程中要遵循三因治療的指導原則。與IBS較為密切的致病因素主要為“風、寒、濕”三邪。

在六邪中，風邪往往最先侵犯人體，它可與其他邪氣間雜，而共同致病，例如與寒、與濕一起就會形成風寒、風濕，從而使病情更加復雜。關于風邪與腹瀉的關聯，各位醫家有著不同的看法。郭靄春等［4］認為：“風在腸中，上熏于胃”；明代李中梓［5］認為：“經曰：春傷于風，夏生飧泄，邪氣留連，乃為洞泄”，認為泄瀉與伏氣有一定關聯；明代王肯堂［6］則道：“（戴復庵）飧泄者，水谷不化而完出，濕兼風也”，他認為泄瀉與風濕二邪有關。風邪侵犯人體，留滯胃（脾）腸，導致脾虛濕郁，胃腸清濁不分，水谷不化，從而引發泄瀉、腸鳴等癥狀。關于寒邪與腹痛、腹瀉的關系，《素問·舉痛論篇》歸結為“寒氣客于小腸”，寒氣凝結小腸，氣機阻滯，不通而痛。《金匱要略》中也對寒邪致病的特點做了描述，即“雷鳴切痛”。寒性凝滯、寒性收引，當寒邪克于胃腸時，氣血運行不暢，經脈壅塞，則易引起泄瀉、腹痛的臨床癥狀。

1.1.2 飲食失宜 中醫對于飲食物的消化吸收過程有著詳細的記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……揆度以為常也。”這是對于食物消化吸收過程的高度凝練概括。人體是一個有機的整體，人體的生命活動需要水谷精微的充養，而飲食是后天水谷精微化生的來源。關于飲食致病，張仲景認為：“若得宜則益體，害則成疾”，由此可知飲食失宜是疾病發生的重要致病因素。飲食失宜主要包括過飽、過饑、食用不潔、味道及食物的偏執等方面。脾胃為飲食物在體內消化的主要場所，貯存的食物需經過胃的腐熟，脾的運化才能被吸收；為精微物質化生的源頭，其化生的水谷精微可充養五臟六腑、四肢百骸。飲食失宜時，最先受損的就是脾胃功能，當處于功能失調狀態時，清氣不升，濁氣不降，小腸不能泌別清濁，易發生腹痛、腹脹、泄瀉等疾病［7］。張曉潔等［8］發現喜食辛辣、油膩的學生更易罹患腸易激綜合征。

1.1.3 情志因素 《黃帝內經》中將情志歸納為“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”，情志與先天稟賦密切有關，稟賦不同，情志亦不同。隨著對于情志致病認識的不斷加深，到明代，張介賓已單設“情志九氣”一篇來闡述情志與疾病。據統計《臨證指南醫案》中與情志相關的醫案就有296 例，涉及的疾病種類竟高達60種［9］。氣對于正常生命活動是必須的，“出入廢則神機滅化，升降息則氣立孤危”，氣機的變化可導致諸多疾病的產生。而情志活動和氣機的變化又有著直接關聯性，即：“怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結”。情志失調可引起氣的升降出入異常，從而引發疼痛和脹滿感；當氣機阻滯日久波及人體水液代謝時會出現瘀血、痰飲等有形之邪。情志因素致病與五臟中的心、肝、脾密切相關，葉天士還歸納出以肝膽、心、脾為核心的辨治原則［9］。肝木曲直，具有向上生發之性，與上焦肺之肅降功能結合形成龍虎循環，調暢全身氣機，為氣血津液正常運行提供動力保障。若情志失調，肝失條達之性則會產生諸多疾病，比如“癭病”“積聚”；心統率神智活動、脾胃為氣機升降的中轉站，此二者與情志致病密切關聯。IBS-D雖分為四個證型，但臨床上診斷最多的還是肝郁脾虛型。

1.1.4 勞倦虛損 勞倦虛損在三因學說中屬于內傷病因，乃人體陰陽氣血失調，正氣虧虛所致。主要包括兩個方面，一為癥狀較輕的勞倦，二為癥狀較重，損及臟腑的勞損。主要臨床表現為倦怠乏力、面色無華、形容枯槁等。“邪之所湊，其氣必虛”，一個“虛”字就深刻表明了肌體低能量狀態與發病的關系。張介賓認為，四時不正之氣侵犯人體，若肌體功能狀態充沛，則發病的概率大大降低。人體是一個有機整體，一個環節出現問題將影響其他環節。“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通”，可見勞倦虛損會導致正氣的消耗，并影響其他代謝循環。腎、脾胃分別為先、后天之本，勞倦虛損最終會導致脾腎虧虛［10］。現代研究發現，中醫脾臟是平衡腸道菌群的重要因素［11］，腸道菌群的失調被認為是IBS 發病機制的關鍵因素。

1.1.5 病理產物 病理產物這一說法在中醫中提及的較多，泛指由機體臟腑經絡、氣血津液等功能失調所致的病理結果，包括痰飲、水濕、瘀血等。從古至今就流傳著“百病多因痰作祟”“怪病多痰”的說法。王清任在原有瘀血理論的認識上，總結提出了五十余種瘀血病證，為后世治療瘀血病證提供了經驗［12］。諸濕腫滿，皆屬于脾，脾土虧虛，上不能輸津液于肺，下不能輸津液于腎和膀胱，雖身兼要職，卻無法發揮中轉之功效，致使水液代謝失常，嚴重時更致痰飲、水濕、瘀血生成，而新生成的產物又加劇了脾虛的狀態，痰飲與脾虛相互影響，往復循環。中醫在治療IBS 時也多用白術、茯苓等健脾藥［13］，以期補益脾氣，調暢氣機，從而疏通經絡氣血。

1.2 對lBS病機的認識IBS的病位主要在大小腸，與五臟中肝、脾、腎三臟密切相關。《素問》將其歸結為脾胃，認為：“虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化”。明代張景岳在此基礎上進一步提出泄瀉與小便不利有關，水谷分則瀉自止。姚乃禮等［14］認為，脾胃強弱、氣機調暢與否尤為重要。王勇［15］認為，IBS與脾腎兩臟虧虛、肝郁氣滯有關，并據此創制了具有兼顧調理三藏作用的固腸丸。劉啟泉［16］認為，本病與肝、脾密切相關，以調和肝脾為治法取得了很好的臨床療效。呂林等［17］根據臨床實踐更是總結凝練出本在脾胃、標在肝郁的說法。周穎等［18］認為，心膽相通，可主斷情志，樞調氣血，故IBS 的病機與心膽有關。雖然對于該疾病病機的認識各醫家各有側重，但都重視健脾和胃，調暢氣機。IBS 的中醫發病機制，可總結概括為各致病因素使脾土虛弱，氣機升降失調，腸腑傳導失司，清濁不分。

2 中醫治療

2.1 中藥復方孫大娟等［19］在痛瀉要方的基礎上加入陳皮、柴胡、黨參、茯苓等組成加味理腸飲，并以此方治療IBS，治療后患者整體內臟感覺閾值升高，總有效率為90.0%。盧璐等［20］使用疏肝飲治療肝郁脾虛型IBS-D 取得了較好的臨床療效。楊秋蕊等［21］利用網絡藥理學對胃腸安丸進行分析，發現了31 個活性化合物、102 個預測靶標，其中與IBS 相關的靶點有84 個，核心靶點31 個；發現胃腸安丸治療IBS 主要與多巴胺能突觸、5-羥色胺能突觸、腫瘤壞死因子信號通路有關，可調節胃腸動力、提高內臟痛閾值。張建峰等［22］研究表明，經痛瀉要方灌胃的大鼠腸道菌群在門水平中厚壁菌門、擬桿菌門的種群豐度增加，綱水平上梭狀芽孢桿菌綱、擬桿菌綱、桿菌綱的豐度增加，目水平上梭菌目、乳桿菌目、擬桿菌目的豐度增加，與模型組、西藥組相比，痛瀉要方組菌群數量及結構更接近正常組。劉倩等［23］利用Meta 分析檢索了納入的14 篇文獻，1240 例患者，分析發現逍遙散加減方可降低患者腹痛、腹脹積分，總有效率90.94%，而對照組為73.17%。潘克明［24］將82例肝郁脾虛型IBS-D 患者分為兩組，觀察組在常規西藥治療的基礎上加用中藥四磨湯，治療后發現，患者各項癥狀積分明顯降低（P＜0.05）。綜上可看出中藥復方在改善IBS 患者腹痛、腹瀉、腹脹及焦慮狀態等方面具有獨特優勢。

2.2 中醫外治法中醫外治法因其簡單方便、安全性高、療效顯著、副作用少逐漸被大眾認可并推崇。張海艇等［25］在常規西醫治療的基礎上對63例脾虛濕阻型IBS 患者加用中藥臍貼，臨床痊愈率和總有效率均顯著提高、復發率降低。趙志紅［26］將105 例IBS-D 患者分為西藥組（52 例）、西藥+穴位埋線組（53 例），治療兩月后加用穴位埋線組的總有效率為88.46%，西藥組則為64.15%。李浩等［27］將60例IBS-D患者隨機分為神闕穴隔藥餅灸組、口服匹維溴銨組，治療4 周后，藥餅灸治療組總有效率為93.3%，口服西藥組為73.3%。雖然中醫外治方法多種多樣，但罹患IBS 的人群中超過半數的人在治療方法上更傾向于針灸，眾多具有一定國際影響力的期刊也報道了針灸對IBS功能狀況的積極影響［28］。大腸節段神經節分布的位置與傳入刺激的神經節段大致吻合，針灸局部能有效刺激足陽明胃經、調節胃腸蠕動、改善腹瀉、腹痛癥狀［29］。毛文姣［30］治療80例IBS-D患者，半數采用針刺，半數口服匹維溴銨，針刺組總有效率為82.5%，西藥組總有效率57.5%（P＜0.05），針刺組各癥狀評分低于西藥組（P＜0.05）。陳璐等［31］在“調神健脾”法的指導下針刺百會、印堂、天樞、上巨虛等穴位治療IBS-D，治療后患者腸道菌群多樣性Shannon 指數、Simpson 指數升高（P＜0.05），且各癥狀積分及嚴重程度總積分也不同程度降低（P＜0.05）。汪飛等［32］在文章中對穴位埋線+艾灸、穴位埋線+針刺、穴位埋線+耳穴進行了舉例闡述。雖然中醫外治采用的治療方法多種多樣，但“殊途同歸”，在治療IBS 方面均發揮了積極的作用，可結合實際情況選擇合適的治療方案。

2.3 綜合療法單一治療方法或多或少存在局限性，多種治療方案的結合具有互補性，也值得嘗試。章浩軍等［33］將60 例符合太陰陰結辨證的IBS-C 患者分為兩組，一組采用枳術理中湯+中藥足浴治療，一組口服乳果糖口服液治療，療程結束后聯合治療組總有效率90.0%，而另一組只為73.33%（P＜0.05）；停藥后兩組癥狀體征積分也有顯著差異（P＜0.05）。為了研究痛瀉要方加減聯合艾灸治療IBS-D 的療效，周毅等［34］將肝氣乘脾證IBS-D患者分為觀察組59例（中藥+艾灸）、對照組58 例（服用雙歧桿菌三聯活菌散），治療2 周后觀察組、對照組總有效率分別為72.88%、55.17%，治療4周后總有效率分別為88.14%、72.41%（P＜0.05）；治療2 周后觀察組、對照組大便性狀改善總有效率 分 別為69.49%、41.38%，治療4 周后分別為84.75%和41.38%（P＜0.01）。中藥復方結合中醫外治法可達到“內外兼治”的療效，當臨床療效不顯著時，可采用此綜合療法。

2.4 其他治療方法IBS 是無明顯器質性病變的消化系統疾病，飲食、運動、心理等非藥物治療因其臨床效果好、經濟實惠逐漸被大眾重視［35］。低短鏈碳水化合物飲食可明顯緩解患者腹痛、腹脹癥狀，對于改善患者焦慮狀態和活動障礙也有一定幫助［36］。HALMOS 等［37］在治療IBS 中首推此法。李齊菲等［38］通過大量文獻檢索也發現，低發酵飲食有助于減輕IBS 患者腹脹的癥狀，與其調節胃腸動力、維護腸道微環境穩態、提高循環5-羥色胺水平等有關。慢跑、瑜伽、八段錦等運動療法可明顯減輕IBS 患者腹痛、腹脹等癥狀，改善患者焦慮狀態［39-40］。心理社會因素是IBS 發生的重要原因之一［41］。正念療法是心理療法的一種，晏妮等［42］、賀菊芳等［43］研究發現，正念療法可改善腹痛、腹脹等臨床癥狀，改善焦慮狀態，但是該療法的長期療效仍需系統研究。此外，治療IBS 中，非藥物治療方法也應被重視起來，甚至在某些時刻應作為首選。

3 小結

中醫對IBS 有著較為深刻的認識，囊括了病因、病機、理法方藥等各個方面。中醫對于IBS 的病因病機認識綜合了內部因素與外部因素，且臟腑定位明確，涉及肝、脾、腎、大小腸。治療理論上注重“因時”“因地”“因人”，具體問題具體分析［44］。治療方法“內外兼修”、藥物療法與非藥物療法并舉，既有內服中藥方劑，亦有中醫外治法，甚至還涉及飲食、運動、心理等非藥物治療。臨床表明中醫藥治療在改善IBS 患者局部癥狀、調節焦慮狀態、降低復發率、提高生活質量等方面發揮了重要作用。但也存在不足之處：1）在對IBS 的診斷治療過程中缺乏統一判定標準；2）現有研究缺乏大樣本、多中心、回顧性分析的研究，且缺乏對于中藥治療的安全性研究；3）中醫藥治療疾病的靶點、作用機制仍需不斷探究。