醫聯體共管分級診療模式應用于糖尿病足患者的效果觀察

王躍濱　張蔓菁　呂福平　鄭旋玲　胡慧嫻　林婷婷

【摘要】 目的：探究醫聯體共管分級診療模式應用于糖尿病足患者的效果。方法：選取于2021年2月—2022年4月廈門大學附屬第一醫院收治的128例糖尿病足患者作為研究對象，并根據隨機數字表法將其分為對照組（64例）和試驗組（64例）。對照組接受常規護理干預，試驗組接受醫聯體共管分級診療模式護理干預。對比兩組自我管理能力、糖尿病足進展情況及臨床療效。結果：干預前，兩組馬拉加大學糖尿病足部自我護理問卷（DFSQ-UMA）中各維度評分對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預6個月后，兩組DFSQ-UMA中各維度評分均較干預前上升，且試驗組DFSQ-UMA中各維度評分均顯著高于對照組（P<0.05）。干預3個月后，試驗組Wagner分級處于0、1級的比例明顯高于對照組，處于2、3級的比例明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；干預6個月后，試驗組Wagner分級處于0、1級比例明顯高于對照組，處于4、5級明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預6個月后，試驗組臨床總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。結論：醫聯體共管分級診療模式應用于糖尿病足，有助于提高患者自我管理水平，改善糖尿病足進展情況，提高臨床療效。

【關鍵詞】 分級診療 糖尿病足 Wagner分級 糖尿病足部自我護理問卷

Observation on the Effect of Medical Alliance Co-management Hierarchical Diagnosis and Treatment Model Applied to Diabetic Foot Patients/WANG Yuebin， ZHANG Manjing， LYU Fuping， ZHENG Xuanling， HU Huixian， LIN Tingting. //Medical Innovation of China， 2023， 20（33）： -179

[Abstract] Objective： To explore the effect of medical alliance co-management hierarchical diagnosis and treatment model applied to diabetic foot patients. Method： A total of 128 diabetic foot patients admitted to the First Affiliated Hospital of Xiamen University from February 2021 to April 2022 were selected as the research objects， and they were divided into the control group （64 cases） and the experimental group （64 cases） according to random number table method. The control group received routine nursing intervention， and the experimental group received nursing intervention based on the medical alliance co-management hierarchical diagnosis and treatment model. The self-management ability， progress of diabetic foot and clinical efficacy were compared between the two groups. Result： Before the intervention， there were no significant differences in the scores of each dimension in the diagnostic foot self-care questionnaire of the university of Malaga （DFSQ-UMA） between the two groups （P>0.05）; after the intervention， the scores of each dimension in DFSQ-UMA in the two groups were higher than those before the intervention， and the dimension scores of DFSQ-UMA in the experimental group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After 3 months of intervention， the proportion of Wagner grade 0 and 1 in the experimental group was significantly higher than that in the control group， and the proportion of Wagner grade 2 and 3 in the experimental group was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; after 6 months of intervention， the proportion of Wagner grade 0 and 1 in the experimental group was significantly higher than that in the control group， and the proportion of Wagner grade 4 and 5 in the experimental group was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the intervention， the total clinical efficacy rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of the medical medical alliance co-management hierarchical diagnosis and treatment model in diabetic foot can help to improve the self-management level of patients， improve the progress of diabetic foot， and improve the clinical efficacy.

[Key words] Hierarchical diagnosis Diabetic foot Wagner grading Diabetic foot self-care questionnaire

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.33.040

糖尿病足是糖尿病中較為常見的嚴重并發癥之一，主要是患者處于血糖控制不理想狀態下，引起外周血管及周圍神經病變，致使足端血管遭受壓迫，從而造成不同程度的足部潰瘍、組織破壞或者感染等[1-2]。由于疾病病程較長、起病十分緩慢、預后普遍不良，加之患病者多為自護與認知能力較低的高齡人群，在長期疾病控制治療下，患者依從性逐漸下降，嚴重影響治療效果[3-4]。患者出院后，臨床上主要采取常規管理，其控制效果具有很大的局限性。為了改善現狀，本研究將醫聯體共管分級診療模式應用于糖尿病足，旨在驗證其臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月—2022年4月廈門大學附屬第一醫院收治的128例糖尿病足患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥20歲；（2）符合文獻[5]《中國2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病相關診斷標準；（3）居住在本市；（4）糖尿病足Wagner分級處于0～2級；（5）具備正常理解溝通能力。排除標準：（1）伴有嚴重肝腎功能障礙；（2）伴有惡性腫瘤；（3）由下肢靜脈血管疾病、外傷等原因引起足部皮膚損傷；（4）依從性差。根據隨機數字表法將患者分為對照組（64例）和試驗組（64例）。研究經本院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

所有患者均根據情況，給予降血糖血壓、調節微循環與脂肪、營養神經等治療。

對照組在上述基礎上給予常規護理，具體內容如下（1）住院期間：進行糖尿病足知識宣教；指導患者控制飲食、合理運動鍛煉、保持良好個人習慣及正確進行足部護理等技巧。（2）院外護理：每月進行2～3次電話隨訪，及時了解患者用藥、足部護理及病情進展情況，并對患者提出的疑惑進行詳細解答；叮囑患者每個季度入院進行復診，專科醫師針對患者病情進行方案調整；告知患者居家期間，有任何不適需及時入院檢查治療。持續干預6個月。

試驗組給予醫聯體共管分級診療，具體內容如下（1）成立醫聯體小組：小組成員包括內分泌科的主任與護士長、主治醫師2名、臨床護士3名及數名社區醫師、護士。其中護士長負責協調、統籌全局，督促、護理成員進行相關工作；主治醫師負責結合患者病情調整治療方案、進行遠程會診及對社區人員進行疾病知識培訓等工作；護士主要負責對患者進行健康教育及隨訪護理，入社區進行護理內容培訓，同時協助主治醫師完成遠程會診相關資料收集；社區醫師與護士負責協助臨床護士進行社區隨訪、健康教育及患者護理等工作內容。（2）內部培訓：院內小組成員接受糖尿病足相關護理、Wagner分級、診療、健康教育等內容的培訓，并由護士長與科室主任主持考核工作，考核合格者才能進入小組；為了保證小組工作高效、便捷，共同建立微信群。（3）住院期間：臨床護士為患者建立電子信息檔案并上傳至對應社區，內容包括但不限于基礎信息、社區信息及糖尿病足情況等；對疾病相關知識進行宣教；告知患者醫聯體共管分級診療的內容、過程及作用。（4）院外護理：①每個月患者到相應社區進行隨訪，社區醫師當面了解患者病情，例如血糖控制情況、日常飲食狀況、健身運動情況，并且密切觀察患者足部情況；結合患者足部情況，進行Wagner分級，指導患者正確進行足部護理；將患者病情變化信息錄入至醫聯體信息平臺；若患者出現足部異常、Wagner分級進展或者無法控制血糖等情況，立即練習醫院主治醫師進行遠程會診。②遠程會診后，主治醫師結合患者病情及時調整治療方案，社區醫護人員配合相關工作；若患者病情嚴重，而社區醫療資源不允許的條件下，則轉入醫院進行進一步治療。③臨床護士及主治醫師每兩周對社區醫護人員，進行Wagner分級、疾病護理相關知識培訓，從而提高社區醫護人員相關疾病的診療及護理能力。④社區醫護人員不定期對患者進行疾病知識講座，例如如何進行足部自我護理、如何合理進行血糖檢測、如何控制糖尿病飲食及糖尿病相關并發癥情況等；每次講座結束后，留取足夠的時間讓患者對日常遇到的困難進行提問，社區醫護人員對其進行詳細解答與指導。兩組均持續干預6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）自我護理能力：分別于干預前及干預6個月后，采取馬拉加大學糖尿病足部自我護理問卷（diabetic foot self-care questionnaire of the University of Malaga，DFSQ-UMA）進行評估。DFSQ-UMA中包含3個維度（鞋襪穿著、個人照顧及足部護理），共計16道題目，每道題目采取Likert 5級評分[6]。最終分數高低與患者足部自我護理能力成正比。（2）糖尿病足進展情況：分別于干預前、干預3、6個月后，結合Wagner分級標準進行評估[7]。足部具有潰瘍風險但目前尚未出現為0級；足部出現淺表潰瘍但沒有感染征象為1級；足部出現較深潰瘍且伴有軟組織感染為2級；足部出現深部潰瘍且伴有骨髓炎或者膿腫為3級；足部出現局部壞疽為4級；出現全足壞疽為5級。（3）臨床療效：干預6個月后，結合患者足部創面、臨床癥狀等情況進行評估。若患者足部創面完全愈合，且無疼痛、麻木等臨床癥狀者，即為治愈；若患者足部創面愈合面積>70%，且疼痛、麻木等臨床癥狀積分降低程度>70%，即為顯效；若患者足部創面愈合面積在30%～70%，且疼痛、麻木等臨床癥狀積分降低程度在30%～70%，即為有效；若患者上述情況均無改善或出現病情加重，即為無效[8]。臨床總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0軟件對研究數據進行統計學分析；計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

對照組男34例，女30例；年齡55～73歲，平均（62.12±9.05）歲；糖尿病病程6～18年，平均（12.67±4.78）年；體重指數（body mass index，BMI）20.5～25.5 kg/m2，平均（23.41±2.15）kg/m2；有吸煙史18例；飲酒史15例；Wagner分級情況：0級15例，1級23例，2級26例；文化程度：大專及以上29例，初高中學31例，小學及以下4例。試驗組男36例，女28例；年齡53～74歲，平均（63.07±9.12）歲；糖尿病病程7～18年，平均（13.08±4.90）年；BMI 20.3～25.6 kg/m2，平均（22.97±2.06）kg/m2；有吸煙史20例；飲酒史13例；Wagner分級情況：0級17例，1級25例，2級22例；文化程度：大專及以上27例，初高中學32例，小學及以下5例。兩組患者性別、年齡及Wagner分級情況等基線資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組DFSQ-UMA各維度評分對比

干預前，兩組DFSQ-UMA各維度評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；干預6個月后，兩組DFSQ-UMA中各維度評分均較干預前提高，且試驗組DFSQ-UMA中各維度評分均顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組Wagner分級對比

干預前，兩組Wagner分級對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預3個月后，試驗組Wagner分級處于0、1級比例明顯高于對照組，處于2、3級比例明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；干預6個月后，試驗組Wagner分級處于0、1級比例明顯高于對照組，處于4、5級比例明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床療效對比

干預6個月后，試驗組臨床總有效率顯著高于對照組（字²=4.137，P=0.042），見表3。

3 討論

糖尿病足的發病機制目前尚不明晰，但相關報道指出主要是因足底生物學改變、下肢發生動脈硬化及糖尿病等多種因素共同誘發[9-12]。糖尿病足早期癥狀為自覺足部麻木、瘙癢或產生蚊走感，隨著病情發展逐漸出現足部感染、潰瘍及深部組織受損等，同時皮膚排汗、血運調節等生理功能容易發生障礙；其次，疾病具有病程長、易復發、難治愈及致殘致死率高等特點，極易對患者造成嚴重的身心與經濟負擔[13-15]。目前，普遍采取的常規護理方案，雖然在一定程度上可以改善患者臨床癥狀，但其治療效果尚不理想。因此，探索更為理想的治療方案亟須解決。醫聯體共管分級診療模式是指以分級管理為基礎，聯合醫聯體相關優質醫療資源，協同防治慢性疾病，以提高治療效果[16-17]。其在慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等疾病的應用中已凸顯價值，但其能否在治療糖尿病足中產生積極影響，還需進一步核實[18-22]。本研究將醫聯體共管分級診療模式應用于糖尿病足，旨在證實其臨床價值。

本研究數據顯示，干預后，兩組DFSQ-UMA中各維度評分均提高，且試驗組DFSQ-UMA中各維度評分均顯著高于對照組（P<0.05），說明醫聯體共管分級診療模式應用于糖尿病足，有助于提高患者足部自我管理能力。分析原因：其一，醫聯體共管分級診療模式中每2周上級醫院內分泌科主治醫師與臨床護士對社區醫護人員進行Wagner分級、疾病相關知識培訓，提高社區工作人員關于糖尿病足相關知識的儲備能力。其二，社區醫護人員不定期在社區內組織知識宣講活動，且在活動結束后留取足夠時間對患者所提問題進行解答和指導。

本研究顯示，干預3個月后，試驗組處于0、1級比例明顯高于對照組，處于2、3級比例明顯低于對照組（P<0.05）；干預6個月后，試驗組處于0、1級比例明顯高于對照組，處于4、5級比例明顯低于對照組（P<0.05）。試驗組臨床總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。說明，醫聯體共管分級診療模式應用于糖尿病足，有助于改善疾病進展，臨床效果顯著。分析原因，其一，住院期間，責任護士對患者進行糖尿病足知識普及；出院后，內分泌科主治醫師與護士對社區醫護人員進行Wagner分級、疾病相關知識培訓；同時，社區醫護人員組織疾病知識宣講。以上均在極大程度上可提高患者掌握疾病知識、足部自我管理的能力。其二，醫聯體共管分級診療模式中，每個月對患者進行隨訪，且根據病情選擇遠程會診等，均及時患者病情變化做出及時方案調整，有助于及時阻止疾病進展；除此之外，定期對患者進行Wagner分級，做出相應處理的同時告知患者相關自我護理的要點，并當面進行指導。其三，醫院與社區人員協作護理糖尿病足患者，讓其真實地感受到來自社會的關心與支持，有助于緩解患者焦慮、不安等負面情緒，提高其配合治療的依從性。

綜上所述，本研究將醫聯體共管分級診療模式應用于糖尿病足，有助于提高患者足部自我管理能力，促進延緩糖尿病足進展，臨床效果顯著。

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