管氏眼病六明穴針刺治療垂體瘤術后外展神經麻痹案※

楊 爽,郭翠萍,管遵惠,沈智蓉,李黛穎,李紅英

(1.云南省昆明市中醫醫院,云南昆明 650011;2.云南省工人療養院,云南昆明 650014)

顱內占位性病變和顱內手術易損傷外展神經。外展神經麻痹會引起眼外肌麻痹,臨床表現為斜視、復視、頭暈頭痛、代償性頭位等,影響患者正常的生活和工作[1]。本文介紹采用管氏眼病六明穴針刺治療垂體瘤術后外展神經麻痹驗案1則。該患者垂體瘤反復發作,經多次手術治療,術中未出現外展神經及動眼神經損傷,而術后逐漸出現外展神經麻痹。筆者以管氏眼病六明穴針刺為主,結合電針治療該患者,取得滿意療效,現將治療過程介紹如下。

1 病案舉隅

患者,女,39歲,2021年8月19日初診。主訴:頭痛10余年,復視頭暈1個月。現病史:患者于10余年前無明顯誘因出現反復頭痛,未出現視物模糊及視野缺損等視力障礙。因產后兩年仍有泌乳,于2011年查顱腦磁共振成像示垂體瘤反復出血,隨即行微創手術治療,術式為經鼻垂體瘤切除術。10年來患者持續復查,其間垂體瘤復發兩次,均未出現視力障礙。患者共行3次手術治療,第3次手術于2021年7月15日在北京協和醫院神經外科進行,術式為“神經內鏡擴大經鼻入路侵襲性復發無功能性垂體腺瘤切除+鞍底重建術”。術中取出腫瘤物,填充止血。術后當天患者清醒,眼球各方向活動正常,視力無影響,視物無異常。第2日后逐漸出現右眼復視,右眼球外展活動受限,右側眼瞼腫脹下垂。考慮患者為術區吸收性明膠海綿吸收膨脹致神經受壓,予以甲鈷胺營養神經治療,后患者出院。出院1個月后,患者右眼瞼腫脹、下垂改善,但仍有右眼球外展活動受限,右眼復視。為求進一步康復治療,遂至昆明市中醫醫院康復科就診。入院癥見:頭暈,偶有頭痛,視物有重影,睜雙眼時頭暈不能行走,閉眼時頭暈可緩解,需使用遮蓋物遮蓋右眼后,方能步行及進行日常活動;右眼球僅能進行向上、向下及內收活動,無法外展;睡眠欠佳,飲食正常,大小便正常;唇暗,舌質暗紅,苔白厚膩,脈弦滑。查體:神志清楚,語言流暢,體形肥胖,無眼瞼下垂,雙瞳孔等大同圓,對光反射存在。右眼球向上、向下、內收運動正常,但無法外展;瞳孔中心位于眼眶中心,不能向外側移動;眼底、眼壓檢查均正常。左眼以上檢查均正常,余顱神經檢查(-)。西醫診斷:外展神經麻痹(侵襲性復發性垂體瘤手術后)。中醫診斷:風牽偏視。證型:痰瘀阻絡。治法:化痰祛瘀,疏經通絡。治療以管氏眼病六明穴(上睛明、下睛明、魚腰、球后、內明、外明穴)針刺為主,輔以電針治療。管氏眼病六明穴針刺方法:患者取仰臥位,患側取穴,采用0.16mm×25mm 毫針(蘇州市華倫醫療用品有限公司)針刺。①上睛明。定位:目內眥向上0.3寸。刺法:進針前醫者囑患者閉目,用左手向外推患者眼球,將眼球推向最外側后用手固定,避免針刺傷眼球。進針時,針尖沿眼眶外緣刺入,刺入速度宜緩慢,深度為13～20 mm。眼部穴位進行針刺時,不宜做大幅度提插捻轉。②下睛明。定位:上睛明下約0.6 寸,目內眥向外下0.3 寸。刺法:同上睛明。③魚腰。定位:位于額部,瞳孔直上,眉毛中。刺法:針尖向外平刺10～13mm。④球后。定位:位于面部,眶下緣外1/4與內3/4交界處。刺法:進針前醫者囑患者輕輕閉目,用左手向上推患者眼球,并固定眼球。右手進針,針尖方向朝向視神經孔,沿眶下緣從外下向內上,避免針尖劃傷眼球,進針深度13～25mm。⑤內明。定位:眶上緣內上角凹陷處,內上角向內上約0.6寸。刺法:囑患者盡量向下看,同時針尖沿眶上緣進針,針刺方向朝眶尖方向刺入,深度20～30mm。⑥外明。定位:眶上緣內側,目外眥角向上約0.3寸。刺法:囑患者眼睛盡量向下看并閉眼,醫者用左手向內下推眼球至內下方并固定,針尖向眶尖方向沿眶上緣緩緩刺入,深度20～30 mm。另外,在太陽、翳明等穴位行電針治療。上睛明與外明(外直肌位置)、太陽與翳明分別連接G6805-Ⅱ型電針,連續波55Hz,留針30min,其間囑患者放松平躺。出針后,無論穴位出血與否均按壓1～2min。每日1次,每周5次,兩周為1個療程。

治療1個療程后,患者訴無頭暈,無復視,視物無異常,日常工作生活無任何受限。查體:右眼球活動恢復正常,右眼球向外轉動最大距離約16mm。囑患者盡力看向右側,右眼瞳孔中心距目外眥最小距離約2mm。分別于出院后1、2 個月進行隨訪,患者訴未復發。

按語:垂體瘤發病率較高,常見于青壯年,是常見的鞍區良性腫瘤。該病病變后出現垂體激素分泌過量,繼而引發一系列代謝紊亂表現,如肥胖、異常泌乳等[2]。垂體瘤增大會壓迫視交叉,引發視野缺損及視力減退;亦會壓迫側方,影響海綿竇,壓迫上方,影響下丘腦等蝶鞍區結構,導致相應部位出現嚴重功能障礙[3]。本案患者術前無異常眼球運動、視力無減退及視野無缺損,甚至手術完成當天眼球各方向活動正常,視物無異常,可排除因腫瘤侵襲進入海綿竇引起的外展神經損傷。本案患者垂體瘤反復發作,腫瘤較大,此次為第3次手術,術中采用吸收性明膠海綿填充止血,術后第2日才出現外展神經麻痹,多考慮為患者鞍區反復手術、創面較大、出血量較多、吸收性明膠海綿膨脹導致海綿竇被壓迫,進而引起位于海綿竇底的外展神經受壓且麻痹,出現相關的外展神經麻痹癥狀。外展神經起于位于腦橋的展神經核,為第6對顱神經,其纖維行于腦橋腹側,從腦橋延髓溝內側部出顱,向前越過顳骨巖尖及鞍旁,穿過海綿竇外側壁,沿眶上裂進入眼眶后,在視神經外側支配外直肌。該神經是在顱底走行最長的顱神經,最易出現損傷[3]。西醫治療神經損傷的方法,以營養神經為主,藥用甲鈷胺等,但尚無促進神經再生藥物,且手術治療損傷大,有再次損傷神經的風險。此外,外展神經為運動神經,支配外直肌,控制眼球向外側運動,故外展神經麻痹常引起眼外肌麻痹,臨床表現為斜視、復視、頭暈頭痛、代償性頭位等。大部分患者因復視、頭暈而影響正常的生活和工作,甚至必須蒙上患側眼,方能進行日常活動[4]。研究表明,針刺有效促進受損神經修復,改善神經功能[5-8]。近年來,亦有研究證明針刺對外展神經麻痹治療有效,聯合西醫療法可提高療效[9-11]。

外展神經麻痹可歸屬中醫“風牽偏視”“目偏視”“神珠將反”等范疇。《靈樞·大惑論》記載該病表現為“目眩睛斜”“視歧見兩物”,認為該病病機是正氣虛損,外邪入襲眼部經絡,導致筋肉廢而不用,出現視物重影。此邪可為外感邪氣,外邪之風中經絡,使眼部經絡氣血運行受阻,出現眼局部肌肉痿廢而不用;亦可為內邪,常為痰濕之邪,脾虛生痰,痰濕上擾,阻滯經絡,導致氣血運行不暢而眼絡失養,眼肌不用。《醫學心悟》記載“一目斜視……此皆肝氣不和之證”,指出斜視病機為肝氣不和,內風牽動眼周經絡。除上述內外邪氣外,氣滯血瘀、經氣壅滯也可導致眼部肌肉失養而廢用。痰濕之邪久滯經絡,導致氣血運行不暢,形成瘀血,阻滯經脈,痰濕與瘀血結于眼周經絡,導致眼球運轉不靈、目珠偏斜、視物重影[12]。經絡辨證是針灸治療的核心基礎,該病的發病部位在手少陽三焦經、足陽明胃經、足少陽膽經及足太陽膀胱經的循行之處[13]。本案患者素體肥胖,素有痰濕,不能排除因垂體瘤引起的激素代謝紊亂,同時患者垂體瘤反復出血、復發,經過多次手術,血溢脈外形成瘀血,瘀與痰互結阻于腦絡及眼絡,故出現偏視、復視。因此,針刺治療該病應以健脾化痰、化瘀通絡、疏通眼部經絡為要。

管氏針灸6代相傳,累積了豐富的臨床經驗,形成了特色鮮明的管氏針灸學術流派[14]。管遵惠行醫50余載,在4代針灸家傳淵源的基礎上,創立多個經驗穴,并在臨床治療中反復驗證其療效,屢起沉疴。管氏眼病六明穴屬于管氏集合穴的一種,包括上睛明、下睛明、魚腰、球后、內明、外明穴,其中魚腰和球后為經外奇穴,上睛明、下睛明、內明、外明穴為經驗穴。這6個穴位分布在眼眶的內外上下,聯合治療能加強對眼部疾病的治療作用,加之采用電針療法能直接作用于目筋、目絡,興奮麻痹的外展神經,提高眼外直肌肌力,增強目系約束之力,使眼球外展運動得以恢復。眼球運動自如后,復視癥狀消失。

3 小結

管氏集合穴是由管氏針灸臨床實踐而來,專門針對某一部位或某一種病證施治的方法,如管氏九宮穴治療腰痛,管氏飛翅三穴治療背肌筋膜炎,管氏益腦十六穴治療腦病,管氏耳病六聰穴治療神經性耳鳴,管氏眼病六明穴治療眼部疾患等。管氏集合穴取主治作用近似但又穴性各異的特效腧穴,諸穴相輔相成,既可擴大治療范圍,又能增強療效。管氏眼病六明穴分布于眼部上下內外,共同圍繞病所,促進外展神經興奮,提高眼外直肌肌力,增強目系約束之力等,同時體現了穴位的近治作用。手少陽三焦經、足陽明胃經、足少陽膽經及足太陽膀胱經均循行于眼部,管氏六明穴分布在眼周,刺之能起到疏通經絡、行氣活血的作用。本案例患者經多次手術治療,垂體瘤仍復發,并且術中未出現外展神經及動眼神經損傷,而術后逐漸出現外展神經麻痹,實屬罕見。患者在我院康復科行管氏眼病六明穴針刺治療1個療程后病愈,持續隨訪未復發。由此可見,管氏眼病六明穴對外展神經麻痹的治療確有良效。