1949 年以來中國農村醫療“守門人”的變遷

黃小燕，董曉艷

（皖南醫學院 馬克思主義學院，安徽 蕪湖 241002）

中國農村醫療“守門人”的逐步建立是從20世紀50 年代初至今，目前，對這一問題的研究集中于20 世紀50 年代聯合診所誕生到70 年代赤腳醫生的普及。[1-6]雖然也有一些20 世紀80、90 年代農村醫療狀況，尤其是赤腳醫生解體后經濟改革語境下鄉村醫生行醫實踐和生存困境的專論[7-8]，但仍未能全面揭示自20 世紀50 年代至今未曾停止過的醫療“守門人”的實踐與變遷。在這一進程中，一個有待于進一步闡釋的問題是如何客觀地評價，這要么被高度贊揚、要么被嚴厲批判的赤腳醫生模式。這一問題的澄清不僅能使引入赤腳醫生模式的國家對其進行修正以適應本國國情，又能為當今中國的全科醫生制度提供一定借鑒[9-14]。對此，一項研究報道了中國鄉村醫生和衛生員的數量從2000年的1 319 357 名下降到2014 年的1 058 182 名的事實，并將其原因歸結為新醫改實施過程中對農村醫療發展的忽視導致的人員流失。[15]事實上，新醫改對農村醫療極為重要，并且從2010 年至今每年都在培養定向醫學生。通過對20 世紀50 年代至今“守門人”歷史變遷的討論，可以為建立一個更完善的基層醫療“守門人”制度提供一定的宏觀借鑒和參照。

一、傳統與審思：赤腳醫生模式的生成

20 世紀50 年代，國家為了在農村地區培養專業人才、踐行農村合作醫療制度，赤腳醫生這一群體應運而生，他們原本是一些掌握基礎醫學知識和實踐技能的農民。正是基于對其角色定位的不同認知，學界對赤腳醫生地位和貢獻看法不一。

1.利或弊——不同觀點的交鋒。一些學者樂于討論赤腳醫生的非凡成就，尤其是對公共衛生的貢獻，如控制突發病、傳染病和地方病[16]，降低嬰兒死亡率[17]及延長預期壽命[18]等方面。更進一步，有學者得出赤腳醫生是農村合作醫療的重要基礎的結論[19]，赤腳醫生取得的成就遠遠超出了經濟極端困難、醫療水平極度落后的新中國之初所能達到的水平。在這一點上，農村三級醫療衛生服務體系、合作醫療制度和赤腳醫生模式被認為是解決當時農村醫療衛生問題的“三大法寶”。世界衛生組織和世界銀行高度贊揚了這一“以最少的投入獲得最大健康利益”的“中國模式”。[20]鑒于此，一些國家引入赤腳醫生模式，但卻并不成功。而另外一些學者則對這一模式進行激烈的批判，觀點主要集中于：他們缺乏正規的訓練并且訓練標準太低；消毒不嚴格易引發醫療事故；管理制度不完善易引發不滿。Tony Jewe 也在評價赤腳醫生模式時認為，學界夸大了赤腳醫生的貢獻，并將當時改善人口健康取得的進步更準確地歸因于多因素的綜合作用，例如，糧食配給、初級教育的發展和更具體的公共衛生政策等。

2.利與弊——實事求是的評價。評價這一模式，既不應抱著不切實際的想象將其神化，也不能在缺少深入調研時片面否定。赤腳醫生的出現和發展具有特定的政治、經濟、社會和文化背景。如果不考慮特定背景對其評價將會孤立片面。根據搜集來自于18 名鄉村醫生（以前的赤腳醫生）的口述資料以及文獻整理，以下方面或許可以更實事求是地評價赤腳醫生的地位和貢獻。一方面，赤腳醫生最大的意義在于通過政府的大力支持能夠使農民獲得基本的醫療服務，并為農村人口提供公共衛生保健，這是在1949 年以前從未實現過的。但是赤腳醫生獲得的有限培訓和對醫療用品的限制注定他們不可能做的太多。另一方面，雖然赤腳醫生早在1955 年農村合作化運動中就已出現，但直到1966—1976 年才迅速達到高潮，這與這一時期各級地方政府積極響應中央的決議、積極落實改善農村醫藥衛生落后現象的措施有著必然的聯系。另外，集體經濟體制為合作醫療和赤腳醫生制度的產生奠定了經濟基礎，人民公社的成立更是為合作醫療和赤腳醫生制度的產生奠定了組織基礎。然而必須清楚地看到，赤腳醫生的巨大發展背后潛藏著深層次的矛盾和沖突。20 世紀80 年代初改革伊始，市場化時期的赤腳醫生隊伍出現了雪崩之勢，表明這一模式并不通用也無法持續。因此，盡管赤腳醫生模式被視為中國衛生史上的典范，但這也導致一個可持續的農村公共衛生長效機制的進一步擱置。

二、轉型與困境：鄉村醫生體系的構建

1.“鄉村醫生”的逐步興起。20 世紀80 年代始，國家采取一系列改革措施導致赤腳醫生數量急劇下降。一是變化的經濟優勢。由于中國從計劃經濟轉向市場經濟，醫療體系也歷經從國家或集體經營和融資體制向更多私人融資轉變。相應地，赤腳醫生過去從生產隊獲得工分和現金補貼，因而通常有更好的社會和經濟地位。由于集體生產被家庭聯產承包責任制取代，他們不再有工分或補貼。與此同時，農民實際收入的年增長率達到15%，這使得赤腳醫生在經濟上的優勢蕩然無存，導致越來越多的人放棄醫療工作，或是務農、或做生意、或到城市尋找報酬更高的工作，這對赤腳醫生群體是一個沉重的打擊。二是嚴格的選拔標準。由于赤腳醫生的培訓、使用和評價缺少統一標準，衛生部下令農村所有衛生從業人員必須經過考試，合格者被授予鄉村醫生證書；未通過或未參加考試的一律被稱為衛生員。1985 年，125 萬赤腳醫生中只有約一半通過考試。到1986 年，129 萬赤腳醫生中有64 萬被授予鄉村醫生證書，另外，65 萬未通過考試。[21]人民公社解體后，赤腳醫生數量從1975 年的超過150 萬降至1982 年的140 萬再到1983 年的120萬。[22]如圖1 所示，20 世紀80 年代初鄉村醫生和衛生員的數量驟降。

圖1 1978 年至今鄉村醫生和衛生員數量變化

2.“鄉村醫生”的生存困境。獲得鄉村醫生資格、繼續在農村從醫者也面臨諸多挑戰。多數鄉鎮醫院和農村診所都被私人承包，利潤成為主要目標之一。許多鄉村醫生不得不依靠他們提供的服務向病人收取費用。因此，他們的工作也逐漸從公共衛生和預防轉變為治療，從廉價的基本藥物轉變為更昂貴的藥物，經常在治療過程中進行靜脈滴注，有時甚至對村民開過度處方。[23]盡管一些經驗豐富的醫生比過去掙得多，但這并不是所有鄉村醫生的普遍狀況。相比之下，多數鄉村醫生都面臨生存困境。

第一，收入結構的變化導致收入的減少。20世紀80 年代的改革促使赤腳醫生數量大幅縮減以及之前的收入補償機制徹底崩潰。繼續從醫者則開始自負盈虧，收入主要來源于藥品加價。據統計，當時鄉村醫生的平均年業務收入為8 617 元，其中藥品利潤為6 416 元，占醫療總收入的74.5%。[24]然而，新醫改實施中基本藥物制度和基本公共衛生服務均等化改變了鄉村醫生的收入渠道。[25]2012 年的一項調查顯示，鄉村醫生的月收入為1 130.9 元，比國家基本藥物制度實施前減少了770.7 元。[26]這與新醫改前后鄉村醫生收入結構的變化密切相關。鄉村醫生的收入由原來的業務收入轉變為政府補貼。但遺憾的是，72.5%的鄉村醫生認為補貼不能滿足需求，而44.8%的鄉村醫生由于補貼水平低、補貼標準不明確以及補貼資金不能及時到位等問題對補貼方式不夠滿意。[27]

第二，醫療供應的短缺導致患者的轉診。一些廉價的、久經臨床驗證的藥物和化學制劑并沒有列入基本藥物清單，此外，基本藥物目錄不夠全面、藥品供應不及時以及缺貨（特別是廉價藥品）也使他們感到困惑，這給醫生和病人帶來極大的不便。對此，大多數鄉村醫生要么使用類似的藥物代替，要么轉到上級醫療機構，但這些醫療機構受利潤驅使并不愿將患者再轉回。2017 年1～9 月，周田鎮醫院將158 名患者轉至上級醫療機構，但沒有1 例患者被轉回。[28]這種薪酬分配機制導致鄉村醫生的不穩定，從而導致人才流失現象嚴重，即便國家在大量培養農村醫學定向生，這種狀況也未能改變，如圖1 所示。“看門人”功能的持續弱化使得農民無論什么疾病都被迫到城市醫院就診，從而導致農民看病成本飛漲。

三、變革與挑戰：全科醫生制度的優化

1.醫療市場化——基層醫療矛盾的凸顯。醫療市場化導致基層組織的公共服務功能被削弱，覆蓋面和公平性被忽視。雖然自20 世紀80 年代以來，中央政府多次將合作醫療重建作為一項重要政策，然而，這一努力收效甚微。[29]對于廣大農村來說，無論醫療保健還是公共衛生，在一定時期內都沒能得到足夠的重視。問題的嚴重性可從農村衛生總費用的比重、構成和變動趨勢等方面反映出來，如表1 所示，其突出問題表現為：一是農村衛生支出比重偏低；二是不合理的衛生支出比例。受利潤驅動，城市醫院費用飛漲，“供給者誘導需求”成為普遍現象，而一些有效但利潤甚微的治療方法被拋棄。由于醫療費用的大幅增加，本應該住院卻未住院的農民數量顯著增加。1998 年和2003 年，因經濟困難而不能住院的農村患者比例分別為65.25%和70%，甚至不能去醫院就診的比例分別為33.3%和45.8%，[30]因病致貧成為突出的社會問題。2003年，農村因病致貧的比例為33.5%，在所有致貧原因中位居首位（勞動力短缺占27.1%，疾病傷害占33.5%，自然條件占17.1%，人為因素占8.5%，其他占13.8%）。[31]

表1 1991—2000 年全國農村衛生總費用比重、構成及其變動趨勢

2.矛盾最優解——“全科醫生”的大力培養。解決鄉村醫生流失以及老齡化問題的根本路徑在于政府加大對農村衛生服務體系的投入，不斷完善醫療保險制度、擴大醫保覆蓋面。正是在這種背景下，自2010 年以來，高等醫學院校開始為鄉鎮衛生院和鄉村診所培養定向醫學生，但仍面臨嚴峻挑戰。一是全科醫生數量短缺。截至2020 年底，我國已有408 820 名全科醫生，每萬名居民擁有2.90名全科醫生，[32]總體實現了“2020 年每萬名居民擁有2～3 名全科醫生”這一階段性的基層衛生人才隊伍建設目標，但我國每萬人全科醫生數與發達國家相比仍存在較大差距。[33]二是全科醫生崗位缺少吸引力。目前，全科醫生的收入遠低于其他非私營單位職工。2017 年的一項研究顯示，鄉村醫生的平均收入為13 383.4 元/人，而非私營單位職工的平均收入為68 581 元/人。[34]全科醫學生不愿意注冊為全科醫生，一些已注冊的則由于工資低、社會地位低和職業前景不佳等原因而選擇轉行。三是全科醫生缺乏首診權。全科醫生首診權是確保分級診療體系形成的基礎性權利，沒有首診權整個分級診療體系就無法形成。[35]但目前，全科醫生首診制尚未建立，病人可以越過全科醫生直接到上級醫院就診，導致這些醫療機構人滿為患，而全科醫生的服務量卻嚴重不足。四是缺少合理有效的雙向轉診機制。全科醫生的重要職責之一就是根據病情需要將患者轉到上級醫院，以使他們接受及時有效的治療。上級醫院在患者病情允許時則需要把病人轉到基層醫療機構繼續治療，以提高衛生資源的利用率、節省醫療費用。但在絕大多數情況下，由于缺少合理有效的雙向轉診機制，使得全科醫生所在的基層醫療機構與上級醫院之間在職責劃分上不夠明確，影響了正常醫療活動的開展，這不但造成有限衛生資源的浪費，而且還很可能貽誤疾病診治的最佳時期。五是對全科醫生的長期誤解。社會各界普遍認為，全科醫生是什么科都了解一點卻不精通的“萬金油”醫生，對他們的業務水平高度不信任。據統計，中國大約80%～90%患者的健康問題可以在基層醫療衛生機構解決，但絕大多數患者就診的機構為二級以上醫院。僅有36.6%的門診病人和5.1%的住院病人利用了基層醫療機構。[36]多數患者寧可花費更高的成本到大醫院排長隊，也不愿到基層去就醫。

從赤腳醫生模式到全科醫生制度的歷史變遷，與不斷變化著的政策環境是密不可分的。一項研究也提出了類似的觀點，即中國醫療保健領域發生的變革是當時經濟改革對衛生保健籌資和供給產生直接和間接影響的結果。[37]換句話說，一項制度安排只有在適宜的制度環境框架下才能順利運行，制度環境一旦發生變化，必然要求運行于其中的制度安排及時做出相應的調整。赤腳醫生模式是20 世紀60～70 年代中國社會特殊政治經濟制度環境的產物，由于制度安排和制度環境基本上是融洽的，所以赤腳醫生在這一時期迅猛發展。而到了20 世紀80～90 年代，傳統農村合作醫療之所以大面積解體并且恢復重建極其困難，根本原因在于其賴以依存的制度環境發生了根本變化。[38]而目前“守門人”制度的恢復和重建則需要更加理性地考慮新時期的制度環境，例如，市場經濟、城鎮化、土地流轉制度、社會公平、群眾路線等。一言以蔽之，無論是21 世紀以來開始實施的全科醫生制度和新型農村合作醫療制度的可持續發展，抑或赤腳醫生模式被其他國家借鑒，都需要在制度設計上不斷做出新的調整，以求制度安排和制度環境始終處于兼容狀態。由此兩個方向推導出，筑牢新時期基層醫療“守門人”制度的關鍵環節是如何使政府和市場的關系始終處于動態平衡之中。