醫保工作精細化管理及公立醫院財政補助分析與研究

在新醫改不斷深入的背景下，我國的醫療保障制度基本覆蓋了全民，精細化管理的模式直接提高了醫院服務水平，對醫院的穩定發展具有積極的促進作用。為保證公立醫院維持良好的運營水平，國家財政補助力度不斷加大，在此背景下，醫院要更好地落實精細化管理制度，明確各個科室的醫保職能，做好醫患矛盾的處理，對醫務人員展開有針對性的培訓，進而提高診治水平，提升患者滿意度，推動醫院服務質量全面提升。

一、醫保工作精細化管理措施

（一）創新管理模式，優化服務流程

采用DRG（疾病診斷相關分組）付費方式，這要求醫院提高醫療管理水平，優化病種結構，規范醫生的診療行為，重視醫院內學科和人才隊伍建設，此外，要求醫院創新管理模式，優化醫院醫療服務流程。建設醫院功能強大、性能穩定的信息化支撐平臺，利用該平臺開展各項工作，如建設信息化醫療檔案管理方式，保障醫院各項信息的完整、安全。醫院內成立醫保工作小組，整合院內整體力量，以信息系統數據為基礎，推動醫院醫保工作的精細化管理。

從長期發展的角度看，醫院生存與發展的重點在于成本管理，為此，將醫保與醫院的財務、績效分配制度進行深度融合，是醫院成本控制的重要手段。例如，以前醫院的經濟收入是藥品、耗材，但如果醫院管理制度不完善，這只會增加醫院的運營成本，因此，醫院需要對藥材、耗材的成本進行控制，在保障醫療安全與質量的前提下，提高藥品選擇水平，對于高值耗材慎重考慮，醫院總會計師需要與相關人員進行配合，對醫院成本管理模式進行優化創新，提高醫院醫保的精細化管理水平。

（二）利用醫保改革促進醫院轉型發展，完善醫院醫保管理制度

隨著我國社會醫療保險制度的全覆蓋，醫院的經濟收入逐漸來源于醫保，為了直觀反映醫院的產出與效率，建設DRG指標，讓其成為醫院高質量穩定發展的抓手。DRG支付方式根據不同的醫療服務對象，設置不同的、與其相對應的支付標準，規避醫保按照項目支付存在的超支風險，醫院可以將精力更多關注在患者的診療費用以及患者滿意度方面。

醫院利用DRG數據管理系統反映醫院內各個DRG組的結算情況，針對發現的問題從醫保政策、藥理學等專業角度進行判斷，結合醫院藥品與耗材的采購政策，從合理診療的角度出發，對各個DRG組的結算進行精細化管理。例如，醫院根據工作需求，將多學科協作理念延伸到醫保管理中，成立涵蓋醫保、醫務、病案、藥劑、質管、設備等多部門的DRG醫保聯合質控小組，每月進行病歷質控檢查，推動醫保精細化管理，各個臨床科室設置DRG專管員，與聯合質控小組協同展開工作，將醫保管理工作由被動轉為主動；醫院緊抓聯合質控，強化制度落實，建立健全聯合質控檢查工作制度，根據醫務、醫保、病案等相關質控要求，制定DRG醫保聯合質控檢查標準，每月抽取一定比例的專科病歷，檢查診療的規范性、病歷書寫質量、醫保收費等，針對病歷中存在的問題進行探討，將該問題反饋給科室進行整改，避免再次出現同樣的問題；醫院重視績效運用，強化結果落實，將醫保專項檢查與聯合質控檢查納入醫院績效考核范圍，提高占比權重，確保考核結果的運用落地。

（三）重視專科發展，利用DRG指標指引進行醫療資源合理配置

在社會醫療保險制度下，支付方式逐漸改革升級，倒逼醫院提質控費增效，為醫院的績效管理模式信息化建設、運營管理等各個方面提出了挑戰，為此，醫院需要考慮的問題包括：在降低診療成本的同時，保障醫療服務質量并提高患者滿意度；在醫院規模上，應當擴大還是縮小等。

專科是醫療服務發展的基本單元，專科能力提升，醫院的運營能力提升，促進自身高質量發展，因此，醫院管理者從臨床科室的學科定位、發展層面進行規劃，優化并落實臨床路徑，規范醫療行為，將醫院的診斷結果轉化為DRG語言，讓醫療行為有章可循；貫徹落實首診責任制，嚴格執行醫保審批制度，加強處方管理，將醫保工作納入目標管理考核中，增強醫務人員參與醫保精細化管理的意識，減少過度醫療行為，確保合理檢查、合理治療、合理用藥以及合理收費，由此達到降低診療成本、保障醫療服務質量并提高患者滿意度的目的。

為了保障DRG指標制定合理，每月對DRG指標進行定量分析，持續對其進行精細化管理，逐步實現醫院醫保基金略有結余。醫院根據自身定位，分析自身科室設計方面存在的不足，如醫院的內科科室占比較大，由此增加腫瘤外科床位和外科科室，提升疑難重癥患者的收治率，為自身的生存與發展提供保障，為自身規模的擴大或者縮小提供參考。

醫保精細化管理提高醫院運營效率，降低醫院的平均住院日，符合醫院高質量發展的要求；在費用消耗方面，每個月對醫院醫保相關數據進行統計、整理與分析，將結果反饋給科室，利用這種具有激勵與約束性質的機制體系增強科室的成本管理意識，有利于規范醫務人員的醫療行為，避免不必要的檢查與治療，控制醫療成本。

（四）加強醫院各個部門協調，提高醫保管理隊伍水平

隨著社會醫療保險制度改革的不斷深入，醫院醫保管理人員的人數逐漸增多，他們的工作量增加，暴露出了一些問題。例如，在業務能力方面，醫院缺少專業的醫保專業管理人才，目前工作人員的專業背景不同，醫保管理側重點不同；醫保管理需要多部門協同完成，但醫保管理部門不同于其他行政部門，在實現醫院內各個部門協同方面存在困難；醫保管理人員對信息化的依賴程度越來越大，為醫院的信息化建設帶來挑戰。

為此，建議醫院成立醫保管理委員會，由院長任主任委員，有利于調動醫院各個部門配合醫保管理工作；醫院著力加強醫保專業人才隊伍建設，提高人才招聘門檻，并完善管理制度保障其穩定性。此外，強化醫院臨床科室人員對醫保政策的理解，通過臨床路徑管理和藥品、耗材使用管理不斷規范醫療行為，實現醫院內各個部門的協同，有效提升醫院醫保精細化管理水平。

（五）規范醫保基金的使用，完善相關管理制度

從國家層面看，醫保改革強調系統性、整體性、協同性；從醫院管理層面看，對醫保支付方式進行改革，促進醫院各個層面、各個部門之間協同配合，為醫院的運營發展帶來機遇與挑戰。例如，醫保管理部門強化對醫保基金使用的管理，從日常病理審核出發，增強監管與處罰力度，展開醫保基金使用的事前、事中、事后管理，促進醫院醫保基金的規范使用。

醫院健全各項醫保管理制度與工作制度，完善相關流程，明確醫院的業務環節與崗位責任，強化對醫務人員醫療行為的監管，這需要醫保管理部門與醫務部門、財務部門進行通力合作，強化對處方醫生的考核管理；要求醫務人員遵守醫保管理制度，特殊藥品需要提前進行備案與審批，這需要醫保管理部門與醫務部門配合；醫保管理部門開展醫院內全面督查工作，分析醫院內存在的不合理費用問題，并與臨床科室及財務部門進行溝通，提出整改意見與建議，避免這類問題的再次發生；醫院重視大數據技術的應用，提高醫保基金使用合理性與使用效率，完善醫院內醫保決策機制。

二、公立醫院財政補貼優化建議

（一）推進公立醫院機制體制改革

堅持政事分開、管辦分開，將政府與公立醫院的權責進行明確劃分。政府部門履行公立醫院的舉辦與監督職能，醫院行使其經營管理自主權，將自身管理模式及運行方式進行轉變與優化，提高醫院醫療服務效率與質量。優化并完善醫院的收入分配機制，強調多勞多得，向關鍵、緊缺、業務骨干等崗位傾斜。公立醫院結合自身運營情況與未來的發展規劃，自行探索、制定與執行創新薪酬制，如協議薪酬，但要求醫務人員的薪酬不得與藥品、化驗、檢查等業務掛鉤。

（二）規劃醫療資源，鼓勵和引導社會資本辦醫

對公立醫院規模進行控制，避免其規模呈現壟斷式擴大，減少區域內公立醫院數量，降低公立醫院比重；鼓勵社會資本辦醫，促進區域內形成多元化的辦醫格局。建設并完善社會辦醫規劃，根據區域醫療需求為社會辦醫預留床位，提供大型設備等醫療資源的購置空間，讓滿足資質的設備資本參與醫院建設中。完善并落實市場準入、職稱評定等政策，平等對待社會資本，保障社會辦醫的穩定與發展。

（三）優化財政補助辦法，提高資金利用率

本地財政加大對公立醫院改革力度，增加對其醫療保險基金的補助力度，提高該項資金在醫院經濟收入中的比重。為支持公立醫院進行綜合改革，本地財政部門落實資金投入政策，分析現行財政補助方法的優勢與不足，構建完善的績效考核制度。將公立醫院的改革進展和成效與財政補助資金相掛鉤，尤其重視公立醫院的核心機制改革情況，強化公立醫院財務預算管理與內控制度，發揮財務管理部門的職能效益，建設醫院內信息公開等制度，讓補助資金的使用情況受到監督。公立醫院屬于預算單位，為此，將醫院內所有收支統一利用財務預算管理部門進行管理，提高醫院內部控制、成本核算的工作質量，為醫院內部控制制度的改革與完善提供參考。

（四）進行醫保支付方式改革

醫保支付方式改革包括三點內容：第一，在醫共體內推行“總額預付”管理，將年度可用基金打包預撥到公立醫院及其他醫療機構，明確基層醫療機構可以利用的基金占比，在醫共體內對資金進行合理分配，在總額預付下，推進一般診療費包干管理，推行按病種、按床日付費等多種付費相結合的方式，推動醫共體內部合理分配；第二，提高醫療服務保障水平，采取措施提高醫保支付比例，降低患者的就醫負擔；第三，加大公立醫院醫保付費管理工作力度，讓醫保監管工作延伸到對醫院醫療行為的監管上。

（五）整頓藥品流通秩序，減少虛高藥價

第一，取消藥品加成，將公立醫院補償中的藥品加成收入去除，同步實行綜合改革，建立公立醫院內創新的運行機制，發揮公立醫院的公益性。第二，降低藥品流通環節出現的價格需要問題，完善藥品、高值醫用耗材及臨床試劑的采購制度，落實藥品分類采購要求，鼓勵不同區域公立醫院的聯合采購及專科醫院的聯合采購，對公立醫院藥品采購流程進行簡化，減少中間環節，抵制藥品溢價。第三，規范醫療服務行為，要求醫務人員規范診治行為，禁止多余檢查，降低醫療費用，減少醫院的資源消耗。

在社會醫療保險制度下，醫保工作精細化管理需要醫院完善相應管理制度，提高醫院內各個部門與醫保管理部門的協作效率，保障醫務人員在開展醫療服務過程中能夠合理用藥、合理檢查，提高患者的滿意度。在公立醫院的財政補助方面，推動公立醫院進行機制改革、醫保支付方式改革，簡化醫院藥品、高值醫用耗材的采購流程，減少中間環節的溢價問題，降低醫院資金消耗，為公立醫院的可持續發展提供支持。

（作者單位：福建省漳州市婦幼保健院）