1990—2019年中國歸因于煙草的食管癌疾病負擔趨勢和死亡預測分析

【摘要】 背景 我國食管癌疾病負擔較重，越來越多的研究顯示，煙草對食管癌的發病有較大的不利影響。目的 了解1990—2019年我國歸因于煙草的食管癌死亡情況和疾病負擔趨勢，為公共衛生政策和干預措施的制定提供數據參考。方法 本研究使用全球疾病負擔（GBD）2019數據，提取其中中國1990—2019年由煙草引起的食管癌死亡的分年齡段、性別的數據。采用死亡率、傷殘調整壽命年（DALYs）、早死壽命損失年（YLLs）、傷殘壽命損失年（YLDs）指標評估中國歸因于煙草的食管癌的疾病負擔情況。應用Joinpoint回歸軟件和年齡-時期-隊列模型方法分析疾病負擔趨勢和死亡率隨年齡、時期和隊列的時間變化趨勢，最后運用貝葉斯年齡-時期-隊列分析（BAPC）對2020—2030年中國歸因于煙草的食管癌的死亡率進行預測。結果 1990—2019年，中國居民歸因于煙草的食管癌所導致的死亡人數由7.64萬例上升為12.39萬例，增長了62.17%，標化死亡率由9.30/10萬逐年下降至6.20/10萬，下降了33.33%；DALYs由197.25萬人年上升至282.26萬人年，增長了43.10%，DALYs率由220.50/10萬下降至134.47/10萬，下降了39.02%。從性別上看，歸因于煙草的食管癌的疾病負擔主要由男性造成，2019年因為煙草所致的食管癌導致男性的死亡人數為11.77萬例，標化死亡率為12.82/10萬，女性的死亡人數為0.62萬例，標化死亡率為0.63/10萬。2019年，中國居民歸因于煙草的食管癌死亡人數在gt;69～74歲年齡組達到頂峰，而DALYs在gt;64～69歲年齡組達到頂峰，分別是2.30萬例和51.03萬例。死亡率隨著年齡的增加不斷增加，尤其是50歲以后增長迅速。Joinpoint回歸分析結果顯示，1990—2019年中國歸因于煙草的食管癌死亡率的平均年度變化百分比（AAPC）值為-1.4%〔95%CI（-1.6%，-1.2%）〕，其中女性為-3.3%〔95%CI（-3.6%，-2.9%）〕，男性為-1.3%〔95%CI（-1.4%，-1.1%）〕；DALYs率的AAPC為-1.7%〔95%CI（-1.9%，-1.5%）〕，其中女性為-3.7%〔95%CI（-4.0%，-3.4%）〕，男性為-1.5%〔95%CI（-1.7%，-1.3%）〕。歸因于煙草的食管癌的死亡率年齡-時期-隊列模型分析顯示凈偏移值為-1.690%〔95%CI（-2.024%，-1.354%）〕。預計在2020—2030年，中國居民歸因于煙草的食管癌的死亡人數和死亡率較穩定，下降幅度不大，其中男性的死亡率從2020年的12.64/10萬下降至2030年的12.63/10萬，女性的死亡率從2020年的0.6/10萬下降至2030年的0.46/10萬。結論 1990—2019年中國居民歸因于煙草的食管癌所導致的死亡率、DALYs率先增長后下降，從性別上看歸因于煙草的食管癌的疾病負擔主要由男性造成，從年齡上看主要是中老年人造成，應對該人群給予足夠的重視。預計2020—2030年歸因于煙草的食管癌的死亡人數和死亡率較穩定，輕微下降。

【關鍵詞】 食管癌；吸煙；死亡率；傷殘調整壽命年；疾病負擔；貝葉斯年齡-時期-隊列分析

【中圖分類號】 R 735.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0339

【引用本文】 劉愛玲，周靜靜，李成程，等. 1990—2019年中國歸因于煙草的食管癌疾病負擔趨勢和死亡預測分析［J］. 中國全科醫學，2023，26（36）：4587-4594，4601. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0339. ［www.chinagp.net］

LIU A L，ZHOU J J，LI C C，et al. Analysis of the disease burden trends and death projections for esophageal cancer attributable to tobacco in China from 1990 to 2019［J］. Chinese General Practice，2023，26（36）：4587-4594，4601.

Analysis of the Disease Burden Trends and Death Projections for Esophageal Cancer Attributable to Tobacco in China from 1990 to 2019 LIU Ailing，ZHOU Jingjing，LI Chengcheng，HE Kaiyue，LIANG Shanshan，ZHOU Shangcheng^*

School of Public Health and Management，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China

^*Corresponding author：ZHOU Shangcheng，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：whzsc2008@hotmail.com

【Abstract】 Background The disease burden of esophageal cancer is high in China，more and more studies have shown that tobacco has a greater adverse effect on the development of esophageal cancer. Objective To understand trends in esophageal cancer deaths and burden of disease attributable to tobacco in China from 1990 to 2019，and provide data to inform the development of public health policies and interventions. Methods Global burden of disease 2019 （GBD 2019） data were used to extract the age-specific and sex-specific data on esophageal cancer deaths attributable to tobacco in China from 1990 to 2019. Mortality，disability adjusted life years（DALYs），years of life lost（YLLs），and disability adjusted life years（YLDs） were used to assess the disease burden of esophageal cancer attributable to tobacco in China. Joinpoint regression software and age-period-cohort modeling methods were applied to analyze the trends of disease burden and mortality with age，period and cohort. the Bayesian-period-cohort analysis（BAPC） was applied to predict the mortality rate of esophageal cancer attributable to tobacco in China from 2020 to 2030. Results From 1990 to 2019，the number of deaths caused by esophageal cancer attributable to tobacco among Chinese residents rose from 76 400 to 123 900，with an increase of 62.17%，and the standardized mortality rate declined from 9.30/100 000 to 6.20/100 000，with a decrease of 33.33%；the DALYs rose from 1 972 500 person-years to 2 822 600 person-years，with an increase of 43.10%，and the DALYs rate decreased from 220.50/100 000 to 134.47/100 000，with a decrease of 39.02%. In terms of gender，the disease burden of esophageal cancer attributable to tobacco was mainly caused by males，with 117 700 deaths and a standardized mortality rate of 12.82/100 000 in 2019 due to tobacco-attributable esophageal cancer in males，compared to 0.62 million deaths number and a standardized mortality rate of 0.63/100 000 in females. In 2019，the number of esophageal cancer deaths attributable to tobacco among Chinese residents peaked in the age group of gt;69-74 years，while DALYs peaked in the age group of gt;64-69 years，at 23 000 and 510 300 cases，respectively. The mortality rate continued to increase with age，especially after 50 years of age. The results of Joinpoint regression analysis showed that the average annual percent change（AAPC） of esophageal cancer mortality attributable to tobacco was -1.4%〔95%CI（-1.6%，-1.2%）〕 in China from 1990 to 2019，with -3.3%〔95%CI（-3.6%，-2.9%）〕 for females，and -1.3%〔95%CI（-1.4%，-1.1%）〕 for males；the AAPC for DALYs rate was -1.7%〔95%CI（-1.9%，-1.5%）〕，with -3.7%〔95%CI（-4.0%，-3.4%）〕 for females and -1.5%〔95%CI（-1.7%，-1.3%）〕 for males. Analysis of the age-period-cohort model of mortality from esophageal cancer attributable to tobacco showed a negative net offset of -1.690%〔95%CI（-2.024%，-1.354%）〕. It is expected that the number of deaths and mortality rate from tobacco-attributable esophageal cancer among Chinese residents will be relatively stable with a small decrease from 2020 to 2030，with mortality rates declining from 12.64/100 000 in 2020 to 12.63/100 000 in 2030 for males，and from 0.6/100 000 in 2020 to 0.46/100 000 for females. Conclusion Mortality rate and DALYs rate due to tobacco-attributable esophageal cancer among Chinese residents increased and then declined from 1990 to 2019. The burden of disease due to tobacco-attributable esophageal cancer is mainly caused by males in term of gender，by middle-aged and elderly people by age，which should be given sufficient attention. It is expected that the number of deaths and mortality rates from tobacco-attributable esophageal cancer will be stable and slightly decreasing from 2020 to 2030.

【Key words】 Esophageal neoplasms；Smoking；Mortality；Disability-adjusted life years；Burden of illness；Bayesian age-period-cohort analysis

國際癌癥研究中心（International Agency for Research on Cancer，IARC）全球統計報告顯示在世界范圍內食管癌的新發病例為60.4萬例，是全球發病率排名第八的常見的惡性腫瘤之一，也是導致癌癥死亡的第六大原因^［1-2］。與胃癌、結直腸癌、肝癌等消化系統癌癥相比，有約1/3的傷殘調整壽命年（disability adjusted life years，DALYs）由食管癌導致^［3］。地域差異是食管癌發病分布的特點之一，食管癌主要分布在亞洲，其中東亞地區食管癌的發病和死亡人數最高，超過50%的病例發生在中國^［3］。根據既往研究報道，在全球食管癌的疾病負擔中，有39.0%歸因于吸煙，33.8%歸因于飲酒，19.5%歸因于高BMI，19.1%歸因于低水果飲食，7.5%歸因于咀嚼煙草^［4］。吸煙是食管癌的重要的風險因素之一。目前有人做食管癌的疾病負擔分析研究，卻少有人做過單獨歸因于煙草對食管癌所造成的疾病負擔。隨著經濟的發展和生活節奏的加快，人們希望通過吸煙來緩解壓力。評估中國煙草引起的食管癌的負擔對推進預防方案非常重要。因此，基于全球疾病負擔（GBD）2019研究的結果，本研究按性別、年齡和煙草（包括吸煙和煙草咀嚼）風險因素所導致的食管癌的疾病負擔進行分析，為我國相關部門制定食管癌相關防治政策提供數據借鑒。

1 資料與方法

1.1 數據來源 本研究使用的是GBD 2019的數據，GBD 2019數據庫采用統一的方法對全球 204個國家和地區的369種疾病、87種危險因素進行了疾病負擔評估^［5］。GBD估算過程的數據來源包括人口普查、住戶調查、民事登記、疾病登記、衛生服務使用、空氣污染監測、衛星成像等來源^［6］。本研究選擇“esophageal cancer”作為研究疾病，選擇“Tobacco”作為風險因素，選擇“Deaths”“DALYs”“YLLs”和“YLDs”作為指標。提取中國1990—2019年分年齡段、性別的數據，以及其95%CI。

1.2 測算指標 采用死亡率、DALYs、早死壽命損失年（year of life lost，YLLs）、傷殘壽命損失年（year lived with disability，YLDs）指標評估中國歸因于煙草的食管癌的疾病負擔情況，DALYs指從發病到死亡所損失的健康生命年總數。DALYs由YLLs和YLDs兩部分組成。

1.3 統計學方法 運用R 4.1.2 軟件進行數據分析和可視化處理，使用Joinpoint Regression Program 4.9.0.1 軟件計算各指標的年度變化百分比（annual percent change，APC）和平均年度變化百分比（average annual percent change，AAPC），用于分析疾病負擔的變化趨勢。使用IARC提供的APC 模型網頁分析工具（https：//analysistools.cancer.gov/apc/）進一步探討歸因于煙草的食管癌的死亡率變化規律的年齡效應、時期效應和隊列效應。最后運用貝葉斯年齡-時期-隊列分析（Bayesian age-period-cohort analysis，BAPC）方法，基于GBD 1990—2019年中國歸因于煙草的食管癌的死亡人數，對2020—2030年中國歸因于吸煙的食管癌的死亡率進行預測，未來標準化人口采用 GBD 2019數據庫預測的人口數。

1.3.1 Joinpoint 回歸分析 分析以人群為基礎的腫瘤死亡率趨勢時一般選擇Joinpoint回歸中的對數線性模型。Joinpoint聯結點回歸默認的建模方法為網格搜索法（grid search method，GSM）。GSM是將研究數據劃分為網格，每個網格交點對應一個規劃方案，然后在設定的區間內用固定步長逐點計算對應方程的性能指標，以確定最優函數^［7］。Joinpoint可發現疾病發展趨勢的轉折點，并將整體的趨勢分成數段，每一段的APC和AAPC及95%CI的計算公式為^［8-10］：APC=〔exp（β）-1〕×100，β為回歸系數。

AAPC=〔exp（∑wiβi/∑wi）-1〕×100，分段區間的跨度寬度w對各區間的回歸系數進行加權，wi為每個分段函數的區間跨度寬度（即區間所包括的年度數），βi為每個區間對應的回歸系數。

1.3.2 年齡-時期-隊列模型分析 年齡-時期-隊列模型以泊松分布為基礎，改進了傳統描述性分析方法，解決年齡、時期和隊列存在共線性關系這一問題，可分析年齡、時期和出生隊列三者作為獨立因素對疾病的影響，是流行病學中的常用工具^［11-12］。根據GBD 2019數據和年齡-時期-隊列模型網頁分析工具的特征，本研究按5年間隔為1個時間段選取中國歸因于煙草的食管癌的死亡人數據。由于歸因于煙草的食管癌30歲以下的數據均為0，本研究剔除了30歲以下的數據，最終共納入14個年齡組。在時期劃分上，本文按照5年為1個時間段將1990—2019年進行劃分，共分為6個時期。出生隊列的公式為：出生隊列=時期-年齡，本文按照數據特征計算出生隊列的數值。

1.3.3 BAPC BAPC模型能夠將樣本信息和未知參數的先驗信息綜合估計后得出的后驗分布，然后推斷未知參數，該預測過程通常通過R語言中的BAPC包和INLA包實現^［13-14］。

2 結果

2.1 1990—2019年中國居民歸因于煙草的食管癌的死亡情況和疾病負擔趨勢 1990—2019年，中國居民歸因于煙草的食管癌所導致的死亡人數由7.64萬例上升為12.39萬例，增長了62.17%，標化死亡率由9.30/10萬逐年下降至6.20/10萬，總體降幅為33.33%；DALYs由197.25萬人年上升至282.26萬人年，總體增幅為43.10%，DALYs率由220.50/10萬下降至134.47/10萬，總體降幅為39.02%；YLDs由1.92萬人年上升至3.50萬人年，增幅為82.29%；YLDs率由2.22/10萬逐年下降至1.70/10萬，總體降幅為23.42%；YLLs由195.33萬人年上升至278.76萬人年，增幅為42.71%，YLLs率由218.28/10萬逐年下降至132.78/10萬，總體降幅為39.17%。

從性別上看，歸因于煙草的食管癌的疾病負擔主要為男性，2019年因為煙草所致的食管癌導致男性的死亡人數為11.77萬例，標化死亡率為12.82/10萬，女性的死亡人數為0.62萬例，標化死亡率為0.63/10萬，男性所造成的死亡人數和標化死亡率分別是女性的18.98倍和20.35倍。煙草所致的食管癌的DALYs，99%由YLLs導致，1%由YLDs導致。整體上，死亡人數和DALYs在1990—2005呈上升趨勢，2005—2015年呈下降趨勢，2015年后緩慢上升。標化死亡率、DALYs率在2005年之前呈上升趨勢，之后逐漸下降，在2005年左右達到峰值，見圖1～2。

2.2 2019年中國居民歸因于煙草的食管癌的死亡情況、疾病負擔情況 2019年，中國居民歸因于煙草的食管癌死亡人數在gt;69～74歲年齡組達到頂峰，而DALYs在gt;64～69歲年齡組達到頂峰，分別是2.30萬例和51.03萬例。死亡率隨著年齡的增加不斷增加，尤其是50歲以后增長迅速，在gt;84～89歲達到峰值。DALYs率在gt;69～74歲達到峰值，而后開始下降，見圖3。2019年歸因于煙草的食管癌的死亡率和DALYs率隨年齡增長的變化趨勢相同，見圖4。

2.3 1990—2019年中國歸因于煙草的食管癌死亡率的Joinpoint回歸分析 Joinpoint回歸分析結果顯示，1990—2019年中國歸因于煙草的食管癌死亡率變化可分為5段，1990—1998年變化不明顯，1998—2004年呈上升趨勢（Plt;0.05），2004—2017年呈下降趨勢（Plt;0.05），2017—2019年變化不明顯。總體食管癌死亡率的AAPC為-1.4%〔95%CI（-1.6%，-1.2%）〕，其中女性為-3.3%〔95%CI（-3.6%，-2.9%）〕，男性為-1.3%〔95%CI（-1.4%，-1.1%）〕。各年齡分組，除0～29歲組無病例外，其余各年齡組的歸因于煙草的食管癌死亡率大多數呈下降趨勢（Plt;0.05）。下降最快的年齡段是gt;39～44歲，AAPC為-3.0%〔95%CI（-3.3%，-2.8%）〕，只有gt;84～89歲年齡組有上升，其AAPC為0.2%〔95%CI（0，0.5%）〕，見表1～2。

2.4 1990―2019年中國歸因煙草的食管癌死亡率的年齡-時期-隊列分析 1990—2019年中國歸因于煙草的食管癌的死亡率APC模型分析結果顯示，凈偏移值為負值，總體為-1.690%〔95%CI（-2.024%，-1.354%），Plt;0.05〕。死亡率的局部漂移在30～42歲期間呈下降趨勢，在42歲達到最小值，為-3.710%〔95%CI（-4.279，-3.138）〕，此后呈緩慢上升趨勢，見圖5A。

年齡效應：在矯正時期效應和出生隊列效應后，對于同一出生隊列歸因于吸煙的食管癌死亡率隨著年齡的增大而增大，整體呈上升趨勢，且增幅較大，在92歲左右呈下降趨勢，見圖5B。

時期效應：歸因于煙草的食管癌死亡率隨時期變化存在波動，以2002年為參考值（RR=1.00），總體死亡率在 1990—1997年開始呈下降趨勢，至1997—2002年上升，而后回落至最低值〔RR=0.6538，95%CI（0.617，0.6931），Plt;0.05〕，見圖5C。

隊列效應：在整個出生隊列中，歸因于煙草的食管癌死亡率的隊列效應整體波動不大，1905—1920年呈緩慢上升趨勢，在1920年達到最高值〔RR=1.377，95%CI（1.305，1.453），Plt;0.05〕，在1920—1985年下降至〔RR=0.342，95%CI（0.159，0.732），Plt;0.05〕，見圖5D。

2.5 2020―2030中國居民歸因于煙草的食管癌死亡率變化趨勢預測 預計在2020—2030年，中國居民歸因于煙草的食管癌的死亡人數和死亡率較穩定，下降幅度不大。30～49歲的死亡率呈上升趨勢，gt;49～74歲死亡率呈下降趨勢，gt;74～95歲的死亡率又呈上升趨勢。30～34歲上升了40.00%，gt;34～39歲上升了28.21%，gt;39～44歲上升了24.82%，gt;44～49歲上升了15.36%，gt;49～54歲下降了3.28%，gt;54～59歲下降了9.48%，gt;59～64歲下降了5.79%，gt;64～69歲下降了6.2%，gt;69～74歲下降了1.41%，gt;74～79歲上升了9.44%，gt;79～84歲上升了14.56%，gt;84～89歲上升了12.4%，gt;89～94歲上升了12.55%，≥95歲上升了21.21%，其中上升最多的年齡段是30～34歲和gt;34～39歲組，分別從2020年的0.1/10萬上升到2030年的0.14/10萬、2020年的0.39/10萬上升到0.5/10萬，下降最快的是gt;54～59年齡段，從2020年的12.24/10萬下降至2030年的11.08/10萬，見圖6～7。

3 討論

本研究顯示，歸因于煙草的食管癌的疾病負擔，在性別分布上，食管癌在男性人群中的疾病負擔高于女性人群。在年齡上，食管癌在中老年人群中疾病負擔較高，且疾病負擔程度隨著年齡的增長而增長。有研究顯示，2019年較1990年食管癌的死亡人數增加了45.7%，死亡率下降了40.46%，DALYs上升了28.17%，DALYs率下降了45.26%^［15］。而本研究結果顯示，1990—2019年中國歸因于煙草的食管癌的死亡人數增長了62.17%，死亡率下降了33.33%，DALYs上升了43.10%，DALYs率降幅為39.02%，這說明與整個食管癌的疾病負擔趨勢相比，歸因于煙草的食管癌的疾病負擔下降較慢，且有很大的空間可降低煙草所帶來的負擔。近30年來中國歸因于煙草的食管癌的死亡人數和DALYs有所增加，但是其死亡率和DALYs率均有所下降，99%的DALYs是由于YLLs導致，這也說明食管癌的生存率較低。死亡人數的增加可能與年齡結構和人口規模有關，這和中國人口總數增加及老年人口數量增加有關，提示了人口老齡化對食管癌疾病負擔有重要影響。據國家統計局數據顯示，我國老年人口（≥65歲）的比重在1990年、2000年、2010年和2019年分別為5.6%、7.0%、8.9%、12.6%，我國正在加速步入老齡化社會，截至2021年底，我國老年人口已經達到2.67億，占總人口的18.9%^［16］。而死亡率的不斷降低可能與經濟社會的發展、人們飲食結構的調整以及中國2003年與世界衛生組織簽訂《煙草控制框架公約》有關，也說明控煙行動初見成效。呼吁繼續控制煙草的使用，同時倡導合理膳食，加強運動。

食管癌在男性中更為常見，男性發病率是女性的4～6倍^［17-18］，這與男性吸煙率高于女性有很大關系。本研究結果顯示，由于煙草導致的食管癌男性的死亡率是女性的20.35倍。一項前瞻性隊列研究顯示，吸煙引起的食道癌死亡比例在男性中為19.4%，在女性中為1.6%^［19］，本研究結果與之相似，建議把防控重點放在男性身上。本研究對比了2019年各個年齡段的死亡率和DALYs率，發現大多數年齡組均呈下降趨勢。食管癌的死亡率在青年時期較低，并隨著年齡的增長而增加，在70～80歲人群中達到高峰，這主要是由于暴露于吸煙這個風險因素的時間較長而產生的累積效應，應該著重于對中老年群體的預防。在時期效應上，死亡率整體呈下降趨勢，這種下降趨勢可能與禁煙的國家政策、全國經濟發展有關。有研究表明，在戒煙后5年內食管癌的發病風險明顯下降，隨著戒煙延續時間的延長而進一步降低，直到20年后，風險與非吸煙者相似^［20］。本研究結果還顯示，我國歸因于吸煙食管癌的標化死亡率和DALYs率均在2004年達到最高峰，隨后開始下降，AAPC為-1.4%，女性的AAPC為-3.3%，男性為-1.3%，女性的下降比例高于男性可能是女性人數所比例較小和女性受到二手煙的傷害降低有關。

2019年中國政府在《健康中國行動（2019—2030年）》意見中把控煙行動作為健康中國行動三大板塊中第一個板塊^［21］。本研究對2020—2030年我國歸因于吸煙的食管癌的死亡率進行預測，結果顯示整體死亡率在十年間下降幅度不大。從各年齡段來看，未來十年中青年的死亡率上升幅度較大，中青年作為我國發展的中堅力量，對國家經濟發展起著重要作用，提示我國要繼續在青年中加大禁煙行動，降低煙草所致的癌癥負擔，也應重視對高危人群的預防，向男性和中老年群體開展健康教育工作，禁止吸煙，鼓勵適當的體育鍛煉，樹立防范患病風險意識。

綜上所述，1990—2019年中國居民歸因于煙草的食管癌所導致的死亡率、DALYs率整體呈現增長趨勢，應對男性和老年群體給予重視。預計2020—2030年歸因于煙草的食管癌的死亡人數和死亡率較穩定，輕微下降。另外，本研究也有一定局限性：首先，數據中缺乏中國歸因于煙草的食管癌發病率的數據，發病率是影響食管癌死亡趨勢的重要因素之一，如后續結合發病率的數據，將更利于研究的分析。其次，GBD 2019使用多種數理模型對疾病負擔進行估計，可能與實際情況存在誤差，因此本文預測的結果與實際發生的情況也會有所偏差。

作者貢獻：劉愛玲進行文章的構思與撰寫論文初稿；周靜靜負責資料的收集整理；李成程進行統計分析及繪圖；賀凱玥進行論文修訂；梁珊珊負責整理文獻；周尚成負責文章的質量控制。

本文無利益沖突。

參考文獻

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（收稿日期：2023-04-09；修回日期：2023-07-12）

（本文編輯：毛亞敏）

基金項目：國家自然科學基金資助項目（71774049，81973979）；廣東省社科基金項目（GD19CSH04）；廣東省自然科學基金項目（2019A1515011496）

*通信作者：周尚成，教授／博士生導師；E-mail：whzsc2008@hotmail.com

本文數字出版日期：2023-07-21