舒芬太尼對剖宮產產婦血流動力學及寒顫、牽拉痛的影響

【摘要】目的 探討舒芬太尼對剖宮產產婦平均動脈壓、心率及寒顫、牽拉痛、不良反應發生情況的影響。方法 選取2020年10月至2022年7月沭陽銘和醫院收治的行剖宮產產婦80例，根據隨機數字表法分為對照組（40例，羅哌卡因）、觀察組（40例，在對照組的基礎上聯用舒芬太尼），所有產婦均行腰 - 硬聯合阻滯麻醉。比較兩組產婦麻醉相關指標，寒顫、牽拉痛發生情況，麻醉前與麻醉后5、10 min血流動力學指標水平，以及術后48 h不良反應發生情況。結果 與對照組比，觀察組產婦麻醉起效時間、感覺阻滯達最高平面時間、無痛平面時間均顯著縮短，持續鎮痛時間顯著延長，寒顫總發生率、牽拉痛總發生率均顯著降低；與麻醉前比，兩組產婦麻醉后5、10 min平均動脈壓逐漸降低，心率先降低后升高，但觀察組麻醉后5、10 min平均動脈壓、心率均顯著高于對照組（均Plt;0.05）；術后48 h兩組產婦不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 舒芬太尼聯合羅哌卡因對剖宮產產婦麻醉效果顯著，且對產婦血流動力學影響較小，可延長麻醉持續鎮痛時間，減少重度牽拉痛、寒顫的發生，麻醉安全性良好。

【關鍵詞】剖宮產 ; 舒芬太尼 ; 羅哌卡因 ; 牽拉痛 ; 寒顫 ; 血流動力學

【中圖分類號】R719.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.09.0013.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.09.005

剖宮產為臨床常見的輔助生產術式，而腰 - 硬聯合麻醉是剖宮產中常用的麻醉方法，剖宮產過程中，手術帶來的應激反應與劇烈疼痛會使產婦出現寒顫和牽拉痛等臨床癥狀，且受麻醉藥物、手術室溫度、術中出血量等因素的影響，會使產婦血壓、心率發生變化，因此選擇麻醉效果好、臨床癥狀少的麻醉藥物具有重要意義。羅哌卡因是一種新型長效的局部麻醉藥物，其麻醉效能強，被廣泛應用于神經阻滯、硬膜外麻醉，對剖宮產產婦分娩鎮痛效果顯著；但臨床實踐發現，部分產婦在單獨使用羅哌卡因腰麻 - 硬膜外聯合麻醉時，無法阻滯內臟神經，易發生寒顫、牽拉痛等不良反應，影響產婦生命體征，且會干擾手術操作，影響妊娠結局[1]。舒芬太尼是一種強效的鎮痛藥物，可與阿片類受體結合，在剖宮產術中使用，有助于刺激產婦中樞神經系統分泌腎上腺素，避免術中低體溫情況的發生，也減少了不良反應的發生，且在產婦機體中的蓄積程度較低、代謝較快、麻醉復蘇較快，是臨床常用的麻醉鎮痛藥物[2]。基于此，本研究旨在探討舒芬太尼聯合羅哌卡因對剖宮產產婦血流動力學、寒顫及牽拉痛的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2022年7月沭陽銘和醫院收治的80例行剖宮產產婦，根據隨機數字表法分為對照組（40例）、觀察組（40例）。對照組產婦年齡22～38歲，平均（30.69±2.34）歲；孕周37～41周，平均（39.36±0.31）周。觀察組產婦年齡22～37歲，平均（30.02±2.43）歲；孕周37～42周，平均（39.46±0.25）周。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《婦產科學（第8版）》 [3]中相關診斷標準者；足月產婦；符合剖宮產與腰-硬聯合麻醉指征者等。排除標準：合并中樞神經系統疾病者；肝、腎功能異常者；心電圖、血常規檢查異常者等。研究經院內醫學倫理委員會批準，且所有產婦及其家屬均簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有產婦進入手術室后，給予生命體征監護儀（飛利浦醫療有限公司，型號：M8001A）監測產婦生命體征相關指標動態變化。麻醉前，給予產婦靜脈滴注300～500 mL乳酸鈉林格注射液（浙江天瑞藥業有限公司，國藥準字H20033783，規格：500 mL/支），麻醉時產婦取側臥位，使用穿刺針經L2～3穿刺后實施腰 - 硬聯合阻滯麻醉，從穿刺針給藥，1 mL藥物給藥時間保持在15～20 s，之后留置硬膜外腔導管。對照組產婦取1 mL的0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103636，規格：10 mL∶100 mg），與1 mL的 10%葡萄糖注射液（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字H20067372，規格：100 mL∶10 g）充分混合。觀察組產婦使用同劑量的注射用鹽酸羅哌卡因和葡萄糖溶液，另再加入5 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）充分混合，所有產婦均經腰 - 硬聯合套針中腰麻針注入，注射后幫助產婦選擇仰臥位，適當改變產婦體位，調節麻醉平面。若術中產婦收縮壓lt;90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），需靜脈注射30 μg/kg體質量多巴胺；若心率lt;50 次/min，需靜脈注射0.5 mg阿托品；若產婦發生嘔吐，需肌注10 mg甲氧氯普胺，可結合產婦情況隨時給藥，并隨時觀察產婦麻醉前后血壓、血氧飽和度等變化情況。

1.3 觀察指標 ①麻醉相關指標。記錄兩組產婦麻醉起效時間、感覺阻滯達最高平面時間、持續鎮痛時間、無痛平面時間。②寒顫發生情況。寒顫評分共分為4級，其中0級：未出現寒顫現象；1級：頸部或面部出現輕微抖動現象；2級：超過1級及以上肌群出現明顯抖動；

3級：全身大肌肉群抖動[4]。③牽拉痛發生情況。使用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分評估疼痛情況，0分為無痛（0級）；1～3分為輕度牽拉痛（1級）；4～7分為中度牽拉痛（2級）；8～10分為重度牽拉痛（3級） [5]。④血流動力學。使用生命體征監護儀監測兩組產婦麻醉前及麻醉后5、10 min平均動脈壓與心率。⑤不良反應。記錄兩組產婦瘙癢、惡心、嘔吐等發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦麻醉相關指標比較 與對照組比，觀察組產婦麻醉起效時間、感覺阻滯達最高平面時間、無痛平面時間均縮短，持續鎮痛時間顯著延長，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產婦寒顫發生情況比較 與對照組比，觀察組產婦寒顫總發生率顯著降低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產婦牽拉痛情況比較 與對照組比，觀察組產婦牽拉痛總發生率降低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組產婦平均動脈壓和心率比較 與麻醉前比，兩組產婦麻醉后5、10 min平均動脈壓逐漸降低，心率先降低后升高，但觀察組麻醉后5、10 min平均動脈壓、心率均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組產婦不良反應發生情況比較 術后48 h對照組產婦發生瘙癢2例、惡心2例、嘔吐2例，不良反應總發生率為15.00%（6/40），觀察組產婦發生瘙癢1例、惡心1例、嘔吐2例，不良反應總發生率為10.00%（4/40），兩組產婦不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.457， Pgt;0.05）。

3 討論

在剖宮產手術過程中常使用腰 - 硬聯合麻醉，但受手術室溫度過低、術中出血量過多等因素的影響，可降低產婦內臟溫度，且腰-硬聯合麻醉會阻斷神經傳導，舒張外周血管，降低中心性溫度，均會引發寒顫的發生；同時腰-硬聯合麻醉內阻滯麻醉平面若未達到牽拉水平，還會造成強烈的牽拉痛。因此在剖宮產中如何增加產婦舒適度，增加麻醉阻滯平面，預防寒顫、牽拉痛的發生，是產科臨床關注的重點。羅哌卡因是常用的麻醉藥物之一，不易透過胎盤屏障，對產婦心血管和中樞神經系統毒性較低，術后安全性良好；但臨床發現部分產婦使用羅哌卡因麻醉會引發寒顫、牽拉痛等一系列不良反應，因此單用羅哌卡因腰麻 - 硬膜外聯合麻醉的麻醉效果不佳[6]。

剖宮產產婦在麻醉期間，身體機能處于抑制狀態，機體產生的熱量會有所減少，因此寒顫是一種正常的生理現象；此外，通常手術環境溫度偏低，同時剖宮產術中產婦大量出血也會引發寒顫的情況。舒芬太尼屬于一種人工合成阿片類藥物，其鎮痛時間較長，具有較強的血流動力學穩定性；同時能夠保證足夠的心肌供氧，刺激中樞神經系統，促進腎上腺素、去腎上腺素的分泌，進而可增加機體的熱量，保持機體體溫恒定，縮短感覺阻滯達最高平面時間[7]。此外，舒芬太尼是在芬太尼的基礎上進行改造的藥物，在給藥數分鐘之后就能夠發揮最大的藥效，對μ受體具有高度選擇性，鎮靜、鎮痛效果較強，呼吸抑制作用較弱，在麻醉過程中可以更好地抑制手術拔管刺激引起的血液動力學和激素水平變化，降低全身血管阻力的作用更強，也更好抑制了壓力感受器的敏感性。同時聯合羅哌卡因，可發揮協同作用，通過調整心輸出量，使血流動力學更趨于平穩[8]。本研究結果顯示，與對照組比，觀察組產婦麻醉起效時間、感覺阻滯達最高平面時間、無痛平面時間均縮短，持續鎮痛時間延長，寒顫總發生率降低；與麻醉前比，兩組產婦麻醉后5、10 min平均動脈壓逐漸降低，心率先降低后升高，但觀察組產婦麻醉后5、10 min平均動脈壓、心率均高于對照組，表明舒芬太尼聯合羅哌卡因對剖宮產產婦的血流動力學指標影響較小，且有助于減少寒顫發生。

手術過程中會對產婦內臟、皮下神經組織及附近血管產生刺激，進而會引起牽拉痛，不僅會使產婦產生難以忍受的痛苦，影響正常分娩，還會對產婦及新生兒的預后造成一定的影響[9]。舒芬太尼對神經組織的親和力較高，可以透過神經細胞膜，向機體上部頭側擴散，結合脊髓和高級中樞中的阿片受體，可增強鎮痛效果，有助于減輕內臟牽拉反應[10]。同時聯合羅哌卡因的作用機制為抑制神經細胞的鈉離子通道，可以阻斷神經興奮及傳導，也有助于減輕疼痛[11]。本研究結果顯示，與對照組比，觀察組產婦牽拉痛總發生率降低，提示舒芬太尼聯合羅哌卡因可有效緩解剖宮產產婦疼痛，減少牽拉痛的發生；同時本研究結果還顯示，兩組產婦不良反應總發生率比較，觀察組更低，但差異無統計學意義，提示舒芬太尼聯合羅哌卡因用于剖宮產產婦，具有良好的安全性。分析其原因在于，舒芬太尼具有較寬的安全閾范圍，其可穩定血流動力學穩定，藥效起效快，不存在免疫抑制，因此在羅哌卡因的基礎上增加舒芬太尼，也不會產生過多不良反應[12]。

綜上，舒芬太尼聯合羅哌卡因對剖宮產產婦的血流動力學影響較小，有助于改善麻醉相關指標，延長麻醉持續鎮痛時間，減少重度牽拉痛、寒顫的發生，且麻醉安全性良好，值得在產科中應用推廣。

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