氨甲環酸不同給藥途徑對接受手術治療的老年股骨粗隆間骨折患者的臨床研究

【摘要】目的 研究氨甲環酸不同給藥途徑對接受閉合復位股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術治療的老年股骨粗隆間骨折患者圍術期失血情況，以及血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（HCT）水平的影響。方法 選取2020年6月至2022年5月期間安徽醫科大學附屬巢湖醫院收治的122例老年股骨粗隆間骨折患者，均行閉合復位PFNA內固定術治療，根據隨機數字表法將患者分為對照組（33例，不使用氨甲環酸）、術中局部給藥組（32例，術中局部應用氨甲環酸）、術前靜脈給藥組（26例，術前30 min靜脈滴注氨甲環酸）、聯合給藥組（31例，術中局部聯合術前靜脈應用氨甲環酸）。比較4組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量及手術時間，術前及術后1、3、5 d Hb、HCT水平。結果 與對照組比，術中局部給藥組、術前靜脈給藥組、聯合給藥組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量均顯著減少，且聯合給藥組上述指標均顯著低于術前靜脈給藥組、術中局部給藥組；與術前比，術后1～5 d 4組患者Hb、HCT水平均顯著降低，與對照組比，術后各時間點術中局部給藥組、術前靜脈給藥組、聯合給藥組患者Hb、HCT水平均顯著升高，但聯合給藥組顯著高于術中局部給藥組、術前靜脈給藥組（均Plt;0.05）。術中局部給藥組、術前靜脈給藥組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量及術后1～5 d Hb、HCT水平，4組患者手術時間、術后1個月血栓發生率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 氨甲環酸采用術中局部與術前靜脈聯合的給藥方式應用于老年股骨粗隆間骨折患者手術中，可發揮良好的止血效果，同時對血液系統影響較小，可預防血栓、貧血的發生。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折 ; 氨甲環酸;閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定術 ; 血紅蛋白 ; 紅細胞壓積

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.09.0031.05

【Abstract】Objective To investigate the effects of different administration routes of tranexamic acid on perioperative blood loss， and hemoglobin （Hb） and hematocrit （HCT） levels in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture treated undergoing closed reduction and proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） internal fixation. Methods A total of 122 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture admitted to Chaohu Hospital of Auhui Medical University from June 2020 to May 2022 were selected， all patients were treated with closed reduction and PFNA internal fixation， according to the random number table method， patients were divided into the control group （33 cases， didn’t applied tranexamic acid）， the intraoperative local administration group （32 cases， locally applied tranexamic acid during operation）， the preoperative intravenous administration group （26 cases， injected intravenously tranexamic acid 30 min before the operation）， and the combined administration group （31 cases， locally applied during operation combined with preoperative intravenous administration of tranexamic acid）. The dominant blood loss， total blood loss， recessive blood loss， operation time， and the levels of Hb and HCT before and 1， 3， 5 d after operation were compared among the 4 groups. Results Compared with the control group， the dominant blood loss， total blood loss and recessive blood loss significantly reduced in the intraoperative local administration group， preoperative intravenous administration group and combined administration group， and the above indexes in the combined administration group were significantly lower than those in the preoperative intravenous administration group and the intraoperative local administration group; compared with before operation， the levels of Hb and HCT of patients in the 4 groups decreased significantly from 1 to 5 days after operation， compared with the control group， the levels of Hb and HCT of patients in the intraoperative local administration group， the preoperative intravenous administration group and the combined administration group increased significantly at each time point after operation， but the combined administration group was significantly higher than the intraoperative local administration group and the preoperative intravenous administration group （all Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the dominant blood loss， total blood loss and recessive blood loss of patients， the level of Hb and HCT from 1 to 5 days after operation of patients between the local administration group and the intravenous administration group， and the operation time， the incidence of thrombus 1 month after operation of patients among the 4 groups （all Pgt;0.05）. Conclusion Tranexamic acid applied in the operation of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture by the combination of intraoperative local administration and preoperative intravenous， which can play a good hemostatic effect， and has little influence on the blood system， so as to prevent the occurrence of thrombosis and anemia.

【Keywords】Femoral intertrochanteric fracture; Tranexamic acid; Closed reduction and proximal femoral nail anti-rotation internal fixation; Hemoglobin; Hematocrit

目前，治療老年股骨粗隆間骨折常用的手術方法是閉合復位股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術，其操作簡單、快捷，術中切口較小，術后有良好的力學穩定性；但相關研究顯示，閉合復位PFNA內固定術圍術期失血量較多，若不及時控制出血量，易造成貧血，會延長傷口愈合時間，增加術后腦水腫、肺水腫等的發生風險[1-2]，因此圍術期需積極監測并減少患者圍手術期的失血量。氨甲環酸是氨基酸賴氨酸的合成衍生物，可競爭性地抑制纖溶系統活化，減少出血，早已用于骨科的治療中[3-4]，但其給藥方式目前尚未形成統一標準，基于此，本研究旨在探討氨甲環酸不同給藥途徑對行閉合復位PFNA內固定術治療老年股骨粗隆間骨折患者圍術期失血情況，以及對血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（HCT）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年5月期間安徽醫科大學附屬巢湖醫院收治的122例老年股骨粗隆間骨折患者，根據隨機數字表法將患者分為對照組（33例）、術中局部給藥組（32例）、術前靜脈給藥組（26例）、聯合給藥組（31例）。對照組患者中男性20例，女性13例；年齡65～90歲，平均（77.64±7.16）歲；BMI 18.99～25.08 kg/m2，平均（21.55±1.42） kg/m2；其中合并高血壓15例。術中局部給藥組患者中男性13例，女性19例；年齡65～92歲，平均（78.81±7.35）歲；BMI 18.49～26.08 kg/m2，平均（21.45±1.80） kg/m2；其中合并高血壓10例。術前靜脈給藥組患者中男性11例，女性15例；年齡65～89歲，平均（79.92±7.10）歲；BMI 17.24～26.08 kg/m2，平均（21.07±2.11） kg/m2；其中合并高血壓8例。聯合給藥組患者中男性17例，女性14例；年齡65～92歲，平均（78.39±7.53）歲；BMI 18.73～25.15 kg/m2，平均（21.15±1.70） kg/m2；其中合并高血壓11例。4組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用骨科學（第4版）》 [5]中關于股骨粗隆間骨折的診斷標準者；年齡≥ 65周歲者；股骨粗隆間骨折（AO分型：A1.1、A1.2、A1.3、A2.1） [6]；對行閉合復位PFNA內固定術無禁忌證者等。排除標準：近1年內有骨折手術史者；對氨甲環酸過敏者；有出血傾向者等。本研究已通過安徽醫科大學附屬巢湖醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術與治療方法 所有患者均行閉合復位PFNA內固定術治療，行神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，將患側下肢外展、外旋持續牽引，然后內收、內旋復位，持續保持患肢內收10°～15°，固定于牽引床上。于C型臂X線透視下復位骨折端。在觸摸股骨大轉子上方作1個3 cm切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜層；輕拉軟組織，在大轉子頂點偏外側進入髓內導針，經C型臂X線透視下確認導針置于股骨髓腔內；沿著導針置入套筒至大轉子，于股骨近端擴髓，使用大小合適的髓內主釘，安裝副架；在套筒保護下，打入股骨頸導針，距離股骨頭軟骨下5 mm； C型臂X線透視下確認復位骨折端、股骨頸導針置于下后部平行股骨頸方向，測量股骨頸導針長度，采用空心鉆開口，之后打入長度合適的螺旋刀片，遠端擰入大小合適的鎖釘，最后安裝髓內主釘的尾冒。再次確認復位骨折端，髓內釘及螺旋刀片位置滿意后，固定牢固，沖洗并逐層關閉切口。術后常規預防感染。術中局部給藥組患者將2 g注射用氨甲環酸（廣西梧州制藥股份有限公司，國藥準字H20030587，規格：0.5 g/支）+20 mL生理鹽水混合后，平均分為2份，分別于擴髓后注入髓腔，關閉切口前局部軟組織注射；術前靜脈給藥組患者于術前30 min靜脈滴注1 g氨甲環酸+100 mL生理鹽水；聯合給藥組患者術前30 min靜脈滴注氨甲環酸，然后再分別于擴髓后向髓腔注入氨甲環酸，關閉切口前局部軟組織注射氨甲環酸，用法同術中局部給藥組、術前靜脈給藥組，對照組患者術前與術中則給予等量的生理鹽水。所有患者均于術后1個月進行復查。

1.3 觀察指標 ①比較4組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量及手術時間。術中失血量=術中吸引瓶液體量－沖洗液量+紗布增加的質量，術后失血量=總失血量+輸血量，顯性失血量=術中失血量+術后失血量根據Nadler方程[2]計算術前血容量（PBV），PBV=k1×身高3（m3）+k2×體質量（kg）+k3（男性：常數k1=0.367，k2=0.032，k3=0.604；女性：k1=0.356，k2=0.033，k3=0.183）。術中失血量=術中吸引瓶液體量－沖洗液量+紗布增加的質量，術后失血量=總失血量+輸血量，顯性失血量=術中失血量+術后失血量，根據Gross線性方程計算總失血量，總失血量=PBV×（術前HCT－術后HCT），隱性失血量=總失血量－顯性失血量。②比較4組患者術前及術后1、3、5 d Hb、HCT水平，抽取4組患者靜脈血3 mL，采用全自動血液細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BC-5380）檢測。③比較4組患者術后血栓發生情況，于術后1個月進行復查雙下肢深靜脈彩超，記錄血栓發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料均符合正態分布且方差齊以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者失血量及手術時間比較 與對照組比，術中局部給藥組、術前靜脈給藥組、聯合給藥組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量均顯著減少，且聯合給藥組上述指標顯著低于術前靜脈給藥組、術中局部給藥組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；而術中局部給藥組與術前靜脈給藥組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量，以及4組患者手術時間各組間比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 4組患者Hb水平比較 與術前比，術后1～5 d 4組患者Hb水平均逐漸降低；與對照組比，術后各時間點術中局部給藥組、術前靜脈給藥組、聯合給藥組患者Hb水平均顯著升高，且聯合給藥組顯著高于術中局部給藥組、術前靜脈給藥組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；而術中局部給藥組、術前靜脈給藥組術后1～5 d Hb水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 4組患者HCT水平比較 與術前比，術后1～5 d 4組患者HCT水平均逐漸降低；與對照組比，術后各時間點術中局部給藥組、術前靜脈給藥組、聯合給藥組患者HCT水平均顯著升高，且聯合給藥組顯著高于術中局部給藥組、術前靜脈給藥組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；而術中局部給藥組、術前靜脈給藥組術后1～5 d HCT水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 4組患者血栓發生情況比較 術后1個月對照組患者發生血栓1例，血栓發生率為3.03%（1/33）；術前靜脈給藥組患者發生血栓2例，血栓發生率為7.69%（2/26）；聯合給藥組患者發生血栓1例，血栓發生率為3.23%（1/31），術中局部給藥組患者未發生血栓，4組患者血栓發生率經比較，差異無統計學意義（χ2=2.689， Pgt;0.05）。

3 討論

閉合復位PFNA內固定術會損傷患者骨髓，使造血功能發生障礙，且術中患者會出現明顯的應激反應，尤其會對老年患者的心血管系統產生一定影響，進而也會對造血和凝血功能產生影響[7-8]。

正常的纖維蛋白溶解是由纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖維蛋白相互結合，而氨甲環酸是抗纖溶藥物，是一種人工合成的賴氨酸衍生物，能夠與纖溶酶原上的賴氨酸位點結合，競爭性地阻止了纖維蛋白與纖溶酶原結合，阻礙了纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖維蛋白的結合，使人體的纖溶活性降低，從而減少出血量，達到止血目的[9-10]。術前靜脈給藥可提前將藥物送達患者全身，通過血液循環擴散于細胞內、外，到達出血部位產生藥效，作用范圍較廣，可實現對手術激活機體纖溶的亢進，進而減少失血量；但術前靜脈給藥需患者具備一定的抗纖溶能力，由于老年患者會伴有不同的心腦血管疾病，在術前靜脈給藥時容易引發不良反應[11]。也有研究認為，術中局部用藥可發揮氨甲環酸的靶向作用，藥物濃度最高的部位就是在關節局部出血處，其止血效果更明顯，且不易引發全身性不良反應，減少了術后血栓的發生，但局部給藥時間不宜過長，否則會壓迫神經組織[12]。氨甲環酸術前靜脈給藥與術中局部給藥其止血效果相當，而在同等劑量的前提下，將兩種給藥方式聯合使用，不會影響凝血功能，也更有利于控制患者術后出血[13-14]。本研究結果顯示，與對照組比，術中局部給藥組、術前靜脈給藥組、聯合給藥組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量均顯著減少，且聯合給藥組上述指標顯著低于術前靜脈給藥組、術中局部給藥組；而術中局部給藥組與術前靜脈給藥組上述指標比較，差異均無統計學意義，說明氨甲環酸采用術中局部與術前靜脈聯合的給藥方式應用于老年股骨粗隆間骨折患者手術中，均可明顯減少患者圍術期的失血量，有效防止隱性出血，且與術中局部、術前靜脈單獨給藥方式相比，聯合給藥組給藥止血效果更好。此外，由于術前靜脈滴注氨甲環酸會影響全身血液循環系統，術后血栓發生風險相對較高，而術中局部灌注僅將藥物作用于局部，對全身的血液系統影響小，因此血栓發生風險相對較低[15-16]，但本研究中4組患者術后血栓發生情況差異無統計學意義，說明氨甲環酸用藥后不易引發血栓發生風險，其安全性良好。

HCT可反映患者紅細胞大小、數量，判斷患者是否貧血；Hb可運輸氧氣，其水平和失血量呈負相關[17-18]。氨甲環酸可有效抑制滲血，發揮止血效果，在術前30 min和關閉手術切口前分別注射氨甲環酸，利用關節腔內壓力，壓迫止血，加強了抑菌、止血效果；同時也延長了凝血時間，明顯降低纖溶特異性指標，穩定患者紅細胞平均值，預防術后貧血[19-20]。本研究結果顯示，與對照組比，術中局部給藥組、術前靜脈給藥組、聯合給藥組患者Hb、HCT水平均顯著升高，且聯合給藥組顯著高于術中局部給藥組、術前靜脈給藥組；而術中局部給藥組、術前靜脈給藥組術后各時間點Hb、HCT水平比較，差異無統計學意義，說明氨甲環酸采用術前靜脈與術中局部聯合的給藥方式應用于老年股骨粗隆間骨折患者手術中，對患者血液系統影響較小，可預防貧血。

綜上，氨甲環酸采用術中局部與術前靜脈聯合的給藥方式應用于老年股骨粗隆間骨折患者手術中，可發揮良好的止血效果，同時對血液系統影響較小，可預防血栓、貧血的發生，藥物安全性較高。

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