右美托咪定預防老年患者全麻術后譫妄的臨床觀察

【摘要】目的 觀察右美托咪定預防老年患者全麻術后譫妄的臨床效果，以及對患者血流動力學指標的影響。方法 按隨機數(shù)字表法將2021年1月至2022年6月在汕頭潮南民生醫(yī)院行全麻手術的78例老年患者分為兩組，各39例。研究組患者在麻醉誘導前10 min給予0.4 μg/kg體質(zhì)量右美托咪定靜脈泵注，隨后以0.3 μg/（kg·h）維持泵注至患者縫皮完畢，對照組患者則同期予以等容量0.9%氯化鈉注射液。比較兩組患者術后譫妄發(fā)生率及蘇醒期追加丙泊酚患者例數(shù)，入手術室時（T0）、氣管插管成功后（T1）、手術開始時（T2）、術畢拔除氣管導管后（T3）及出手術室時（T4）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）水平，術前、術后24 h血清多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）水平，術后1、4、8、24 h視覺模擬疼痛量表（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。結果 研究組患者譫妄發(fā)生率及蘇醒期追加丙泊酚的患者占比均顯著低于對照組；與T0時比，T1～T4時兩組患者MAP先降低后升高，HR先升高后降低，不同時間點研究組MAP均顯著高于對照組，HR顯著低于對照組（均Plt;0.05），SpO2組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；與術前比，術后24 h兩組患者血清DA、5-HT均顯著升高，與對照組比，研究組升高幅度較小；與術后1 h比，術后4～24 h兩組患者VAS評分逐漸降低，與對照組比，各時間點研究組降低幅度更大；Ramsay鎮(zhèn)靜評分逐漸升高，與對照組比，各時間點研究組升高幅度更大（均Plt;0.05）。結論 右美托咪定可有效預防老年患者全麻術后譫妄的發(fā)生，減少蘇醒期追加丙泊酚，并可維持血流動力學穩(wěn)定，保護神經(jīng)功能，提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

【關鍵詞】右美托咪定 ; 全麻 ; 譫妄 ; 血流動力學 ; 神經(jīng)功能

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.09.0073.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.09.024

老年患者手術與麻醉承受能力較低，因此患者進行手術時的麻醉管理更為嚴格。常規(guī)全麻使用的麻醉劑直接作用于人體高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在手術結束后可能因代謝不全而導致麻醉劑殘留，從而對患者神經(jīng)功能造成一定影響，誘發(fā)譫妄。因此，預防老年患者全麻術后譫妄對改善患者預后尤為關鍵。右美托咪定為新型腎上腺素α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及較輕的呼吸抑制作用，用于老年患者全麻手術中，有助于改善圍術期血流動力學的穩(wěn)定性[1-2]。基于此，本研究旨在觀察右美托咪定預防老年患者全麻術后譫妄的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2021年1月至2022年6月在汕頭潮南民生醫(yī)院行全麻手術的78例老年患者分為兩組，各39例。對照組中男、女患者分別為23、16例；年齡62～89歲，平均（75.83±3.77）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） [3]分級Ⅱ級20例，Ⅲ級19例；BMI 22～25 kg/m2，平均（23.04±1.01） kg/m2。研究組中男、女患者分別為24、15例；年齡63～88歲，平均（75.79±3.82）歲；ASA分級Ⅱ級21例，Ⅲ級18例；BMI 21～25 kg/m2，平均（23.07±1.02） kg/m2。兩組間基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：具備全身麻醉指征者；生命體征平穩(wěn)者；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級者等。排除標準：存在麻醉禁忌證者；合并上呼吸道重度感染者；有精神病史無法配合麻醉者等。研究經(jīng)汕頭潮南民生醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均了解本研究實施方法、義務與權力、風險與收益并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者均進行常規(guī)全麻，術前禁食、禁水8 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、血壓等，開放靜脈通路，①麻醉誘導：采用丙泊酚乳狀注射液（Corden Pharma S.P.A.，國藥準字H20171275，規(guī)格：50 mL∶500 mg）靶控輸注2.0～2.5 μg/mL+注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg/支）靶控輸注3.0～3.5 ng/mL，患者入睡后靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.2～0.3 μg/kg體質(zhì)量、苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15～0.2 mg/kg體質(zhì)量。

待患者睫毛反射消失行氣管插管，插管成功后與呼吸機連接。②麻醉維持：丙泊酚乳狀注射液持續(xù)靶控輸注2.0～2.5 μg/mL+瑞芬太尼靶控輸注3.0～3.5 ng/mL+苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）靜脈泵注。研究組患者在麻醉誘導前10 min給予鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）0.4 μg/kg體質(zhì)量靜脈泵注，隨后以0.3 μg/（kg·h）維持泵注至患者縫皮完畢，對照組患者則同期予以等容量0.9%氯化鈉注射液。

兩組患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～60，手術開展期間根據(jù)患者血流動力學波動情況及BIS值，對靜脈麻醉藥及吸入麻醉藥的用量作出合理調(diào)整，以維持循環(huán)穩(wěn)定。麻醉藥在手術結束前5 min停用；術畢麻醉復蘇，待患者恢復自主呼吸后，使用新斯的明（0.04 mg/kg體質(zhì)量）及阿托品（0.015 mg/kg體質(zhì)量）以逆轉(zhuǎn)患者體內(nèi)殘留的神經(jīng)肌肉阻滯；針對患者分泌物過多情況，進行吸痰處理，確保潮氣量充足時將氣管導管拔出，面罩加濕供氧（5～6 L/min），密切監(jiān)測生命體征。

1.3 觀察指標 ①麻醉效果。采用中文版ICU譫妄評估量表（CAM-ICU）評分[4]評估術后譫妄發(fā)生情況：a.意識狀態(tài)波動，b.注意力障礙，c.意識水平改變，d.思維混亂。若患者同時存在a、b，并存在c和d中任意1條，則提示患者存在譫妄；統(tǒng)計兩組蘇醒期鎮(zhèn)靜藥物追加情況（丙泊酚追加標準：患者蘇醒期出現(xiàn)明顯躁動現(xiàn)象，有拔管傾向）。②血流動力學指標。采用血氣分析儀檢測入手術室時（T0）、氣管插管成功后（T1）、手術開始時（T2）、術畢拔除氣管導管后（T3）及出手術室時（T4）平均動脈壓（MAP）、 HR、 SpO2水平。③神經(jīng)功能指標。術前、術后24 h采集靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，15 min）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）水平。④鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。采用視覺模擬疼痛量表（VAS） [5]評估患者術后1、4、8、24 h的疼痛程度，0分無痛感，10分劇痛難忍；采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[6]評估患者鎮(zhèn)靜情況，總分1～6分，焦慮不安為1分；清醒，安靜合作為2分；嗜睡，對指令反應敏捷為3分；淺睡眠狀態(tài)，能夠迅速喚醒為4分；入睡，對呼叫反應遲鈍為5分；深睡，呼叫無反應為6分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料均經(jīng)K-S檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率及蘇醒期鎮(zhèn)靜藥物追加情況比較 研究組患者譫妄發(fā)生率[5.13%（2/39）]及蘇醒期追加丙泊酚的患者占比[2.56%（1/39）]均顯著低于對照組[20.51%（8/39）、 20.51%（8/39）]，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.129、 4.522，均Plt;0.05）。

2.2 兩組患者血流動力學指標比較 與T0時比，T1～T4時兩組患者MAP先降低后升高，HR先升高后降低，與對照組比，各時間點研究組MAP更高，HR更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），而兩組患者SpO2組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.3 兩組患者神經(jīng)功能指標比較 與術前比，術后24 h兩組患者神經(jīng)功能指標均顯著升高，但與對照組比較，研究組升高幅度較小，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分比較 與術后1 h比，術后4～24 h兩組患者VAS評分逐漸降低，與對照組比，各時間點研究組降低幅度更大；Ramsay鎮(zhèn)靜評分逐漸升高，與對照組比，各時間點研究組升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

既往常規(guī)全麻中所使用的鎮(zhèn)靜劑咪達唑侖可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜效果，但該藥若注射速度過快或用量過大，會導致患者出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓等情況，且用藥后容易發(fā)生蓄積，從而鎮(zhèn)靜效應延遲，導致患者術后恢復時間延長，增加其譫妄的發(fā)生風險。

臨床針對蘇醒期躁動患者使用的追加藥物多為丙泊酚，該藥通過刺激機體大量分泌γ-氨基丁酸（GABA）以達到鎮(zhèn)靜、催眠的目的，使患者產(chǎn)生非自然睡眠，但丙泊酚與GABA結合后會產(chǎn)生引發(fā)術后譫妄的介質(zhì)；而右美托咪定進入人體后主要作用于α2腎上腺素受體，不與GABA結合，在一定程度上降低患者術后發(fā)生認知功能障礙的風險。同時該藥良好的鎮(zhèn)靜作用也可有效降低患者蘇醒期躁動的發(fā)生率，以減少丙泊酚追加情況[7]。本研究中，研究組患者譫妄發(fā)生率及蘇醒期追加丙泊酚的患者占比均低于對照組，提示右美托咪定輔助麻醉方案可降低老年患者全麻術后譫發(fā)生風險。

全麻患者術中血流動力學指標若大幅度波動，易引發(fā)心律失常，嚴重可能出現(xiàn)心跳驟停，極大地增加患者圍術期風險。右美托咪定充分發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可有效減少患者因氣管插管機械性刺激及交感興奮所引發(fā)的HR加快、血壓升高現(xiàn)象[8]。此外，右美托咪定通過激動突觸前膜α2受體，對去甲腎上腺素的釋放產(chǎn)生阻礙作用，終止疼痛信號的傳導。本研究中，與對照組相比，T1～T4時研究組患者MAP更高，HR更低；術后4～24 h研究組患者VAS評分更低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分更高，提示右美托咪定可維持老年患者全麻術中血流動力學指標穩(wěn)定，提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

DA及5-HT水平升高與譫妄癥狀的發(fā)生與進展密切相關，其在人體含量過多可引起交感神經(jīng)興奮，導致腦部活動過度活躍，從而引發(fā)譫妄[9]。本研究中，術后24 h研究組患者血清DA、5-HT相比對照組更低，表明右美托咪定可改善患者神經(jīng)功能，從而減少老年患者全麻術后譫妄發(fā)生風險。右美托咪定可使腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）與BDNF前體蛋白比例失衡狀態(tài)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，減輕全麻藥物的神經(jīng)細胞毒性，從而保護神經(jīng)功能[10]。

綜上，右美托咪定可有效預防老年患者全麻術后譫妄的發(fā)生，避免或減少患者蘇醒期追加丙泊酚，并可維持血流動力學指標穩(wěn)定，保護神經(jīng)功能，提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可臨床推廣。

參考文獻

陳文， 謝徽， 李安學， 等. 右美托咪定輔助麻醉在老年重癥患者術后的應用效果[J]. 黑龍江中醫(yī)藥， 2017， 46（6）： 37-39.

何鞠穎， 曹蓉， 彰寧. 右美托咪定減少全麻下老年女性患者婦科手術術后譫妄的臨床觀察[J]. 四川醫(yī)學， 2014， 35（6）： 663-665.

李響. 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級在老年肝癌患者外科治療風險評估中的作用[J]. 實用老年醫(yī)學， 2015， 29（9）： 755-758.

安明昊， 胡春曉， 張正正. 右美托咪定對胸腔鏡術后患者的麻醉效果及VAS評分的變化研究[J]. 四川醫(yī)學， 2020， 41（4）： 393-397.

嚴廣斌. 視覺模擬評分法[J/CD]. 中華關節(jié)外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 273.

丁劉欣. 右美托咪定對心臟瓣膜置換術患者圍術期應激水平及鎮(zhèn)靜評分的影響[J]. 河南外科學雜志， 2021， 27（2）： 5-7.

劉丹， 周鴻麗， 付穎， 等. 不同劑量右美托咪定對老年腸道腫瘤患者術后譫妄的影響[J].實用醫(yī)院臨床雜志， 2022， 19（5）： 58-62.

王穎科. 右美托咪定麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術患者的麻醉效果分析[J]. 四川生理科學雜志， 2023， 45（3）： 483-485.

張桂珍. 右美托咪定和丙泊酚在老年患者PVP術中的輔助鎮(zhèn)靜效果及安全性[J]. 中外醫(yī)學研究， 2023， 21（6）： 98-101.

伍仁娟， 尹國紅. 右美托咪定預防老年癌癥患者術后譫妄的研究[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療， 2017， 23（4）： 62-63， 69.