規范化建設背景下推進醫聯體建設高質量發展的實踐探索與思考

摘 要：醫聯體建設是構建整合型醫療衛生服務體系，落實分級診療制度的重要載體。本文通過對南通市醫聯體建設經驗的總結研究，針對實踐中發現的問題，結合規范化高質量發展新階段對醫聯體建設提出的強調“三醫”聯動、落實功能定位、推進醫防融合等內在要求，從優化體制機制、強化政策配套、加強互聯互通、堅持預防為主等方面提出建議，推動醫聯體建設邁上高質量發展新臺階。

關鍵詞：醫聯體，分級診療，高質量發展

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.24.050

醫聯體是促進優質醫療資源擴容下沉，構建分級診療格局的主要載體和實踐路徑。2017年，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，全面啟動多種形式的醫聯體建設。各地積極探索，形成了各具特色的醫聯體模式。本文通過對南通市醫聯體建設經驗的總結研究，結合政策導向剖析高質量發展新階段對醫聯體建設的內在要求，提出思考與建議，以期為推進醫聯體高質量發展提供實踐參考。

1 南通市推進醫聯體建設的實踐探索

1.1 城市醫療集團

崇川區將社區衛生服務中心全面托管給市區三級醫院，打造托管式緊密型醫聯體，建立聯合病房，實行專家查房制度，引導大醫院的優質資源向社區流動，優化家庭醫生簽約服務質量，目前，崇川區已建成108個家庭醫生工作室和128個家庭醫生簽約服務團隊，重點人群簽約率在95%以上，家庭醫生服務團隊年均完成駐點服務20.2萬余人次、上門服務3.85萬余人次。

1.2 專科聯盟

以三級專科醫院和中醫院為牽頭單位組建專科聯盟，形成以專科協作為紐帶的醫聯體。截至2022年底，南通市已建成精神衛生、腫瘤防治、婦幼健康、中醫醫療、傳染病防治、急診醫學、康復醫學七大專科聯盟。同時，加強醫療質量控制，南通市成立37家市級質控中心，覆蓋影像、病理、檢驗、急診、重癥等眾多專業。質控中心定期組織專家對成員單位開展質控活動，規范診療行為，促進專科同質化水平提升。

1.3 縣域醫共體

南通市6個涉農縣（市、區）共組建12個縣域醫共體，115個鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構納入醫聯體管理，形成縣級醫院、中心衛生院、基層衛生院三級聯合服務模式。依托縣級醫院建設醫學檢驗、醫學影像、心電診斷、病理、消毒供應五大資源共享中心，提高縣域內醫療資源配置和使用效率[1]。以啟東市醫療集團為例，其遠程心電中心覆蓋所有公立醫療機構、急救分站、村衛生室，2022年診斷近6萬例。

2 醫聯體建設面臨的發展瓶頸

2.1 缺乏利益共享機制，醫聯體建設內生動力不足

作為打破行政區劃壁壘、開展院際之間醫療協作的醫療聯合體，“利益共同”是醫聯體建設發展的關鍵，也是實現可持續發展的重要保障。然而，由于“分灶吃飯”的財政體制和分級管理的行政體制，醫聯體牽頭醫院與成員單位的人、財、物仍然隸屬于不同的管理主體，醫療資源難以充分整合，上下聯動機制尚未真正建立。

2.2 配套政策支持與支撐不足，群眾基層就診意愿低

一方面，醫保杠桿作用沒有得到充分發揮。不同等級醫療機構的報銷比例差異不大，個人醫療費用負擔差異性不明顯，影響了患者到基層就醫的積極性。另一方面，醫聯體藥品目錄上下銜接困難，基層用藥范圍過窄。受制于基藥的配備使用比例要求，基層配藥品種少，導致部分從大醫院下轉的患者用藥需求難以滿足，迫使患者不得不到更高級別的醫療機構尋求服務。

2.3 信息化建設參差不齊，信息孤島問題突出

遠程醫療能跨越時空和地域限制，以更高的效率實現優質醫療資源下沉[2]。新冠疫情期間，遠程醫療在救治過程中發揮了重要作用，一方面避免了患者聚集，切斷傳染途徑；另一方面也減少了患者和專家來回奔波，節約了成本。但目前，遠程醫療的優勢還未得到充分發揮，各醫聯體之間，甚至醫聯體內部成員之間的信息系統并不統一，難以建立院際間的聯系與共享，信息孤島問題依然存在[3]。同時，基層信息化建設水平參差不齊，一些地區和機構信息化建設滯后，難以支撐遠程醫療應用的需求。

3 規范化高質量發展新階段對醫聯體建設的內在要求

2020年，國家衛健委和國家中醫藥管理局聯合印發《醫療聯合體管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），標志著醫聯體建設進入規范化發展的新階段[4]。2021年，國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（以下簡稱《意見》），提出構建公立醫院高質量發展新體系的重要任務。隨后，國家衛健委和國家中醫藥管理局聯合印發《公立醫院高質量發展促進行動（2021—2025年）》（以下簡稱《行動》），提出建設高水平公立醫院網絡。《意見》和《行動》均旨在發揮公立醫院在醫聯體中的牽頭和引領作用，提高醫療資源配置效率，建立優質高效、協同發展的整合型醫療衛生服務體系。

3.1 深化“三醫”協同發展和治理

《辦法》強調，推進醫聯體建設要堅持“三醫”聯動原則。以醫療、醫保和醫藥三方面聯動改革為主題的“三醫”聯動是我國深化醫改的根本戰略。醫聯體作為醫療機構組織形式的重要變革，涉及外部治理體系變革與政策的調適，包括逐步破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，需要通過“三醫”聯動來構建與醫聯體發展目標相匹配的外部治理體系，引導醫聯體內建立完善分工協作與利益共享機制[5]。

3.2 落實醫療機構功能定位

三份文件均對醫聯體內各層級醫院，尤其是牽頭醫院的功能定位做了進一步強調。不僅于此，國家發布的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》《關于加強基層醫療衛生機構績效考核的指導意見（試行）》等績效考核文件，核心都是對醫療機構的功能定位提出要求：大型公立醫院要錨定區域醫療中心建設目標，提高醫療服務和重大傳染病救治能力；縣級醫院要以打造省內一流、市內領先的高水平綜合醫院為目標，瞄準外流病種，持續解決“卡脖子”短板問題；基層醫療衛生機構要強化常見病多發病診治、公共衛生、健康管理和中醫藥服務能力，做好慢性病健康管理，托住百姓健康網底。

3.3 強調醫防融合發展

三份文件均明確要推動公立醫院從“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉變。三年抗疫經驗告訴我們，醫聯體是構建分級、分層、分流的疫情救治體系的重要載體[6]。下一步，醫聯體建設要重點推進疾病預防、治療、管理相結合，推動公共衛生和臨床醫學服務隊伍的融合交流，以全過程、全周期的健康服務為著力點，打造醫防融合服務新流程，實現預防、醫療、康復、健康促進等一體化、連續性醫療服務。

4 推進醫聯體建設高質量發展的對策建議

4.1 優化體制機制，發揮分工協作效能

一是做實一體化管理。從組織構架、機制建設、工作路徑和工作目標等方面對醫聯體建設進行統一規范，重點推進人、財、物一體化管理，加強管理的系統性、協調性與一致性，實現醫療資源的順暢流動。

二是完善利益共享機制。探索將財政投入模式轉變為以醫聯體為單位的整體投入，倒逼醫聯體內部資源整合。由醫聯體牽頭醫院自主確定內部分配模式，通過對整體利益的強調，避免醫聯體內部的無序競爭[7]。

三是強化績效考核。根據不同的醫聯體建設模式，分類設置各有側重、各具特色的考核內容和指標，實施差異化考核。重點考核各級醫療機構功能定位落實情況、醫聯體技術輻射帶動情況、醫療資源下沉情況等，引導公立醫院主動下沉資源、加強與基層醫療衛生機構分工協作[8]。

4.2 強化政策配套，提升改革整體效能

在醫保報銷政策方面，要充分發揮醫保杠桿作用，進一步拉大各等級醫療機構之間的報銷比例差距，吸引患者主動到基層醫院就診。

在上下級用藥目錄銜接方面，建議政府擴大基層醫療機構用藥范圍，促進基層機構同二、三級醫院的基本藥物目錄逐步實現對稱、同步。探索建立“藥聯體”，統一管理藥品的增補、使用等情況，通過延伸處方和物流配送等措施，實現醫聯體內一體化的藥品供應保障管理模式，有效規范藥物的供給、配送、使用、銷售。

4.3 加強互聯互通，破除信息孤島難題

由政府主導，建設區域一體化的醫聯體信息共享平臺，整合不同機構的診療數據、居民健康數據。一方面，患者在不同機構間轉診就醫時，醫生可以隨時調閱患者的健康檔案和診療信息，讓患者享受到連續的、綜合的健康照顧。另一方面，行政主管部門可以對醫聯體的運行指標，如上下轉診人數等進行實時監測，掌握各醫聯體工作進展情況，督導推進工作落實。

4.4 推進醫防融合，落實預防為主方針

醫院不僅是從事疾病診斷、治療活動的場所，也是提供公衛服務的重要節點。隨著疾控體系改革的推進，加強醫院公共衛生科標準化建設已迫在眉睫。雖然大部分醫院已經設立了公共衛生科，但作為一個成立時間還不長的新科室，它的工作內容、職能定位還不規范。因此，無論是行政主管部門還是醫院，都要進一步細化公衛科責任清單，真正發揮職能作用。同時，要推進公立醫院與公衛機構的業務融合，加強臨床醫師與公衛醫師的雙向流動，建立人員通、信息通、資源通和監督監管相互制約的醫防協同機制。

5 結 語

綜上所述，醫聯體建設是構建優質高效的整合型醫療衛生服務體系，改變醫療資源分布不均、服務碎片化格局的重要突破口。然而，隨著醫聯體建設的逐步推進，各種問題也逐步凸顯出來，成為制約醫聯體建設向縱深發展的瓶頸和障礙。當前進入規范化發展的新階段，下一步推進醫聯體建設，要重點破除體制機制桎梏，打通人財物等關鍵環節，推動醫聯體內各級醫療機構落實功能定位，強化分工協作，真正形成責任、管理、服務、利益“四合一”的緊密型醫聯體。

參考文獻

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作者簡介

奚玉麒，本科，藥師，研究方向為衛生事業管理。

沈俊濤，通信作者，本科，副主任醫師，研究方向為衛生事業管理。

（責任編輯：劉憲銀）