南疆地區(qū)冠心病標(biāo)準(zhǔn)化延續(xù)性照護(hù)“醫(yī)院社區(qū)一體化”模式的構(gòu)建及效果分析

摘 要：目的：構(gòu)建南疆地區(qū)冠心病標(biāo)準(zhǔn)化延續(xù)性照護(hù)“醫(yī)院社區(qū)一體化”模式，并分析其臨床效果。方法：選擇2021年1月至2021年12月入住在新疆南疆地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院心內(nèi)科的患者120例為研究對(duì)象。采用整群隨機(jī)分組的方法，將莎車縣人民醫(yī)院心內(nèi)科一區(qū)、二區(qū)隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組患者住院期間按照常規(guī)進(jìn)行治療護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)出院宣教和隨訪的基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護(hù)理服務(wù)，比較兩組干預(yù)前后自護(hù)能力及健康情況，統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理滿意度及衛(wèi)生服務(wù)利用率。結(jié)果：觀察組干預(yù)后自護(hù)能力評(píng)分為（92.6±5.2）分，均顯著高于干預(yù)前的（79.3±12.9）分和干預(yù)后對(duì)照組的（81.6±15.7）分（P lt;0.05），觀察組干預(yù)后健康情況評(píng)分為（88.9±5.8）分，均顯著高于干預(yù)前的（68.9±15.0）分和干預(yù)后對(duì)照組的（75.8±10.7）分（P lt;0.05），觀察組護(hù)理滿意度為98.3%，衛(wèi)生服務(wù)利用率為98.3%，均顯著高于對(duì)照組（P lt;0.05）。結(jié)論：針對(duì)南疆地區(qū)冠心病患者，構(gòu)建基于奧馬哈系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化延續(xù)性照護(hù)“醫(yī)院社區(qū)一體化”模式，可有效地提高冠心病患者自護(hù)能力，改善患者的健康情況，促進(jìn)護(hù)患和諧，從而更好地利用衛(wèi)生服務(wù)資源。

關(guān)鍵詞：冠心病，延續(xù)性照護(hù)，“醫(yī)院社區(qū)一體化”模式，奧馬哈系統(tǒng)

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.24.052

新疆南疆地區(qū)是冠心病的高發(fā)地區(qū)之一，冠心病病程長(zhǎng)，患者對(duì)于長(zhǎng)期治療及規(guī)避不良行為習(xí)慣的依從性較差[1]。因此需構(gòu)建一套適用于新疆南疆地區(qū)冠心病患者的醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護(hù)理模式，從而方便醫(yī)院-社區(qū)-家庭相互協(xié)調(diào)溝通[2]，更好地發(fā)揮綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)性強(qiáng)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜方便等優(yōu)勢(shì)，為冠心病患者提供更為高效、便捷的延續(xù)化護(hù)理[3]，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命周期、延緩并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)自護(hù)能力、增加患者對(duì)護(hù)理的滿意度、減輕患者個(gè)人及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)等目的[4]。現(xiàn)就南疆地區(qū)冠心病標(biāo)準(zhǔn)化延續(xù)性照護(hù)醫(yī)院社區(qū)一體化模式的構(gòu)建及效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2021年12月入住在新疆南疆地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院心內(nèi)科的住院患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷以2018版《穩(wěn)定性冠心病的診斷和治療指南》為標(biāo)準(zhǔn)，入組者精神狀況正常、意識(shí)清晰，語言、聽力及溝通正常，入組前均簽署入組同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于50歲，年齡超過70歲，確診急性心肌梗死、合并嚴(yán)重惡性心律失常、心功能衰竭、瀕死患者，嚴(yán)重感染，拒絕入組者。采用整群隨機(jī)分組的方法，將莎車縣人民醫(yī)院心內(nèi)科一區(qū)、二區(qū)隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組。觀察組：男31例，女29例，年齡52～69歲，平均（63.5±2.8）歲，冠心病病程3年～15年，平均（8.2±3.1）年；對(duì)照組：男30例，女30例，年齡50～70歲，平均（63.0±3.0）歲，冠心病病程3年～15年，平均（8.0±3.0）年。一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt;0.05）。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，如出院前實(shí)施出院指導(dǎo)，出院后定期隨訪，加強(qiáng)飲食、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、用藥等健康宣教，做好定期復(fù)診；觀察組實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，通過奧馬哈系統(tǒng)針對(duì)入組者構(gòu)建冠心病出院患者醫(yī)院社區(qū)一體化模式的延續(xù)性護(hù)理模式。首先制定個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，要求在患者出院前3天制定完成，制定者為主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，以基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)為基礎(chǔ)，針對(duì)患者出院后面臨的主要護(hù)理問題進(jìn)行全面評(píng)估，以患者個(gè)體化病情為依據(jù)，制定患者個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，隨后構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)銜接機(jī)制，在患者出院前24小時(shí)，由其主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士電話聯(lián)系其所在社區(qū)備案，并將患者納入微信群管理，出院時(shí)為患者建立健康檔案，發(fā)放延續(xù)性護(hù)理方案手冊(cè)，并由患者家屬將其轉(zhuǎn)交至社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，出院后，囑社區(qū)護(hù)士以綜合醫(yī)院制定的個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃為基礎(chǔ)，結(jié)合患者身體情況實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，并由綜合醫(yī)院護(hù)理進(jìn)行定期（至少每月1次）的電話或上門隨訪，定期進(jìn)行微信溝通，于出院后1、3及6個(gè)月，由所在社區(qū)護(hù)士與綜合醫(yī)院責(zé)任護(hù)士溝通，明確患者自我管理和健康情況，并形成效果評(píng)價(jià)與反饋結(jié)果。社區(qū)護(hù)士在進(jìn)行個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理過程中一旦遇到疑難問題則及時(shí)與綜合醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行微信、電話等方式溝通，以便及時(shí)尋求幫助。最后做好相關(guān)人員的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，尤其是針對(duì)社區(qū)護(hù)士，通過理論面授、操作實(shí)訓(xùn)等形式，重點(diǎn)提高社區(qū)護(hù)理關(guān)于冠心病的理論知識(shí)和專科護(hù)理能力，加強(qiáng)其對(duì)患者血壓、血糖、血脂以及生命體征的監(jiān)護(hù)能力，做好心臟康復(fù)的管理[5]。

1.3 奧馬哈系統(tǒng)的評(píng)估內(nèi)容

基于奧馬哈系統(tǒng)的冠心病患者醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護(hù)理評(píng)估表的構(gòu)建一般內(nèi)容包括：患者的一般資料及延續(xù)性護(hù)理需求。另外基于奧馬哈分類系統(tǒng)初步框架的構(gòu)建分為延續(xù)性護(hù)理環(huán)境（包括4個(gè)問題）、患者的社會(huì)與心理情況（包括7個(gè)問題）、患者疾病狀況（包括9個(gè)問題）、患者的生活行為習(xí)慣（包括7個(gè)問題）等4大部分，共計(jì)27大條目，形成冠心病患者醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護(hù)理評(píng)估表。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后自護(hù)能力及健康情況，統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理滿意度及衛(wèi)生服務(wù)利用率。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

自我管理能力測(cè)定量表（ESCA）評(píng)估自我概念、自我責(zé)任感、自我管理技能和健康知識(shí)水平4大維度，總分最高172分，得分越高提示受試者自我管理能力越強(qiáng)；健康狀況采用健康狀況調(diào)査問卷（SF-36）進(jìn)行，共計(jì)８大維度，總分最高100分，得分越高提示患者生活質(zhì)量越理想；衛(wèi)生服務(wù)利用率，以觀察受試者直接利用衛(wèi)生服務(wù)的類型與數(shù)目；護(hù)理滿意度，匿名形式進(jìn)行分值評(píng)定，得分超過80分為滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（ ）表示，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以〔M（ P 25，P 75）〕表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。干預(yù)組和對(duì)照組的組間比較：干預(yù)前后自護(hù)能力、健康情況等計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；護(hù)理滿意率和衛(wèi)生服務(wù)利用率計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力比較

兩組干預(yù)前自護(hù)能力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt;0.05），觀察組干預(yù)后自護(hù)能力評(píng)分為（92.6±5.2）分，顯著高于干預(yù)前的（79.3±12.9）分和干預(yù)后對(duì)照組的（81.6±15.7）分（Plt;0.05），見表 1。

2.2 兩組干預(yù)前后健康情況比較

兩組干預(yù)前健康狀況評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt;0.05），觀察組干預(yù)后健康情況評(píng)分為（88.9±5.8）分，顯著高于干預(yù)前的（68.9±15.0）分和干預(yù)后對(duì)照組的（75.8±10.7）分（Plt;0.05）見表2。

2.3 兩組護(hù)理滿意度及衛(wèi)生服務(wù)利用率比較

觀察組護(hù)理滿意度為98.3%，衛(wèi)生服務(wù)利用率為98.3%，均顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05），見表3。

3 討 論

冠心病病程長(zhǎng)，久治不愈，臨床治療的目的為延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量，延緩并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間。患者均需要接受長(zhǎng)期、規(guī)范治療，然而對(duì)于存在不良行為習(xí)慣且治療依從性較差者，尤其是因嚴(yán)重并發(fā)癥住院后出院者，且依從性不佳者，因出院后環(huán)境的改變以及短時(shí)間內(nèi)臨床癥狀的消失，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)麻痹大意心理，而出現(xiàn)疾病癥狀的反復(fù)甚至癥狀的加重，不利于患者早期康復(fù)與回歸家庭生活。延續(xù)性護(hù)理通過一系列的護(hù)理活動(dòng)，促使冠心病患者在不同健康照顧手段與機(jī)構(gòu)的管理下，進(jìn)行實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)移的護(hù)理干預(yù)，以便得到協(xié)調(diào)、連續(xù)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)。針對(duì)新疆的南疆地區(qū)冠心病患者，以高原地域?yàn)榛A(chǔ)，構(gòu)建一套針對(duì)冠心病患者行之有效的醫(yī)院-社區(qū)一體化延續(xù)性護(hù)理模式，更好地促進(jìn)綜合醫(yī)院-社區(qū)間的無縫對(duì)接，結(jié)合綜合醫(yī)院專業(yè)護(hù)理、社區(qū)機(jī)構(gòu)延續(xù)性護(hù)理等優(yōu)勢(shì)，達(dá)到提高冠心病患者生活質(zhì)量和疾病自護(hù)能力，節(jié)約醫(yī)療資源的目的。

本研究基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的南疆地區(qū)冠心病標(biāo)準(zhǔn)化延續(xù)性照護(hù)醫(yī)院社區(qū)一體化模式護(hù)理干預(yù)表，是本團(tuán)隊(duì)在前期將臨床冠心病患者護(hù)理過程中基于奧馬哈問題導(dǎo)向系統(tǒng)所設(shè)定的臨床護(hù)理問題，并進(jìn)行分類總結(jié)，更好地估計(jì)南疆地區(qū)冠心病患者出院后面臨的延續(xù)性護(hù)理問題，制定的干預(yù)方案和干預(yù)導(dǎo)向，以及形成的一套詳細(xì)的護(hù)理干預(yù)措施。每個(gè)護(hù)理問題均分為認(rèn)知（K）、行為（B）、狀況（S）等三個(gè)維度進(jìn)行KBS 評(píng)分的綜合評(píng)價(jià)，同時(shí)采取Likert5級(jí)（1～5分）評(píng)分法在患者干預(yù)前后對(duì)南疆地區(qū)冠心病患者所面臨的護(hù)理問題進(jìn)行評(píng)估，并提出合適的解決方案。

通過比較兩組干預(yù)前后患者的自護(hù)能力及健康情況發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后自護(hù)能力評(píng)分和健康情況評(píng)分均顯著低于干預(yù)前及干預(yù)后對(duì)照組。說明針對(duì)南疆地區(qū)冠心病患者，實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)化延續(xù)性照護(hù)醫(yī)院社區(qū)一體化模式，可顯著提高患者的自護(hù)能力，改善患者的健康情況。另外比較兩組護(hù)理滿意度及衛(wèi)生服務(wù)利用率發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理滿意度為98.3%，衛(wèi)生服務(wù)利用率為98.3%，均顯著高于對(duì)照組。進(jìn)一步說明針對(duì)南疆地區(qū)冠心病患者，實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)化延續(xù)性照護(hù)醫(yī)院社區(qū)一體化模式，在一定程度上對(duì)提高護(hù)理滿意度，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)，如社區(qū)、門診、急診和住院的衛(wèi)生服務(wù)利用率有重要意義。

綜上所述，針對(duì)南疆地區(qū)冠心病患者，構(gòu)建基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)化延續(xù)性照護(hù)醫(yī)院社區(qū)一體化模式，可有效地提高冠心病患者自護(hù)能力，改善患者的健康情況，促進(jìn)護(hù)患和諧，從而更好地利用衛(wèi)生服務(wù)資源。

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作者簡(jiǎn)介

謝愛東，專科，主任護(hù)師，研究方向?yàn)樾难芗膊〉淖o(hù)理。

李玉芳，通信作者，專科，主任護(hù)師，研究方向?yàn)槟I臟疾病護(hù)理。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）