重型顱腦損傷手術治療應用漸進減壓的臨床觀察

【摘要】目的 探討漸進減壓方案對重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）患者腦組織氧攝取率、認知功能以及腦損傷相關因子的影響。方法 回顧性分析汶上縣人民醫院2019年1月至2022年6月收治的95例STBI患者的臨床資料，根據手術治療方式的不同進行分組。接受標準大骨瓣減壓術治療的46例患者為對照組，在標準術式基礎上增用漸進減壓方案的49例患者為觀察組，對比兩組患者的手術指標、并發癥情況、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、Loewenstein認知評定量表（LOCTA）評分、腦組織氧攝取率、前白蛋白（PA）、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）。結果 兩組患者的手術時間、出血量、腦組織氧攝取率無統計學差異（Pgt;0.05），觀察組患者的急性腦膨出、切口疝的發生率低于對照組（Plt;0.05），兩組患者的GCS評分、LOCTA評分、PA均高于治療前，hs-CRP低于治療前，且上述各指標觀察組均更優于對照組（Plt;0.05）。結論 在STBI患者的治療中，標準減壓手術聯合漸進減壓方案的效果顯著，可降低急性腦膨出、切口疝等并發癥發生風險，促進患者認知功能的恢復，并改善PA、hs-CRP等指標。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；標準大骨瓣減壓術；漸進減壓方案；腦組織氧攝取率

中圖分類號：R605.97 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.10.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.10.011

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）是可嚴重危害人類健康的公共衛生問題，具有病情兇險、殘疾與死亡風險高等特點。鑒于ICP與STBI病理過程的密切關聯，在STBI患者的臨床治療中，不僅需要恢復血流灌注、清除血腫，還有必要關注ICP的變化情況，必要時進行減壓手術。王首杰等[1]研究發現，標準去大骨瓣開顱減壓術對STBI患者的療效顯著，術后出現血腫、急性腦膨出等并發癥的風險較低。但臨床實踐中，并非所有患者都需要按照常規標準進行減壓治療，對STBI患者的顱內壓情況進行動態評估，根據手術進程與患者顱內血腫情況，采用漸進減壓方案，在保障手術安全與重癥患者急救需求的前提下，充分借助既往的臨床經驗，循序漸進地完成減壓治療目標，具有重要價值。基于此，本研究對標準大骨瓣減壓術聯合漸進減壓方案的臨床效果進行比較，探討其在STBI診治中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析汶上縣人民醫院2019年1月至2022年6月收治的95例STBI患者的臨床資料。根據手術治療方式的不同將患者分為觀察組（n=49）與對照組（n=46）。對照組患者中，男性25例，女性21例；年齡26～65歲，平均年齡（41.37±6.85）歲；格拉斯哥昏迷指數（GCS）[2]評分3～8分，平均GCS（5.16±0.98）分；病因：交通傷29例，重物砸傷12例，高處墜落傷5例。觀察組患者中，男性27例，女性22例；年齡27～63歲，平均年齡（40.86±6.12）歲；GCS評分3～8分，平均GCS（4.93±0.86）分；病因：交通傷28例，重物砸傷15例，高處墜落傷6例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義，具有可比性。本研究經汶上縣人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合STBI的診斷標準[3]；②明確外傷史；③損傷表現為出血、廣泛腦挫裂傷、腦腫脹等。排除標準：①既往有腦部疾病史；②合并器質性病變；③合并惡性腫瘤；④有凝血功能障礙者；⑤合并顱內感染、腦缺血者。

1.2 方法 兩組患者入院后均安排急診CT檢查，及時給予支持性治療，包括脫水、利尿等。

對照組（標準大骨瓣減壓術）：①平臥位，全身麻醉氣管插管，頭部向健側偏轉。②于顴弓上耳屏前約1 cm處開始做切口，自耳廓上方向后上方延伸，達頂骨正中線后，沿正中線向前，直至前額部發際線下。③游離骨瓣，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3 cm。④清除硬腦膜外血腫塊，檢查硬膜張力，從顳前部切開硬腦膜，采取“T”字弧形切開方式，以充分暴露額葉、顳葉、頂葉等部位。⑤清除腦內的血腫并徹底止血。⑥手術完畢后，縫合硬腦膜，若腦張力過大，則采取顳肌筋膜修補方式進行縫合。

觀察組（標準大骨瓣減壓術+漸進減壓方案）：①術前階段，完成麻醉處理與術前準備工作后，選取血腫最明顯區域，常規錐孔，以釋放部分硬膜下血腫，同時選擇腦室額角度偏大的一側，以額角穿刺方式釋放腦脊液，完成輔助減壓治療。②術中階段。在切開硬腦膜后，立即觀察血腫情況與血腫自然流出情況，結合既往經驗與個體評估結果，利用吸引器抽吸部分血腫，以保證血腫能夠順利流出；密切留意腦搏動情況，若未發現異常，則檢測硬膜張力情況，對張力偏高的患者行快速靜脈點滴甘露醇注射液（山東威高藥業股份有限公司，國藥準字H20053865，規格：250 mL∶50 g）100 mL，以降低急性腦膨出風險；若硬膜張力有降低跡象，則瓣狀/星狀剪開硬膜，對殘余的挫傷壞死組織、血腫進行徹底清除；若硬膜張力正常，則常規剪開硬膜3～4 cm，盡快清除血凝塊與壞死組織。③減壓治療過程中警惕腦組織膨出風險。若有明顯膨出跡象，則立即判斷是否為遲發性顱內出血，根據評估結論與既往經驗進行緊急處置，必要時通過釋放腦脊液的方式，進一步控制顱腦內壓力。

兩組患者術后均入住重癥監護病房，密切監測生命體征變化，根據實際情況采取循環、呼吸等方面的支持治療，定期進行復查。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標。記錄兩組患者的手術時間、術中出血量。②并發癥。比較兩組患者術中、術后各類并發癥的發生率。③比較治療前、治療1周后兩組患者的GCS[3]、Loewenstein認知評定量表（LOCTA）評分[4]的變化情況。GCS評分包括3個部分，即睜眼（E）、語言（V）、肢體（M）。E為1～4分，V為1～5分，M為1～6分；總分15分，得分越低提示意識障礙越嚴重。LOCTA量表共定向、知覺、思維運作、視運動4個維度，共20項內容，得分越高，則認知功能越好。④腦組織氧攝取率。分別于術前、術后3 d采集10 mL患者頸內靜脈血、股動脈血，3 000 r/min，離心5 min。采用美國NOVA全自動血氣分析儀進行檢測，計算腦組織氧攝取率。計算公式：腦組織氧攝取率=1-靜脈血含氧量/動脈血含氧量。⑤腦損傷相關細胞因子指標，分別于術前、術后7 d采集患者3 mL空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，10 min）后分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測前白蛋白（PA）、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）。檢測儀器為全自動酶標儀（賽默飛，型號：Varioskan LUX），試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以[例（%）]表示，用χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比 兩組患者的手術時間、出血量對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發癥對比 觀察組患者的術中腦膨出、術后切口疝的發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），其他并發癥的發生率差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者GCS評分與LOCTA評分對比 兩組患者的GCS評分與LOCTA評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者腦組織氧攝取率對比 治療前及治療后，兩組患者的腦組織氧攝取率均差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者腦損傷相關細胞因子指標對比 兩組患者的PA高于治療前，hs-CRP指標低于治療前，且觀察組PA和hs-CRP指標均優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

減壓治療是STBI患者手術治療過程較棘手的難題。參考現階段的研究進展[5]，STBI患者的降壓治療有多種選擇，如通過高滲療法影響ICP，在有創ICP監測的基礎上實施腦脊液引流技術等。與傳統減壓骨窗、常規骨瓣手術相比，標準大骨瓣減壓術具有以下優勢：①可充分顯露額葉、顳葉等部位，徹底清除顱內的血腫塊與壞死組織；②ICP控制過程迅速、簡單、安全等；③術后24 h內，患者減壓區的腦組織可獲得良好的血流灌注恢復效果，且手術具有改善腦組織氧分壓的作用。但標準大骨瓣減壓術也存在明顯的短板，即手術過程中可能出現急性腦膨出，術后繼發性損傷的風險偏高。

以患者為中心、以既定治療目標為指導，對減壓治療過程進行規范管理，是解決STBI患者減壓治療難題的重要路徑。有研究結果指出，在STBI患者的救治過程中采取ICP動態監測，可指導后續手術治療，并降低不良結局風險[6]。而與有創ICP監測不同，漸進減壓方案要求術者密切關注手術進程與患者面對的手術風險，按減壓治療的先后順序，根據實際情況判斷各類減壓措施的應用時機并合理安排相應措施。各個階段的減壓方式不同，但均以患者的評估結果及實際手術進程為指導。就理論層面而言，漸進減壓方案的應用有助于降低標準大骨瓣減壓術的治療壓力，提升顱內壓力的控制效果，同時本研究中涉及的減壓操作安全性較好，有效規避了過度治療問題，手術過程可根據患者的實際情況進行調整。如對硬膜張力偏高的患者，先行甘露醇注射治療，達到減壓效果后再行剪開。手術指標的對比結果顯示，兩組患者的手術時間、出血量并無明顯差異，即實施本研究中的漸進減壓方案，可取得較為滿意的減壓效果。術中、術后并發癥的出現，均可影響患者預后。本研究發現，觀察組出現急性腦膨出、切口疝的風險更低，提示漸進式減壓在控制術中、術后風險方面有積極影響。分析其原因，考慮與手術過程的安全性有關。以彌漫性腦腫脹患者為例，在去除骨瓣并切開硬膜后，血管壓力的突然變化可導致腦血管迅速擴張，并引起腦膨出問題；與之相比，觀察組所用的方法采取差異化、漸進式的控制策略，合理選擇減壓方式，可有效避免減壓過快引起的風險。而對照組切口疝發生率高的原因尚無明確的依據，考慮與切口過大、愈合不良等因素有關。

患者術后的康復效果是預后評估的重點，本研究擬從意識與認知恢復、腦組織氧攝取率、腦損傷相關細胞因子三個層面選取觀察指標，對不同術式下患者的預后質量進行評價。意識與認知評估結果顯示，觀察組患者的GCS評分與LOCTA評分均優于對照組，即標準手術聯合漸進減壓方案對患者的意識狀態、認知功能的恢復有積極影響。分析其原因，考慮與觀察組所用方法的安全性更高、手術相關應激反應程度更低有關。腦組織氧攝取率與腦內血紅蛋白水平、線粒體功能等有關，可反映腦部循環狀態[7]。本研究發現，兩組患者治療前后腦組織氧攝取率的變化情況相仿，提示手術過程對腦循環狀態的負面影響程度相對較低。血清學指標方面，hs-CRP、PA指標的變化與機體的損傷密切相關，本研究結果顯示，觀察組患者的PA、hs-CRP指標優于對照組，即漸進減壓方案在減輕患者術后炎癥反應以及保護神經細胞等方面有重要作用。

綜上所述，在STBI患者的治療中，以標準手術流程為基礎，增加漸進減壓方案，可取得較滿意的顱內壓力控制效果，有助于降低患者急性腦膨出、切口疝等并發癥風險，改善患者的腦部功能，且手術過程對患者腦循環狀態的負面影響較小，安全性良好。

參考文獻

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