常見甲狀腺結節(jié)的處理方法

甲狀腺癌是常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1.3%，女性多見。曾接受過放療，尤其是頭頸部放療者的癌變率會顯著增高。此外，有甲狀腺囊腫病史和甲狀腺炎病史的人群癌變風險也較高，有甲狀腺癌家族史的人群患甲狀腺髓樣癌率也會增加。

臨床診斷

絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)患者沒有臨床癥狀，可通過體檢或影像學檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)以下幾個方面診斷良惡性。

（1）年齡：常見于20～40歲人群，在兒童階段產(chǎn)生的甲狀腺結節(jié)約有50%是惡性的。

（2）腫塊的生長發(fā)育：如結節(jié)在短時間內(nèi)快速生長，應視作惡性腫瘤。良性的甲狀腺腺瘤內(nèi)破裂出血也很有可能在短時間內(nèi)體積驟增，伴隨腫脹不適感，存在劇烈咳嗽和劇烈運動等誘因。

（3）家族史：甲亢和甲狀腺癌（尤其是髓樣癌）通常有家族基因遺傳性。

（4）伴隨癥狀：甲狀腺結節(jié)較大時，常伴有聲音嘶啞、呼吸不暢、吞咽困難等癥狀。如伴有甲亢癥狀，則很有可能是惡性的；出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉部潮紅和血鉀降低的，應警惕髓樣癌可能，尤其是有甲狀腺癌或其他類癌綜合征的家族史。

（5）體檢：惡變甲狀腺結節(jié)多為單發(fā)節(jié)結，質硬，表面不光滑，形狀不規(guī)則，邊界不清，固定，吞咽時豎直活動度差，無壓痛；區(qū)域淋巴結腫大，質硬，固定，周圍組織如氣管、喉神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸交感神經(jīng)、頸叢神經(jīng)系統(tǒng)受累。慢性甲狀腺炎、伴隨鈣化和甲狀腺內(nèi)出血的甲狀腺結節(jié)以及甲狀腺良性腫瘤也有可能表現(xiàn)為單發(fā)硬塊，需進一步檢查明確。

處理原則

多發(fā)結節(jié)

多發(fā)性結節(jié)大多數(shù)是良性的，如甲狀腺功能正常，可使用甲狀腺素片治療3～6個月。如確定或懷疑惡變；核醫(yī)學檢查顯示為熱結節(jié)，伴有甲亢癥狀；雖為良性結節(jié)，但已經(jīng)出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀；甲狀腺素片治療無效，結節(jié)增大并影響美觀和生活質量；甲狀腺自身抗原為陰性等，需手術治療。手術要盡可能多地切除病變結節(jié)，同時最大程度保存正常甲狀腺組織。術后應口服甲狀腺素片至少6個月，以保持T3和T4在正常范圍，且TSH在正常范圍的最低值。

單發(fā)結節(jié)

單發(fā)實性結節(jié)是良性的，可口服甲狀腺素片治療3～6個月。如果結節(jié)縮小，則繼續(xù)治療；如維持不變或變大，應及時開展手術治療。疑似惡變的結節(jié)和高功能腺瘤均需手術治療。無論術前診斷如何，都要開展術中快速冰凍檢查，以明確性質，為后續(xù)治療作指導。

直徑＜3.0 cm的單發(fā)囊性節(jié)結通常是良性的，可在超聲引導下開展抽吸。穿刺抽吸后，使用乙醇、四環(huán)素或碘酊對囊腫開展注射硬化治療。直徑≥3.0 cm的囊腫有可能是惡性的，可考慮手術切除。

隱匿性結節(jié)

對影像學檢查發(fā)現(xiàn)、體檢時無法觸及的隱匿性節(jié)結，確診方式非常重要。主要采用超聲檢查，必需時開展CT或MRI檢查。對單發(fā)性囊性結節(jié)，應留意甲亢癥狀和血T3、T和TSH水平；對實質性和囊性節(jié)結應，每隔6個月復查1次；對核素成像的熱性節(jié)結，應每年復查。假如節(jié)結顯著擴大或超過1.5 cm，則應在超聲引導下開展細針穿刺活檢。

治療

良性甲狀腺結節(jié)

一般來說，大多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)只要定期隨訪即可。如果發(fā)現(xiàn)結節(jié)增大，可采用甲狀腺激素抑制療法，即通過口服外源性甲狀腺素提高體內(nèi)甲狀腺素水平，抑制促甲狀腺素水平，可達到抑制甲狀腺生長的目的。假如結節(jié)在組織活檢中表明為良性，則不需使用甲狀腺素抑制療法。同時，不提倡廣泛應用甲狀腺激素抑制療法，尤其是在老年患者中，因為有提高心律失常的風險，且這種與治療相關的亞臨床甲亢癥狀提升了絕經(jīng)后女性骨鈣外流的風險。在采用甲狀腺激素抑制療法期間，應按時復查血鉀和心率，以避免發(fā)生嚴重的不良反應。

假如良性結節(jié)增大，發(fā)生部分壓迫癥狀、呼吸不暢、吞咽困難或聲音嘶啞等病癥，可考慮開展手術切除。直徑比較大（＞3 cm），且無法通過傳統(tǒng)治療方法變小或消退的單發(fā)結節(jié)；胸骨后甲狀腺結節(jié)；甲狀腺高功能腺瘤，如不及時開展手術治療，很有可能會發(fā)展為甲亢。目前臨床首選結節(jié)切除術或峽部切除術，而不是簡易的腺葉切除術。主要原因是單純性腺葉切除術很有可能造成小結節(jié)殘留或復發(fā)。如結節(jié)在術中或術后被確診為惡性，則可能需追加手術治療，以防腫瘤殘留部分蔓延或遷移到血液中。對于高功能腺瘤，也可采用核素碘治療。但需提醒，因所需核素碘使用量比較大，增加對側葉發(fā)生惡性腫瘤的概率，治療前應告知患者相關風險。

囊性病變

一些囊性變病可以通過一次穿刺痊愈，復發(fā)的可以在2～3周后重復穿刺治療。假如在2～3次抽吸治療后仍有發(fā)作，可以選用硬化劑療法，即經(jīng)皮注射乙醇中藥制劑，抽出囊腫內(nèi)液后，將無水乙醇注入囊腫腔內(nèi)。吸出的囊液應及時開展細胞病理學檢查，必要時行生長激素檢查，如游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、TSH和甲狀旁腺素；如抽吸囊腫液后仍有結節(jié)，應開展細針抽吸結節(jié)；如在囊液或殘留結節(jié)穿刺中發(fā)現(xiàn)或疑似有腫瘤細胞，應開展手術治療。對于良性節(jié)結，建議定期隨訪或使用甲狀腺素抑制療法。

可疑癌性病變

通常需要手術治療。但考慮到病灶的尺寸，建議開展甲狀腺切除術或全甲狀腺切除術。

癌性病變

甲狀腺癌的手術治療方法對預后有很大影響。如甲狀腺高度分裂且局限于一葉，可切除患葉和島葉；如甲狀腺癌呈浸潤性，可切除患葉、島葉和對側葉的大部分；如存有淋巴轉移，可開展根治性頸淋巴清掃術。

結束語

大部分甲狀腺結節(jié)患者沒有任何癥狀，往往是通過體檢發(fā)現(xiàn)。如果結節(jié)在短時間內(nèi)突然增大，或出現(xiàn)壓迫癥狀等異常情況，要及時就醫(yī)檢查治療。此外，兒童階段發(fā)生的甲狀腺結節(jié)大約有50%是惡性的，有分裂型甲狀腺癌家族史的人更有很有可能患癌，需引起重視。