動態心電圖鑒別診斷以胸痛為主要表現的急性冠脈綜合征及胃食管反流病

摘要：目的 探究動態心電圖在胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，Gerd）胸痛鑒別診斷中的準確性。方法 以2021年12月～2022年12月醫院收治的100例以胸痛為主要表現的胃食管反流病患者為研究對象，對所有患者均開展18導聯心電圖和動態心電圖檢查，比較兩種檢查方式的鑒別診斷效果。結果 多導聯動態心電圖檢查時胸痛發作、心律失常發生率均顯著低于18導聯心電圖（P＜0.05）；多導聯動態心電圖ST段下壓＜0.1mV、ST段下壓≥0.1mV占比均顯著低于18導聯心電圖（P＜0.05）。結論 動態心電圖在以胸痛為主要表現的胃食管反流病的鑒別診斷中效果顯著，能夠有效提高疾病診斷準確性。

關鍵詞：胸痛；胃食管反流病；動態心電圖

胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，Gerd）是一種消化系統疾病，易導致患者出現食管源性胸痛，主要表現為胸骨后或劍突下出現燒灼樣疼痛[1]。根據定義，Gerd包括反流性胸痛綜合征。由于Gerd所致的食管源性胸痛與缺血性心臟病的疼痛十分相似，二者的臨床鑒別診斷難度較高。目前，臨床常使用心電圖檢查診斷食管源性胸痛。然而，研究發現，患者胸痛的發作時間與心電圖檢查的時間難以重疊，而運動試驗心電圖又存在一定的應用風險。隨著檢驗醫學的不斷進步，臨床逐漸使用動態心電圖檢查對該病進行診斷。研究表明，多導聯動態心電圖能夠彌補18導聯心電圖的不足[2～3]。本研究旨在探討動態心電圖鑒別診斷以胸痛為主要表現的胃食管反流病的準確性。

1資料與方法

1.1 基線資料

以2021年12月～2022年12月醫院收治的100例以胸痛為主要表現的胃食管反流病患者為研究對象。其中，患者年齡40～76歲，平均（58.26±3.03）歲；男84例，女16例；病程1～10年，平均（5.56±1.16）年；既往病史：十二指腸潰瘍34例，糖尿病22例，高血壓20例，胃潰瘍24例。

納入標準：均為消化內科收治病例；患者和家屬均同意參與研究；臨床資料完整。

排除標準：存在胃癌等惡性病變；伴有精神方面的異常。

1.2 方法

入院后，所有患者進行18導聯心電圖檢查后，再開展多導聯動態心電圖監測，即24 h連續監測，并記錄患者胸痛時間、心悸時間（包括睡前、醒后時間）。

18導聯陽性標準。當患者胸痛發作時，存在ST-T改變，即J點后80 ms處ST段水平型或下斜型下壓大于等于0.1 mV，且伴有室性心律失常情況。多導聯陽性標準。當患者胸痛發作時，存在ST-T段改變，即J點后80 ms處ST段水平型或下斜型下壓≥0.1 mV，且持續時間在1 min以上，伴有室性心律失常。

1.3 觀察指標

（1）比較多導聯動態心電圖、18導聯心電圖的檢查結果。

（2）比較多導聯動態心電圖、18導聯心電圖的ST段改變情況。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS25.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗；計數資料用比率表示，采用χ2檢驗。（P＜0.05）為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組心電圖檢查結果比較

多導聯動態心電圖檢查時胸痛發作、心律失常發生率均顯著低于18導聯心電圖（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組ST段改變情況比較

多導聯動態心電圖ST段下壓＜0.1mV、ST段下壓≥0.1mV占比均顯著低于18導聯心電圖（P＜0.05）。見表2。

3討論

Gerd是一種消化道疾病，易導致患者出現胸痛癥狀。在臨床診療中，多數Gerd胸痛常被誤診為心源性胸痛[4～5]。造成誤診的原因較多，包括發病年齡、解剖生理學和臨床表現等。研究顯示，Gerd病的高發年齡段為40～60歲，而冠心病心絞痛的發病人群也為40歲以上人群；Gerd病支配食管和心臟的神經具有一致性，二者感覺纖維在皮膚、體壁方面的投影存在重疊的情況。食管黏膜上的物理或化學感受器一旦受到刺激，容易導致患者劍突下、胸骨后出現疼痛，還可出現放射情況，往往位于耳、上肢、下頜、胸骨位置，以左上臂放射最多；Gerd胸痛的臨床表現與心絞痛十分相似，但心電圖診斷結果不一致。因此，采用心電圖對二者進行鑒別診斷十分有效[6]。

典型心絞痛發作時，患者R波作為主導聯，ST段下壓≥0.1 mV或變異型心絞痛時，胸導聯ST段抬高大于0.3 mV且伴有對應導聯ST段壓低的改變是其與Gerd胸痛的主要鑒別點。當Gerd發作時，患者的ST-T段往往不會出現明顯的異常改變情況。雖然Gred的臨床表現具有一定的特點，但臨床中應需要將其和其他疾病進行鑒別，包括膽道方面的疾病、食管動力疾病、各類原因所致的消化不良、消化性潰瘍、食管炎等。

Gred胸痛需要和心源性胸痛進行鑒別。反酸、燒心是典型癥狀，具體表現為噯氣、夜間反流、燒心、胸骨后灼熱感，也可呈胸骨后針刺樣痛或鈍痛。飲食因素是Gred的重要誘因，主要是因為進食甜食、巧克力、咖啡、睡前2 h進食、進水等，刺激了機體的胃酸分泌，從而造成胃酸反流而致病。此外，致病原因還包括：第一，便秘。排便時患者腹壓升高，易引起胃食管反流。第二，進飲食后平躺體位，易造成胃食管反流。第三，油膩的食物在胃里停留時間長。由于胃排空慢，食物在胃里會刺激胃酸分泌，引起胃食管反流。第四，高血壓。高血壓本身不會引起胃食管反流，但是降血壓藥物（如鈣離子拮抗劑）可能加重胃食管反流[7～8]。Gred一般伴有食管癥候群、食管外表現和胸痛，且疼痛往往呈燒灼樣、鈍痛、針刺樣痛，胸痛往往從上腹部、下胸部位開始，逐漸向后頸、后背和雙肩放射，疼痛原因與平臥位或坐位、彎腰、進食不當等密切相關，當患者服用抑酸藥、起立、飲水后，能夠逐漸緩解胸痛，需要對患者進行24 h食管Ph監測、食管測壓和胃鏡檢查，尋找胸痛原因并進行有效的干預。

心源性胸痛主要是由于心臟疾病所致的疼痛，包括冠狀動脈狹窄、痙攣、閉塞，進而導致心肌出現缺氧、缺血，甚至壞死，主要類型包括心肌梗死、心絞痛[9～10]。心源性胸痛的發生部位在胸骨中下段位置，往往呈現絞痛、鈍痛、壓榨樣悶痛，一般在左側肩背部、上肢、下頜、頸部放射，患者常伴有發熱、心悸和胸悶等臨床表現，嚴重時還可出現循環灌流不足。當患者發生胸痛時，其心肌酶學、心臟超聲和心電圖均可發生改變。

在臨床實際工作中，由于患者胸痛發作時間和常規心電圖檢查時間無法一致，常規心電圖檢查往往難以實現對胸痛類型的鑒別。研究表明，采用動態心電圖檢查能夠對不同類型的胸痛進行加以鑒別，為后續治療提供重要的參考依據[11]。本研究結果顯示，多導聯動態心電圖檢查時胸痛發作、心律失常發生率均顯著低于18導聯心電圖（P＜0.05）。由此證明，相較于18導聯心電圖，多導聯動態心電圖檢查可更好地發現胸痛發作、心律失常發生情況，診斷效果更佳。多導聯動態心電圖可以在24 h內進行患者心電圖變化的監測，從而在患者胸痛發作時準確捕捉心率變化情況。因此，多導聯動態心電圖診斷以胸痛為主要表現的胃食管反流具有重要的臨床意義，可為臨床早期準確診療提供更可靠的依據。此外，據表2可知，多導聯動態心電圖ST段下壓＜0.1mV、ST段下壓≥0.1mV占比均顯著低于18導聯心電圖（P＜0.05）。說明臨床在多導聯動態心電圖檢查中，Gred胸痛發作時可將ST段變化情況作為重要檢測指標，提升臨床診斷準確性[12]。

Gred可根據典型癥狀、內鏡特征進行確診，排除其他相關性疾病后可進行臨床診斷。但由于Gred患者的臨床表現不一，為了避免出現誤診、漏診情況，需要注意以下幾點：（1）若存在聲嘶，則提示患者存在嚴重的聲帶損傷和胃食管反流，以聲音低沉、粗為主，尤以早晨最為明顯。（2）神經支配缺陷會導致患者出現運動障礙，食物反流發生率約90%，大量未消化的液體、食物均潴留于食管內，當胸內壓增加，無膽汁和胃酸，可考慮是否為賁門失弛緩。（3）胸痛是Gred的一種常見癥狀，也是非心源性胸痛的主要因素，胸痛常常在患者胸骨后持續數小時，以餐后較為常見，患者可從睡眠中痛醒，一般能自發緩解或服用抗酸劑，促進癥狀減輕。

綜上所述，動態心電圖在以胸痛為主要表現的胃食管反流病的鑒別診斷中效果顯著，能夠有效提高疾病診斷準確性。

參考文獻

[1]盧喜烈，段揚，朱金秀，等.18導動態心電圖專家共識[J].中國心血管病研究，2021，19（9）：773-776.

[2]李文燕，孟凡冬，王媛，等.以咽異物感為主訴疑診胃食管反流病的46例患者的臨床特點和診斷[J].臨床和實驗醫學雜志，2021，20（16）：1790-1793.

[3]陳洪鎖，孟憲梅，年媛媛，等.內蒙古中西部地區基于癥狀診斷的胃食管反流病患病情況及其影響因素研究[J].臨床消化病雜志，2022，34（4）：235-241.

[4]梁笑楠，戰蓉蓉，張曉嵐.《2020年中國胃食管反流病專家共識》解讀[J].河北醫科大學學報，2021，42（8）：869-871，925.

[5]陳思旭，林憶萍，郝建宇，等.以食管外癥狀為主要表現的胃食管反流病診斷方法的研究進展[J].中華胃食管反流病電子雜志，2021，8（1）：32-36.

[6]侯曉華.臨床醫生應重視老年人胃食管反流病的診斷與處理[J].中國臨床保健雜志，2022，25（2）：145-147.

[7]張夢宇，肖英蓮.老年人胃食管反流病的臨床特點及診斷方法篩選[J].中國臨床保健雜志，2022，25（2）：148-152.

[8]牛濤，葉婷，王玉玉，等.高分辨率食管測壓對胃食管反流病食管運動功能診斷的應用價值[J].寧夏醫科大學學報，2021，43（9）：939-943.

[9]吳超，孫浩然.食管實時MRI在胃食管反流病中的應用進展[J].國際醫學放射學雜志，2022，45（1）：80-83.

[10]侯雪雪，金玉.pH監測技術在胃食管反流病中的應用和進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2022，37（4）：314-318.

[11]廖偉杰.動態心電圖在以胸痛為主要表現的胃食管反流病鑒別診斷中的應用價值[J].心電圖雜志（電子版），2020，9（3）：19.

[12]劉曉菲，趙綠洲，盧濤.胃食管反流病的影像學診斷方法[J].實用放射學雜志，2022，38（4）：590-591，607.