低碳飲食治療內源性胰島素缺乏糖尿病患者的臨床研究

【摘要】 背景 內源性胰島素缺乏糖尿病患者的血糖控制情況通常較差，低碳飲食有利于糖尿病患者的血糖控制，然而鮮有關于低碳飲食治療在內源性胰島素缺乏糖尿病患者中的效果研究。目的 探究低碳飲食治療應用于內源性胰島素缺乏糖尿病患者的療效和安全性。方法 選取2018年8月—2022年8月在上海市第八人民醫院住院的80例內源性胰島素缺乏糖尿病患者（空腹C肽≤0.5 μg/L）為研究對象。依據患者在醫院的就餐方式將患者分為普通飲食組（55例）和低碳飲食組（25例）。通過傾向性評分的方法將普通飲食組和低碳飲食組按照1∶1的比例進行配比，配對指標為年齡、糖尿病病程，卡鉗值設置為0.3。對比兩組患者住院第1天和出院時的血糖控制〔包括平均血糖、變異系數（CV）、目標范圍內時間（TIR）百分比、低于目標范圍時間（TBR）百分比及高于目標范圍時間（TAR）的百分比〕、降糖藥的使用（包括每日胰島素注射次數及注射劑量、口服降糖藥的種類）及不良事件的發生情況（發生糖尿病酮癥酸中毒或低血糖的人數比例）。結果 經過傾向性評分匹配后，普通飲食組和低碳飲食組分別納入22例患者。低碳飲食組患者CV、TAR百分比均低于普通飲食組〔CV（26.03±7.61）%與（33.79±12.46）%；TAR百分比（20.19±17.57）%與（30.43±15.74）%〕（P均lt;0.05），TIR百分比高于普通飲食組〔（77.79±17.36）%與（67.05±17.59）%〕（Plt;0.05）。低碳飲食組每日胰島素注射次數及劑量、口服降糖藥種類均少于普通飲食組（Plt;0.05）。低碳飲食組和普通飲食組患者住院期間不良事件發生率〔4例（18.2%）與5例（22.7%）〕比較，差異無統計學意義（χ2=0.140，P=0.709）。結論 與普通飲食相比，低碳飲食有利于降低內源性胰島素缺乏糖尿病患者的血糖變異性，延長TIR，減少降糖藥物的使用而不增加糖尿病酮癥酸中毒或者低血糖的風險。

【關鍵詞】 膳食，低碳水化合物；糖尿病；內源性胰島素缺乏；血糖變異性；胰島素

【中圖分類號】 R 459.3 R 587.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0070

【引用本文】 顧蘊杰，宋靜，殷峻. 低碳飲食治療內源性胰島素缺乏糖尿病患者的臨床研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（26）：3308-3313. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0070. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Glycemic control is usually poor in patients with endogenous-insulin-deficient diabetes，while low-carbon diets（LCD） are beneficial for glycemic control among patients with diabetes. However，few studies on LCD in patients with endogenous-insulin-deficient diabetes have been reported. Objective To investigate the efficacy and safety of LCD for patients with endogenous-insulin-deficient diabetes. Methods A total of 80 patients with endogenous-insulin-deficient diabetes（fasting C-peptide≤0.5 ng/mL） who were hospitalized in Shanghai Eighth People's Hospital from August 2018 to August 2022 were selected as research subjects and divided into the control diet（CD） group with 55 cases and LCD group with 25 cases. The CD group and LCD group were matched by propensity score matching（PSM） in a 1∶1 ratio based on age and diabetes duration as matching indicators and caliper value as 0.3. The two groups of patients were compared in terms of glycemic control on the first day of hospitalization and at discharge，including average blood glucose，coefficient of variation（CV），percentages of time in range（TIR），time below range（TBR） and time above range（TAR）；use of antidiabetic drugs，including the numbers and dosages of daily insulin injection and the types of oral antidiabetic agents；incidence of adverse events，including proportion of individuals who developed diabetic ketoacidosis（DKA） or hypoglycemia. Results After PSM，22 patients were included in the CD group and LCD group，respectively. The percentages of CV〔（26.03±7.61）% vs.（33.79±12.46）% 〕and TAR〔（20.19±17.57）% vs.（30.43±15.74）%〕were lower in the LCD group than in the CD group（both Plt;0.05），the percentage of TIR〔（77.79±17.36）% vs.（67.05±17.59）%〕 was higher in the LCD group than in the CD group（Plt;0.05）. The numbers and dosages of daily insulin injection and the types of oral antidiabetic agents in the LCD group were significantly lower than those in the CD group（Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse events（4 cases，18.2% vs.5 cases，22.7%） between the two groups during hospitalization（P=0.709）. Conclusion Compared to general diet，LCD is beneficial in reducing glucose variability，prolonging TIR，reducing the use of antidiabetic agents without increasing the risk of DKA or hypoglycemia for patients with endogenous-insulin-deficient diabetes.

【Key words】 Diet，carbohydrate-restricted；Diabetes mellitus；Endogenous-insulin-deficiency；Blood glucose variability；Insulin

內源性胰島素缺乏的糖尿病患者通常需要依賴外源性胰島素注射以控制血糖，此類患者需要結合碳水化合物計數及胰島素敏感系數計算外源性胰島素用量，但在高碳水飲食模式下，難以準確計算碳水化合物的攝入量［1］。此外，高碳水化合物攝入意味著高胰島素用量，而高胰島素用量會導致高皮下胰島素吸收率變化［2］。使用強化胰島素治療方案的患者每天需要進行多次胰島素注射，同一部位反復注射易導致該部位脂肪肥大，注射到增生脂肪組織中的胰島素增加了吸收的不穩定性［3］。這些均增加了內源性胰島素缺乏患者控制血糖的難度。

低碳飲食通常是指在每日攝入2 000 kcal能量的情況下，碳水化合物的攝入lt;總能量攝入的26%或lt;130 g/d［4］。限制碳水化合物攝入有利于降低糖化血紅蛋白（HbA1c）、減少降糖藥使用這一觀點已得到美國糖尿病協會（ADA）共識的支持［5］。然而目前低碳飲食相關臨床試驗的研究對象集中于肥胖和/或2型糖尿病患者［6］，這部分患者通常以胰島素抵抗為主，仍保留了一部分胰島β細胞功能，而對于內源性胰島素缺乏的患者，鮮有研究報道低碳飲食治療的療效和安全性。事實上，目前糖尿病的新分類方法已不再局限于1型與2型的區別，而是把胰島β細胞功能作為一項重要的分類依據用以評估糖尿病患者的治療及預后［7］。此外，在既往研究中，患者大多為接受宣教后自行進行低碳飲食，由于依從性不佳或估算誤差等原因，患者實際攝入碳水量常與目標攝入碳水量不符，這或許掩蓋了低碳飲食的真正效果［8］。

考慮以上原因，本研究以評估低碳飲食治療在內源性胰島素缺乏糖尿病患者中的療效及安全性為目的；本研究在內分泌病區開展，患者飲食采用醫院配餐的方式，確保了患者的依從性以及兩組患者組內飲食的均一性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年8月—2022年8月在上海市第八人民醫院住院的80例內源性胰島素缺乏糖尿病患者為研究對象。納入標準：（1）符合糖尿病診斷標準［9］；（2）空腹C肽≤0.5 μg/L。排除標準：酗酒者、妊娠期婦女、嚴重器質性或精神性疾病者。本研究已經過上海市第八人民醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 研究方法 依據患者在醫院的就餐方式將患者分為普通飲食組（55例）和低碳飲食組（25例）。普通飲食和低碳飲食均由醫院統一配餐，普通飲食的宏量營養素配比約為45%碳水化合物、39%脂肪、16%蛋白質，低碳飲食的宏量營養素配比約為15%碳水化合物、69%脂肪、16%蛋白質。

收集兩組患者的基線資料，包括年齡、性別、糖尿病病程、用藥情況（包括口服降糖藥的種類、每日胰島素的注射劑量和注射次數）、BMI等。血糖監測由病區護士完成，在研究觀察期間，分別于每天早餐前（6：30）、早餐后（9：00）、午餐前（10：30）、午餐后（13：00）、晚餐前（16：30）、晚餐后（19：00）、睡前（21：00）、0：00、3：00共9個時間點監測指尖血糖［10］，并以此計算平均血糖、變異系數（coefficient of variation，CV）、目標范圍內時間（time in range，TIR）百分比、低于目標范圍時間（time below range，TBR）百分比及高于目標范圍時間（time above range，TAR）百分比。以TIR的百分比為例，用血糖在3.9～10.0 mmol/L的目標范圍內的次數/總監測次數×100%，即為TIR百分比［11］。TAR、TBR百分比計算方法同上。應用英國雅培公司的血糖血酮儀（FreeStyle Optium Neo H）檢測低碳飲食患者的指末血酮。記錄兩組患者出院帶藥醫囑。觀察并記錄兩組受試者住院期間不良事件的發生情況，包括糖尿病酮癥酸中毒及低血糖（血糖lt;3.9 mmol/L）的發生。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。通過傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）將普通飲食組和低碳飲食組按照1∶1的比例進行配對，配對指標為兩組間基線水平存在顯著差異且根據參考文獻提示對糖尿病患者血糖控制（包括CV、TIR、平均血糖）有顯著影響的指標（年齡、糖尿病病程）［12-13］，卡鉗值設置為0.3［14］。連續性變量的正態性通過Kolmogorov-Smirnov法檢驗。服從正態分布的連續性變量表示為（x-±s），組內前后對比采用配對t檢驗，組間對比采用成組t檢驗。不服從正態分布的連續性變量表示為M（P25，P75），組內前后對比采用Wilcoxon檢驗，組間對比采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以相對數進行統計描述，組間對比采用χ2檢驗和Fisher's確切概率法。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 匹配前兩組患者基線資料比較 本研究共納入80例符合標準的內源性胰島素缺乏糖尿病患者，其中55例選擇普通飲食，25例選擇低碳飲食。普通飲食組患者較低碳飲食組年齡大、病程長，腰圍、臀圍及腰臀比大，差異有統計學意義（Plt;0.05）。根據年齡是否gt;59歲將患者分為兩個年齡組，≤59歲組（19例）患者中7例（36.8%）選擇了普通飲食、12例（63.2%）選擇了低碳飲食，gt;59歲組（61例）患者中48例（78.7%）選擇了普通飲食，13例（21.3%）選擇了低碳飲食。兩組選擇不同飲食方式的構成比較，差異有統計學意義（χ2=8.998，P=0.003）。匹配前兩組患者的性別構成、體質量、BMI、血壓、HbA1c、GA、C肽水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 匹配后兩組患者基線資料比較 經過傾向性評分匹配后，兩組分別納入22例患者，兩組患者的性別構成、年齡、病程、體質量、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、血壓、HbA1c、GA、C肽水平、糖尿病類型、并發癥情況、用藥情況比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05，表2）。普通飲食組干預時間約為8（7，9） d，低碳飲食組干預時間約為8（6，9） d。匹配后納入的患者均于2020年3月—2022年9月入院，因疫情影響兩組受試者住院期間均未離開病區，運動量基本一致。

2.3 匹配后兩組患者血糖監測指標比較 入院第1天，兩組平均血糖、CV、TIR百分比及TAR百分比比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；出院時，低碳飲食組CV、TAR百分比低于普通飲食組，TIR百分比高于普通飲食組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；與各自入院第1天比較，出院時兩組平均血糖、CV、TAR百分比降低，TIR百分比升高，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 匹配后兩組患者降糖藥物的使用比較 入院第1天兩組患者的胰島素使用劑量及口服降糖藥種類比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。出院時，低碳飲食組出院時每日胰島素注射次數、使用劑量及口服降糖藥種類低于普通飲食組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。出院時與入院第1天相比，普通飲食組胰島素使用劑量差異無統計學意義（Pgt;0.05），低碳飲食組出院時胰島素使用劑量較入院第1天降低，差異有統計學意義（Plt;0.01），見表4。

2.5 不良事件的發生風險 住院期間，低碳飲食組患者平均指末血酮濃度為（0.70±0.43）mmol/L，兩組均未發生糖尿病酮癥酸中毒。普通飲食組和低碳飲食組分別有5（22.7%）、4（18.2%）例患者發生低血糖（血糖值lt;3.9 mmol/L），此時患者血糖均處于3.0～3.9 mmol/L，無自覺癥狀。兩組低血糖發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.140，P=0.709）。

3 討論

3.1 血糖檢測指標的分析 本研究結果顯示，相較普通飲食，低碳飲食能延長內源性胰島素缺乏糖尿病患者的TIR百分比，降低患者CV和TAR百分比。提示減少碳水化合物的攝入、降低體內葡萄糖負荷有利于降低糖尿病患者的餐后血糖并維持血糖穩定性［15］。血糖變異性是一項獨立預測糖尿病并發癥風險的指標，且與全因死亡率風險增加相關，通常以CV表示［16-17］。有研究認為36%的CV是區分糖尿病患者血糖是否穩定的閾值，即gt;36%被認為血糖不穩定且增加了低血糖的風險［18］，也有中國學者提出≤33%的CV是中國糖尿病患者的目標值［19］。本研究普通飲食組有12例（54.5%）患者達到了≤33%的目標CV，同時也僅有這12例患者CV≤36%，而在低碳飲食組中有18例（81.8%）患者達到了≤33%的目標CV，20例（90.9%）患者CV≤36%。這證明了低碳飲食可以使更多的內源性胰島素缺乏患者達到血糖穩定的標準，或許有利于減少低血糖的發生風險，減少糖尿病并發癥的發生和全因死亡率風險。

TIR也是一項獨立預測糖尿病并發癥的指標［20-21］。研究也發現，TIR每降低10%，全因死亡的風險和心血管死亡的風險分別增加1.08、1.05倍［22］。本研究低碳飲食組TIR比普通飲食組高約10%，這說明低碳飲食有利于顯著延長內源性胰島素缺乏糖尿病患者處于血糖正常值的時間，這或許有望減少糖尿病并發癥的發生，減慢糖尿病并發癥的進展。但如需進一步明確結論還需要進行長期的臨床試驗，觀察糖尿病并發癥終點指標的

發生。

3.2 降糖藥物使用的分析 在本研究中，低碳飲食組患者減少了胰島素的使用劑量和注射次數，更少使用口服降糖藥。這一方面有利于減少胰島素吸收的不穩定性，降低高胰島素血癥的風險，另一方面也減少了多次注射胰島素和服用口服藥給患者生活帶來的不便利。基于我國龐大的人口基數，我國糖尿病患者的人數居于世界首位，在糖尿病及其并發癥方面的支出位居全球第二［23］。糖尿病及其并發癥的醫療支出無論是對于個人還是社會而言均是一筆沉重的負擔。而低碳飲食減少降糖藥的使用，可以降低糖尿病的治療成本。

3.3 不良事件的分析 在患者住院期間，本研究觀察到兩組內源性胰島素缺乏糖尿病患者均沒有發生糖尿病酮癥酸中毒，發生低血糖的比例也沒有明顯差異。既往有研究顯示，低碳飲食并不增加糖尿病酮癥酸中毒的發生，甚至可以減少糖尿病患者發生低血糖的頻率和低血糖的時間［24-26］。因此認為低碳飲食在內源性胰島素缺乏糖尿病患者中的安全性較好。

3.4 局限性及未來展望 本研究80例內源性胰島素缺乏的糖尿病患者中，約68.8%（55例）的患者選擇了普通飲食，選擇低碳飲食的患者僅為普通飲食的一半。選擇低碳飲食的患者相較選擇普通飲食的患者更為年輕。中國的傳統飲食如米飯、面條、饅頭等含有大量的碳水化合物，對于老年人而言，改變飲食習慣通常是難以接受的，但對于相對年輕的患者其愿意嘗試低碳飲食，應該關注到這一部分患者對于低碳飲食臨床指導的需求。

本研究存在一定的局限性，研究樣本量較少且選擇的患者為住院患者，研究結論的外部有效性還有待擴大樣本量和納入人群范圍以待進一步驗證。本研究時間較短，因此無法得出關于低碳飲食對內源性胰島素缺乏糖尿病患者長期影響的結論。本研究納入的患者均已發生胰島β細胞功能受損導致內源性胰島素分泌不足，且匹配后兩組間基線C肽、BMI及血糖控制等無差異，因此認為糖尿病類型對患者的治療效果沒有影響。盡管低碳飲食組相對年輕，兩組糖尿病并發癥、降脂藥和降壓藥使用比例無統計學差異。

綜上所述，低碳飲食有利于減少內源性胰島素缺乏糖尿病患者的血糖變異性，延長TIR，降低胰島素注射次數及胰島素和口服降糖藥的使用劑量。低碳飲食并不增加內源性胰島素缺乏糖尿病患者低血糖和酮癥酸中毒的發生風險。相對年輕的內源性胰島素缺乏糖尿病患者（≤59歲）大部分都愿意嘗試低碳飲食，低碳飲食的臨床指導在這部分人群中存在較大的需求。

作者貢獻：顧蘊杰、殷峻負責文章的構思與設計，文章撰寫，文章修訂；顧蘊杰、宋靜負責數據收集及整理；殷峻對文章進行質量控制及審校，對文章負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-01-10；修回日期：2023-04-03）

（本文編輯：趙躍翠）