胃黏膜病變內鏡黏膜下剝離術后病理升級的相關因素分析

【摘要】 背景 胃癌的早期診斷對患者預后至關重要，目前，內鏡下鉗夾活檢（EFB）是胃癌診斷的重要手段。然而，據相關研究顯示，EFB診斷與內鏡黏膜下剝離術（ESD）術后病理診斷之間存在一定差異，導致患者病情被低估。陜北地區目前此相關研究較少。目的 統計陜北地區5所醫院因胃黏膜病變經ESD后的病理升級率，并分析病理升級的相關因素。方法 收集2016—2021年延安大學附屬醫院、延安市人民醫院、榆林市第一醫院、延安市中醫院、子長市人民醫院因胃黏膜病變行ESD治療的患者，其術前均行EFB。本研究將病理類型分為：慢性炎性改變（CIC）、低級別上皮內瘤變（LGIN）、高級別上皮內瘤變（HGIN）、早期胃癌（EGC）及進展期胃癌。分析患者術前EFB診斷與ESD術后病理診斷的差異，將術后病理診斷發生升級者定義為病理升級。分別對術前EFB診斷為CIC、LGIN、HGIN患者ESD術后病理升級情況進行統計，并分析病理升級的相關因素。結果 本研究共納入241例患者。術前EFB診斷為CIC、LGIN、HGIN、EGC分別為84、75、65、17例。術前EFB診斷與ESD術后病理診斷總體升級率為31.5%（76/241）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，內鏡下分型〔OR=0.134，95%CI（0.029，0.617）〕和表面潰瘍〔OR=3.595，95%CI（1.226，10.536）〕是術前EFB診斷為CIC患者ESD術后病理升級的影響因素（Plt;0.05）；年齡〔OR=3.961，95%CI（1.071，14.650）〕、內鏡下分型〔OR=0.311，95%CI（0.127，0.765）〕、表面發紅〔OR=5.830，95%CI（1.591，21.355）〕及取材數目〔OR=0.234，95%CI（0.063，0.872）〕是術前EFB診斷為LGIN患者ESD術后病理升級的影響因素（Plt;0.05）；病灶大小〔OR=3.143，95%CI（1.003，9.852）〕是術前EFB診斷為HGIN患者ESD術后病理升級的影響因素（Plt;0.05）。結論 若術前活檢提示為CIC，但內鏡下分型為平坦型或凹陷型，病灶有表面潰瘍，應警惕病理被低估的可能；術前活檢提示為LGIN，但患者年齡gt;60歲、病灶為平坦型、病灶表面發紅且取活檢數目只有1塊時，不排除術前病理被低估，必要時可行ESD；病灶大小gt;2 cm時，術前活檢診斷HGIN的病灶很可能為EGC，建議行ESD。

【關鍵詞】 胃黏膜病變；胃腫瘤；內鏡黏膜下剝離術；內鏡下鉗夾活檢；病理升級；相關因素分析

【中圖分類號】 R 573 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0012

【引用本文】 高榮建，吳海麗，畢鑑紅，等. 胃黏膜病變內鏡黏膜下剝離術后病理升級的相關因素分析［J］. 中國全科醫學，2023，26（26）：3325-3329. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0012. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Early diagnosis of gastric cancer is essential for patient prognosis. Currently，endoscopic forceps biopsy（EFB） is an important tool for the diagnosis of gastric cancer. However，it has been shown in relevant studies that there are some differences between EFB-based diagnosis and pathological diagnosis after endoscopic submucosal dissection（ESD），resulting in an underestimation of the patient's condition. No related research has been conducted in northern Shaanxi. Objective To calculate the rate of pathological upgrading in gastric mucosal lesions after ESD in five hospitals in northern Shaanxi，and to analyze the factors associated with pathological upgrading. Methods We recruited patients with gastric mucosal lesions who underwent ESD following EFB in five hospitals（Yan'an University Affiliated Hospital，Yan'an People's Hospital，the First Hospital of Yulin，Yan'an Traditional Chinese Medicine Hospital，Zichang People's Hospital） from 2016 to 2021. We classified the pathological results of gastric mucosal lesions into the following categories：chronic gastric inflammatory changes（CIC），low-grade gastric intraepithelial neoplasia（LGIN），high-grade gastric intraepithelial neoplasia（HGIN），early gastric cancer（EGC） and progressive gastric cancer. The difference between EFB-based diagnosis and pathological diagnosis of ESD specimens was analyzed. Pathological upgrading was defined as progression in pathological results. The pathological upgrading in patients with CIC，LGIN or HGIN was counted. The factors associated with pathological upgrading were analyzed. Results A total of 241 patients were included. The EFB-based diagnosis of CIC，LGIN，HGIN，and EGC were 84，75，65，17 cases，respectively. Seventy-six（31.5%） were found with pathological upgrading after ESD compared with their EFB-based diagnoses. Binary logistic regression analysis showed that endoscopic classification〔OR=0.134，95%CI（0.029，0.617）〕 and superficial ulceration〔OR=3.595，95%CI（1.226，10.536）〕 were associated with pathological upgrading in CIC by EFB-based diagnosis（Plt;0.05）. Age〔OR=3.961，95%CI（1.071，14.650）〕，endoscopic classification〔OR=0.311，95%CI（0.127，0.765）〕，redness of mucosal surface〔OR=5.830，95%CI（1.591，21.355）〕，and number of specimens〔OR=0.234，95%CI（0.063，0.872）〕 were associated with pathological upgrading in LGIN by EFB-based diagnosis（Plt;0.05）. Lesion size〔OR=3.143，95%CI（1.003，9.852）〕 was associated with pathological upgrading in HGIN by EFB-based diagnosis（Plt;0.05）. Conclusion Medical workers should be alert to the potential possibility of underestimated pathology in EFB if the lesion is CIC suggested by EFB but is endoscopically classified as flat or concave with surface ulceration. And the potential possibility is also should be considered if there is only one biopsy specimen obtained from a patient aged greater than 60 years，and the lesion is LGIN suggested by EFB，but is endoscopically classified as flat with redness of mucosal surface，and an ESD can be underwent if necessary. Moreover，if a lesion greater than 2 cm in size is HGIN suggested by EFB，which is probably EGC，and an ESD is recommended to verify it.

【Key words】 Gastric mucosal lesion；Stomach neoplasms；Endoscopic submucosal dissection；Endoscopic forceps biopsy；Pathological escalation；Root cause analysis

早期胃癌（EGC）通常沒有癥狀，而癥狀一旦出現，常預示癌癥晚期，所以，胃癌仍是威脅全球健康的重要問題。胃癌的早期診斷對提高生存率至關重要，使用內窺鏡檢查進行胃癌篩查已經成為一種重要的方法。通過內鏡篩查可以盡早發現原位癌及癌前病變。內鏡下鉗夾活檢（EFB）通常選擇萎縮、糜爛、潰瘍、息肉的位置進行取樣，一旦EFB病理診斷為原位癌、低級別上皮內瘤變（LGIN）、高級別上皮內瘤變（HGIN），消化內科醫生通常建議患者進行內鏡黏膜下剝離術（ESD），徹底切除病變組織，防止進一步癌變。然而，EFB并不能代表整個病變，因為只有一小部分病變被取樣。LU等［1］研究表示，術前活檢與術后病理標本符合率為68.92%。RYU等［2］研究表明，術前病理活檢與ESD術后病理診斷差異率為31.1%，因此，EFB技術可能低估了胃黏膜病變的程度。盡管與手術相比，ESD的侵入性小，但仍然存在一些潛在的并發癥，包括出血或穿孔，因此，在ESD之前評估EFB的病理診斷是有必要的。本研究通過統計陜北地區5所醫院胃黏膜病變ESD術后的病理升級率，并分析了病理升級的相關因素，從而得出存在哪些特征的病灶可能會出現病理升級，希望為臨床提供一定的指導意見。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016—2021年延安大學附屬醫院、延安市人民醫院、榆林市第一醫院、延安市中醫院、子長市人民醫院因胃黏膜病變行ESD治療且符合入組標準的患者作為研究對象。納入標準：（1）符合胃ESD的適應證及擴大適應證；（2）ESD術前簽署知情同意書；（3）ESD術前行EFB。排除標準：（1）臨床病理記錄不完善；（2）病理診斷為輕度炎癥，超聲胃鏡高度懷疑胃腸道間質瘤、異位胰腺、神經內分泌瘤，ESD最終診斷為間質瘤、異位胰腺及神經內分泌瘤。

1.2 病理分型 病理分型參照我國胃癌診療規范指南［3］：LGIN指輕度、輕-中度及中度不典型增生；HGIN指中-重度、中度不典型增生及原位癌；EGC指癌組織浸潤深度不超過黏膜下層，無論有無淋巴結轉移；進展期胃癌指癌組織浸潤深度超過黏膜下層，達到胃壁肌層或更深。本研究將病理類型分為5類：慢性炎性改變（CIC），包括增生性息肉、腺瘤性息肉；LGIN、HGIN、EGC及進展期胃癌。

1.3 分組方法 將研究對象根據術前活檢診斷及術后病理診斷的差異性情況進行分類，將術后病理診斷發生升級的歸為升級，未升級的歸為未升級，分別對術前EFB診斷為CIC、LGIN及HGIN患者進行比較，分析病理升級的相關因素。

1.4 統計學方法 使用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行統計分析及處理。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探究病理升級的影響因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般特征 本研究共納入241例病例，其中男148例（61.4%），女93例（38.6%）；年齡27～82歲，平均年齡（60.6±9.8）歲，gt;60歲130例（53.9%）；65例（26.9%）幽門螺桿菌（Hp）陽性；31例（12.9%）病變位于賁門，5例（2.1%）位于胃底，54例（22.4%）位于胃體，28例（11.6%）位于胃角，123例（51.0%）位于胃竇。

2.2 術前EFB與ESD術后病理結果比較 術前EFB診斷與ESD術后病理診斷總體升級率為31.5%（76/241）（表1）。

2.3 ESD術后病理升級的相關因素分析

2.3.1 病理升級的單因素分析 不同內鏡下分型、表面是否潰瘍的術前EFB診斷為CIC患者術后病理升級率比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。不同年齡、不同內鏡下分型、表面是否發紅、表面是否潰瘍、不同取材數目的術前EFB診斷為LGIN患者術后病理升級率比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。不同病灶大小的術前EFB診斷為HGIN患者術后病理升級率比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3.2 病理升級的多因素分析 分別以術前EFB診斷為CIC、LGIN、HGIN患者ESD術后病理是否升級為因變量（賦值：是=1，否=0），以單因素分析中有統計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析〔賦值：內鏡下分型（隆起型=1，平坦型=2，凹陷型=3）、表面潰瘍（有=1，無=2）、年齡（gt;60歲=1，≤60歲=2）、表面發紅（有=1，無=2）、表面潰瘍（有=1，無=2）、取材數目（1塊=1，≥2塊=2）、病灶大小（gt;2 cm=1，≤2 cm=2）〕，結果顯示，內鏡下分型和表面潰瘍是術前EFB診斷為CIC患者ESD術后病理升級的影響因素（Plt;0.05）；年齡、內鏡下分型、表面發紅及取材數目是術前EFB診斷為LGIN患者ESD術后病理升級的影響因素（Plt;0.05）；病灶大小是術前EFB診斷為HGIN患者ESD術后病理升級的影響因素（Plt;0.05），見表3。

3 討論

本研究通過對陜北地區5所醫院241例患者的回顧性研究發現，EFB與ESD術后病理診斷總體升級率達31.5%，如果除去EFB診斷為EGC的病例，病理升級率為33.9%，這一結果處于國內外相似研究的中位水平。

本研究中，EFB診斷為CIC的84例患者中，最終有27例發生了病理升級，其中有5例升級為EGC，升級率為32.1%，進一步單因素分析后提示病理升級與內鏡下分型及表面潰瘍有關，且均是發生病理升級的獨立因素，相比未升級者，升級者中平坦型及凹陷型、病灶表面潰瘍的病例更多，本研究中CIC的病理升級率稍低于國外BAEK等［4］得出胃炎或增生型病變ESD術后43.1%的病理升級率的結果，但整體來說，針對CIC病變，本研究病理升級率較高，原因可能與以下有關：（1）最終行ESD治療的CIC病灶為內鏡醫師認為有癌變潛能的病灶，是被二次選擇后的病灶，尚不能代表所有CIC病灶的病理升級情況；（2）該病灶可能為炎癥、增生及瘤變的混合病灶，EFB只能代表活檢部位的病理情況，尚不能代表整個病灶，病變可能是局限的。提示EFB診斷為CIC（包括炎癥、息肉等）并不能完全排除EGC或癌前病變的可能，對于內鏡下表現為平坦型或凹陷型、表面潰瘍的病例應予以重視，必要時可再次行胃鏡及活檢。

上皮內瘤變是明確具有癌變潛能的癌前病變，分為LGIN和HGIN。HGIN目前推薦行內鏡黏膜下切除術（EMR）或ESD進行治療；對于LGIN，我國推薦隨訪或手術治療［5］，無病理升級相關因素者隨訪，有病理升級相關因素者行ESD治療。但對于病理升級的相關因素，尚無明確標準。LIM等［6］研究中，上皮內瘤變ESD術前、術后病理診斷一致率為31.7%（587/1 850），其中LGIN的病理升級率為24.0%，HGIN的病理升級率為52.7%，LGIN病理升級的相關因素為病變最大直徑gt;1.8 cm（P=0.001）、表面不平整（P=0.014）和內鏡下分型為凹陷型（P=0.001）；RYU等［7］關于HGIN的ESD術前、術后病理診斷準確性的比較研究顯示，病理診斷升級率為66.5%，表面潰瘍（OR=4.151）、表面結節（OR=5.582）、表面發紅（OR=2.926）、病變位于胃上1/3（OR=3.894）為發生病理升級的相關因素。吳世民［8］研究顯示，術前診斷為LGIN的病灶ESD術后病理升級率為29.5%，表面發紅及表面潰瘍與ESD術后病理升級有關（Plt;0.05）。李志貴等［9］研究顯示，活檢數目少、病灶直徑gt;1 cm、病灶為隆起型、潰瘍型是EGC漏診為HGIN的相關因素。陳軼凡［10］研究提示，術前EFB診斷為HGIN的病灶，ESD術后病理升級率為50.4%，病變直徑gt;3 cm（OR=0.261）及男性（OR=3.371）為出現病理升級的相關因素。

本研究中EFB診斷LGIN的病變行ESD術后發生病理升級者占32.0%，分別對性別、年齡、病變部位、病灶大小、內鏡下分型、表面發紅、表面結節、表面潰瘍、Hp、取材數目進行分析，最終發現病理升級與年齡gt;60歲、內鏡下分型為平坦型、表面發紅、表面潰瘍及取材數目有關，進一步多因素分析后發現年齡gt;60歲、內鏡下分型為平坦型、表面發紅、取材數目為LGIN病理升級的獨立相關因素。術前EFB診斷為HGIN的病灶，行ESD術后有38.5%的病例發生病理升級，病變大小為病理升級的獨立相關因素。本研究結果顯示，總體病理升級率31.5%處于國內外相關研究結果的中等水平，病理升級的相關因素也與其他研究結果相似。所以，對于術前活檢為LGIN的病灶，若患者年齡gt;60歲、內鏡下呈平坦型、表面發紅應予以重視，必要時可予以行ESD切除；對于EFB診斷為HGIN的病灶，若病灶大小gt;2 cm，應警惕癌變可能。

EFB與ESD術后病理結果并不完全吻合，國內外研究均有報道，結合臨床實際工作情況，病理升級可能有以下原因，（1）內鏡及病理醫師原因：本研究所有結果為病例中獲取，部分病例于縣級醫院行術前活檢，于上級醫院行ESD后進行術后標本的病理診斷，縣級醫院內鏡及病理醫師可能在診斷中缺乏經驗，HOSOKAWA等［11］研究發現有10年工作經驗的內鏡醫師EGC的漏診率僅為19.5%，而不足10年的達32.40%，李志貴等［9］研究也證實了這一結果；（2）病灶原因：該病灶可能為點狀病灶，且可能存在病變分布不均勻的情況，而EFB只能鉗夾小塊病灶，不能完全代表整個病灶；（3）活檢標本原因：本研究進行活檢時，一般鉗夾的病灶較小，且通常只能鉗夾到病灶黏膜層及固有層，甚少到達黏膜肌層，但是，JEON等［12］研究提示，大鉗活檢并不能增加活檢的準確性，只有通過增加活檢數目才能實現。臨床工作中，可能存在活檢數量不足的情況，有報道顯示，如果有7個內鏡活檢樣本可用，則晚期胃癌的診斷率gt;98%［13］，但對于胃淺表腫瘤，尤其是小病變，多次內鏡活檢可能是內鏡切除的障礙，因為黏膜下纖維化是由內鏡活檢誘導［14］，而黏膜下纖維化是ESD術后穿孔的主要危險因素。基于此，《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見（2014年4月·長沙）》［3］提出，若病灶直徑gt;1 cm，至少取2塊標本，病灶直徑每增加1 cm，則增加1塊標本，當病變傾向于晚期癌癥時，應避開壞死區域并收集6～8片標本，標本應盡量大，深度應達黏膜肌層，在實際臨床工作中，由于病變存在表面潰瘍或病灶位置取活檢困難等原因，會出現活檢數目不夠或者深度不夠的情況。（4）診斷標準差異的原因：據報道，日本和西方病理學家分別對35個可疑早期腫瘤病變的胃活檢和切除標本進行診斷，西方病理學家只在不到50%的標本中診斷出疑似或確診癌癥，但日本胃腸病理學專家在超過80%的標本中診斷出疑似或確診癌癥［15］。因此，內鏡及病理醫師應積極提高操作及診斷水平，對于表面發紅、表面潰瘍、平坦型病變的病例應予以足夠重視，并嚴格按照指南要求取活檢，數目及深度應符合要求，并積極與病理醫師溝通，避免漏診，且可對部分重點病理運用放大及染色內鏡，以更好地觀察病灶、提高活檢的代表性。

本研究還存在一定的不足之處，首先，本研究為回顧性研究，存在固有的選擇性偏差，數據相對局限；其次本次納入的資料中，無放大、染色內鏡及超聲內鏡結果，得出的結論具有一定的局限性。未來，筆者將擴大研究中心，增加病例數量，并將放大、染色及超聲內鏡結果納入研究，以提高資料代表性。

作者貢獻：孟存英提出研究思路，指導論文寫作，最終版本修訂，對論文負責；高榮建完善研究方案，收集數據，論文撰寫；吳海麗、畢鑑紅、康凱、郭星、劉娟、李曉麗負責數據收集、整理與策劃。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-12-24；修回日期：2023-02-02）

（本文編輯：賈萌萌）