術后呼吸肌耐力訓練對肺癌切除術患者術后通氣能力及并發癥的影響

［關鍵詞］ 呼吸肌耐力訓練；肺癌切除術；并發癥

手術是肺癌（lung cancer， LC）的主要治療方法。然而，患者的病死率和發病率仍然很高，部分原因是患者術后遠期發生呼吸肌負荷過重導致呼吸衰竭[1-3]。事實上，術后第3 天的呼吸功能增加了約93%，這也增加了術后并發癥的風險[4-7]。呼吸肌力量訓練在LC以外患者中的作用已被證明。薈萃分析證實，阻力吸氣肌訓練可以增加吸氣肌的力量和耐力[8]。在符合心胸和腹部手術條件的患者中，吸氣肌訓練可減少肺部術后并發癥和住院時間[6]。此外，接受冠狀動脈搭橋手術的患者進行吸氣肌阻力訓練和激勵性肺活量測定后，呼吸肌力量、呼吸并發癥和住院時間都得到了改善[9]。呼吸肌耐力訓練（respiratory muscle endurance training， RMET）涉及吸氣肌和呼氣肌，這是改善呼吸肌功能更生理的一種方式[10-11]。但是，目前還沒有研究在術后LC 的情況下評估RMET。本研究方便選取于2022 年1—6月福建省南平市第一醫院LC切除術患者150例，通過研究以評估1 周的術后RMET 計劃對接受LC 切除術的患者的呼吸肌容量，術后并發癥和住院時間的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方便選取本院收治的LC 切除術（肺葉切除術或全肺切除術聯合胸腔鏡手術或開胸手術）的成年患者150 例。依據患者術后是否接受RMET，將其分為兩組；訓練組77 例，對照組73 例。訓練組患者年齡46～82 歲；BMI17.6～34.1 kg/m2。對照組患者年齡45～81 歲；BMI17.2～33.8 kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者或患者家屬簽署知情同意書；患者依從性好，精神狀態良好；LC未發生遠處臟器和淋巴結的轉移。排除標準：氣管切開術、重癥肌無力、復發性癱瘓或不穩定的冠狀動脈疾病者；在第一次適應期后不能進行等碳酸高呼吸耐力試驗或RMET的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組進行了12 次常規的術后胸部物理治療（chest physical therapy， CPT） [10]，包括30 min 的治療課程，持續1 周。課程通過書面指導進行標準化，包括氣道清除技術、強調吸氣和胸部伸展的深呼吸練習。

1.3.2 訓練組 與對照組患者一樣，訓練組患者在術后1 周內接受常規CPT。接著，訓練組患者又進行了12 次術后RMET，包括等碳酸氣過度通氣。RMET 程序改編自使用該工具的耐力訓練方案，并在之前的研究中已有詳細的描述[10]。RMET的操作流程如下：①縮唇呼吸：通過增加患者氣道外口的阻力，預防小氣道提前閉合，促進肺內殘余氣體的排出，提高有效肺活量；②腹式呼吸：雙手分別置于胸前及腹部，呼吸時胸部盡量避免活動，呼氣時稍壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時則對抗手按壓的壓力，將腹部鼓起。在干預前肺功能測試（pulmonaryfunction testing， PFT）期間測量最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation， MVV）和肺活量（vitalcapacity， VC）。

1.4 觀察指標

1.4.1 預后測量和評估的時間點 在手術后1 d和手術后1周進行評估。記錄手術后3個月（術后隨訪）的并發癥和住院時間。兩名受過訓練的物理治療師以標準化的方式進行了等碳酸高通氣耐力測試，物理治療師不知道PFT或最大運動能力結果。

1.4.2 主要終點指標 主要終點指標是術后1 周RMET計劃對適合接受LC切除手術的患者的影響。RMET用等碳酸氣過度呼吸耐力測試進行評估。測試從測量的MVV 的30% 開始。然后每3 min 增加10%的分鐘通氣量（minute ventilation， VE）。當患者無法維持目標VE 時，測試結束。耐力時間（endurancetime， ET）對應于過度換氣的總時間。

1.4.3 次要終點指標 次要終點指標包括肺功能和MVV、最大呼吸壓、最大運動試驗，術后并發癥和住院時間。

1.4.4 肺功能測試和最大自主通氣 根據國際建議，使用肺功能測試儀（HI801，捷斯特，日本）進行各項肺功能參數測試。采用呼吸暫停法測定肺泡毛細血管一氧化碳擴散容量（diffusing capacity of carbonmonoxide， DLCO）。測量兩次MVV，并記錄最佳值。

1.4.5 最大呼吸壓 根據國際建議，測量最大呼吸壓力（嘴部的吸氣和呼氣壓力，以及鼻部吸氣壓力）。

1.4.6 心肺運動試驗 心肺運動試驗（cardiopulmonaryexercise testing， CPET）在循環測力儀上進行，直至筋疲力盡，通過12 導聯心電圖和逐次呼吸呼出氣體分析（CPX MedGraphics，St Louis，MO，USA）連續記錄。通氣閾值由Beaver 法確定。在維持至少30 s 的最后一個運動水平結束時測量最大功率輸出（maximum power output， Wmax）和峰值耗氧量（maximal oxygen uptake， VO2peak）。

1.5 統計方法

使用 GraphPad Prism 8.0（Graphpad Prism 8 0，USA）統計學軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料符合正態分布，以（xˉ±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗、協方差分析（ANCOVA）；計數資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2 檢驗。Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者RMET 前后通氣能力及術后并發癥的比較

RMET前，兩組VE和ET水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。RMET后，與對照組相比，訓練組VE 和ET 水平均顯著增加，差異有統計學意義（Plt;0.05）。RMET 前、后，兩注PFT 參數及運動能力比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.2 兩組患者住院時間和并發癥比較

訓練組術后肺部并發癥的數量（4例）顯著低于對照組（18 例），差異有統計學意義（χ2=11.342，P=0.001）。此外，訓練組的住院時間（11.4±0.8）d顯著低于對照組（14.9±1.1）d，差異有統計學意義（t=-22.370，P=0.002）。

3 討論

本研究首次表明，術后RMET 在適合接受LC手術的患者的等碳酸氣過度呼吸耐力測試期間顯著提高了呼吸耐力。此外，術后RMET 可以減少肺部術后并發癥和住院時間。本研究中，患者的術前特征（年齡、BMI、PFT、MRP）與之前報道的LC 人群的特征一致[11]。此外，兩組患者的術后最大運動能力和肺功能測試結果相似。運動能力相對保留下來，這是肺部手術的先決條件[2]。因此，這些患者的RMET 可被視為附加治療。這一結果強化了呼吸肌訓練的觀點，即使對呼吸肌力量和耐力保持不變的患者來說，呼吸肌訓練也是有益的。

本研究首次發現RMET可提高患者呼吸肌耐力（訓練組患者的VE和ET水平均顯著增加），但對最大呼吸肌力量、MVV或運動能力沒有影響。前期多個研究已經指出，在健康人、騎自行車的人和肥胖患者中，學者們發現RMET 改善了MVV、呼吸肌耐力、呼吸困難和運動能力[10，12-13]。然而，這種訓練方式在肺癌手術后從未使用過。LC手術患者因為接受訓練項目持續時間較健康人、騎自行車的人和肥胖短，因而可以解釋為什么呼吸肌耐力的提高并沒有增加運動能力[9，14-15]，但這個相互不一致的結果值得進一步在大樣本隊列研究進行進一步明確。

另一個重要結論是：LC術后行RMET可減少患者肺部術后并發癥。關于增加呼吸肌能力以維持增加的通氣需求，其有益效果先前已在LC 肺切除術的其他研究中有了報道。在最近的一項薈萃分析中，Ge X等[16]指出，對LC患者進行術后吸氣肌訓練可以減少肺部術后并發癥（風險比=0.59；95%CI：0.47～0.74），減少住院時間（ 均數差=-1.15 d；95%CI：-2.10～0.20）。本次RCT 數據顯示訓練組術后肺部并發癥的數量（4 例）顯著低于對照組（18例）（Plt;0.05）。此外，訓練組的住院時間（11.4±0.8）d顯著低于對照組（14.9±1.1） d（Plt;0.05），這些結果與Ge X 等[16]關于增加呼吸肌能力訓練的循證醫學數據相符，為本研究指出的LC患者術后行RMET可提高呼吸肌耐力，減少術后肺部并發癥和住院時間這一科學結論提供了有力的循證依據。眾所周知，肺切除術可以增加術后呼吸功，并導致缺氧和過度通氣[6]。因此，RMET 可以幫助患者處理術后早期出現的額外生理負擔。

本研究有一些局限性：①評估人員并沒有對分配組視而不見，這可能會使結果產生偏差。出于實際目的，評估人員不能盲目，但他們被指示在評估期間激勵患者發揮最佳表現。②由于本研究的設計（術前和術后評估、學習課程），患者樣本相當有限，且僅適用于積極性較高的患者。

綜上所述，LC患者術后行RMET可提高呼吸肌耐力，減少術后肺部并發癥和住院時間。RMET 后獲得的這些積極結果可能有助于改善此類患者的圍手術期病程。這些結果應該在更大的隨機對照研究中得到證實，包括更多的患者，尤其是呼吸肌功能改變的患者。