腹腔鏡下回字型右下入路與中間入路手術(shù)治療右半結(jié)腸癌的臨床價值

［關(guān)鍵詞］ 右半結(jié)腸癌；腹腔鏡；回字型右下入路；中間入路；并發(fā)癥

結(jié)腸癌中常見右半結(jié)腸癌[1]。近年腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)手術(shù)技術(shù)已逐步發(fā)展成熟，病變位置和附近組織器官解剖構(gòu)成具有一定復(fù)雜性[2]。腹腔鏡術(shù)中操作和手術(shù)入路均對附近器官有干擾性，影響病情康復(fù)。所以，手術(shù)入路需進一步優(yōu)化，以避免腹部其他臟器因手術(shù)操作而干擾或損傷[3]。腹腔鏡下右半結(jié)腸根治術(shù)有多種入路方式（頭側(cè)、尾側(cè)、中間），主要采用中間入路。大量報告稱，用腹腔鏡下右半結(jié)腸根治術(shù)中間入路把病灶切除，常常會因缺乏經(jīng)驗、操作不準等出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹，且會誘發(fā)多種并發(fā)癥，甚至干擾術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和速度[4]。因此，近年不斷有學(xué)者嘗試采用腹腔鏡下回字型右下入路進行治療，認為此入路方式效果更為理想。但目前有關(guān)此方面的報告較少。現(xiàn)本文隨機選取2020 年4 月—2021 年12 月濟寧市第二人民醫(yī)院外科收治的80 例右半結(jié)腸癌患者為研究對象分組論述此點。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院外科收治的80 例右半結(jié)腸癌患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為兩組，各40例。對照組：Dukes分期：C期13例、B期11例、A期16例；分化程度：高分化15例、中分化19例、低分化6 例；組織分型：19 例管狀腺瘤、21 例黏液腺瘤；年齡34～72 歲，平均（51.24±1.65）歲；女性18 例、男性22例。觀察組：Dukes分期：C期12例、B期12例、A期16 例；分化程度：高分化14 例、中分化18 例、低分化8 例；組織分型：18 例管狀腺瘤、22 例黏液腺瘤；年齡35～71歲，平均（51.68±1.52）歲；女性19例、男性21 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后實施。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①各患者均接受電子胃腸鏡檢查和臨床綜合檢查得到確診；②均為單發(fā)腫瘤病灶；③術(shù)中探查腫瘤直徑lt;10 cm；④病變未侵犯附近器官；⑤患者和家屬均簽署知情同意書。

排除標準：①盆腔和腹腔增強CT或B超檢查顯示出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者；②器官功能異常者；③既往存在結(jié)腸癌治療史者；④不耐受手術(shù)者；⑤腫瘤位置出現(xiàn)附近廣泛黏連者；⑥存在精神、認知障礙者。

1.3 方法

全麻，控制氣腹壓力12～15 mmHg，主操作孔、輔操作孔分別在臍左側(cè)以及兩側(cè)麥氏點。

對照組接受腹腔鏡下中間入路手術(shù)治療，患者在接受手術(shù)治療時的體位為頭比腳高，進入其腹腔后，把網(wǎng)膜做出一定上推處理后，牽拉橫結(jié)腸、小腸后，提起回盲部腸系膜，暴露腸系膜上血管。結(jié)扎（回腸血管右支、右結(jié)腸）處理后，把淋巴結(jié)清掃干凈后，則可進行離斷肝、胃結(jié)腸韌帶，更換為腳高頭低位，把網(wǎng)膜和腸推到左部分上腹的位置，游離處理右半結(jié)腸后，再切除，此后再做吻合（橫、右半結(jié)腸）處理。完成沖洗后，縫合。

觀察組接受腹腔鏡下回字型右下入路手術(shù)，頭低腳高（大約15～30°），為小腸落到患者體內(nèi)左腹部位置提供便利，并讓患者朝左邊方向斜15°，用腸鉗把回盲部位提起，游離盲腸末端與回腸、后腹膜附著部位，保證內(nèi)外側(cè)在腸系膜動脈主干、回盲位置側(cè)腹膜位置。再把回腸末端提起來，達到ToIdt 間隙部位，游離至頭側(cè)位置，把右半結(jié)腸系膜與后腹膜部位的粘連位置切開。沿著十二指腸表面，讓十二指腸等疏松結(jié)締組織得到鈍性分離處理。此后，持續(xù)朝上游離到橫結(jié)腸系膜根部，充分暴露胃結(jié)干、副右結(jié)腸血管。置入紗布做好標記。抬高其頭部15～30°，朝左傾斜15°。把胃結(jié)腸韌帶做游離處理后，再將結(jié)腸肝曲直游離到腹膜黃白的界限部位。切除橫結(jié)腸，把紗布放置到橫結(jié)腸前葉根部，標記腸內(nèi)血管。讓后腹膜和結(jié)腸系膜（提起）之間保持45°角，腸系膜上動脈得到暴露后，再游離動靜脈，離斷胃、右、回結(jié)腸靜脈。把回盲部做提起處理后，對側(cè)腹膜部分需做銳性游離處理。拉出病灶位置至體外后，切除病灶，再把右半結(jié)腸、橫結(jié)腸兩者做吻合性處理。用蒸餾水多次沖洗，置入引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標

①圍術(shù)期指標，記錄住院時間、術(shù)后排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間。

② 應(yīng)激指標，采集其靜脈血液5 mL，用酶聯(lián)法測得皮質(zhì)醇（cortisol， Cor）、腎上腺素（adrenaline， E）指標。

③ 腫瘤特異性生長因子（tumor-specific growthfactors， TSGF）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigens，CEA）水平，采集靜脈血液4 mL，用生化比色定量法檢測TSGF，用蛋白芯片技術(shù)測得CEA。

④并發(fā)癥發(fā)生率，記錄感染、吻合口瘺、腸梗阻發(fā)生例數(shù)。

⑤ 預(yù)后指標，記錄局部復(fù)發(fā)例數(shù)、遠處轉(zhuǎn)移例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2 檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

觀察組圍術(shù)期指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激指標比較

術(shù)前，兩組應(yīng)激指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后，觀察組Cor、E 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者TSGF、CEA 指標比較

術(shù)前，兩組TSGF、CEA 指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后，兩組TSGF、CEA 指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.50% vs 30.00%）低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者預(yù)后比較

觀察組局部復(fù)發(fā)率2.50%、遠處轉(zhuǎn)移率0.00%低于對照組30.00%、22.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

近年各項醫(yī)學(xué)技術(shù)逐步提升，腹腔鏡技術(shù)已在臨床各疾病診治中得到了應(yīng)用和認可。腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)已在右半結(jié)腸癌疾病治療中成為主要治療方式[5-6]。但臨床在此手術(shù)方式入路選擇上仍然存在較大爭議，暫無統(tǒng)一意見，且此手術(shù)方式手術(shù)入路也有多樣性。因右半結(jié)腸癌和附近臟器存在的復(fù)雜性解剖關(guān)系，且多個重要解剖結(jié)構(gòu)（十二指腸、胃結(jié)腸靜脈、結(jié)腸中動脈等）也與腸系膜上靜脈根淋巴結(jié)有密切關(guān)系[7-9]。所以，手術(shù)復(fù)雜，徹底清掃淋巴結(jié)的難度較大。確保手術(shù)入路方式的合理性，以及術(shù)中操作規(guī)范性，減小對器官損傷，對疾病預(yù)后改善有積極意義。

腹腔鏡的常規(guī)入路則為中間入路，可結(jié)扎和游離腸管和結(jié)腸附近血管[10]。但經(jīng)臨床實踐后發(fā)現(xiàn)，中間入路手術(shù)很難將腸系膜動靜脈完全暴露出，手術(shù)難度也就有所增高，無法進一步縮短手術(shù)時間，隨之誘發(fā)的創(chuàng)傷性、出血量、預(yù)后等問題成為重點關(guān)注內(nèi)容[11-13]。因此，近年有學(xué)者倡導(dǎo)采用腹腔鏡下回字型右下入路方式進行治療[14]。胡夏榮等[15]曾將70例右半結(jié)腸癌患者分組進行分析后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡下回字型右下入路方式治療的患者的術(shù)期指標[住院時間（10.73±2.34）d vs（ 17.29±2.50）d、術(shù)后排氣時間（2.73±1.29）d vs （3.29±1.16）d、淋巴結(jié)清掃數(shù)量（27.37±8.74）枚 vs （19.22±8.93）枚、術(shù)中出血量（50.83±9.88）mL vs （67.83±8.93）mL、手術(shù)時間（133.25±21.02）min vs （173.34±19.28）min]更為理想（Plt;0.05），表明經(jīng)腹腔鏡下回字型右下入路方式能降低機體應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后康復(fù)。本研究顯示，觀察組住院時間（10.65±1.02）d、術(shù)后排氣時間（2.24±0.26）d、淋巴結(jié)清掃數(shù)量（27.24±1.65）枚、術(shù)中出血量（50.65±1.36）mL、手術(shù)時間（132.21±10.21）min 優(yōu)于對照組住院時間（17.54±1.06）d、術(shù)后排氣時間（3.35±0.24）d、淋巴結(jié)清掃數(shù)量（19.65±1.79）枚、術(shù)中出血量（67.54±1.42）mL、手術(shù)時間（178.54±10.36）min，Cor（512.21±12.35）mmol/L、E（184.24±15.21）ng/mL低于對照組Cor（578.54±12.36）mmol/L、E（225.65±14.25）ng/mL（Plt;0.05），此點與胡夏榮等[15]報告結(jié)果相符。腹腔鏡下回字型右下入路方式，則借鑒了多種入路優(yōu)勢，進一步降低手術(shù)難度，遵循“先易后不難”的原則[16-17]，引導(dǎo)實施手術(shù)。報告稱，針對臨床經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)師來說，游離腸系膜上靜脈則較為容易，但初學(xué)者的難度則更大[18]。此外，胃結(jié)腸靜脈干、腸系膜上動靜脈也具有個體化差異，手術(shù)操作難度也就更大[19]。

同時，本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后指標優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。腹腔鏡回字型右下入路方式，則遵循了“先易后不難”的理念[20-21]，其手術(shù)部位在后腹膜附著、回盲位置，手術(shù)操作不受患者體型局限（胖瘦），均更易進入Toldt間隙，避免損傷輸尿管、生殖系統(tǒng)，進而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的概率和出血概率[22]。手術(shù)操作中處理完“回”字型口后，提起右半結(jié)腸再做右半結(jié)腸系膜的裸化處理則為難度系數(shù)明顯降低。同時，通俗來看，“回”字型手術(shù)相對初學(xué)者來說，也更易掌握，此入路方式兼顧了多種手術(shù)入路的優(yōu)勢。

綜上所述，臨床治療右半結(jié)腸癌可采用腹腔鏡下回字型右下入路方式，機體應(yīng)激反應(yīng)更小，療效、安全性均較為理想，值得推廣。