顯微鏡下經外側裂-島葉入路手術治療高血壓基底核區腦出血的療效研究

［關鍵詞］ 顯微鏡；經外側裂-島葉入路；基底核區；高血壓腦出血

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是因顱內小動脈發生病變，患者血壓不斷升高而導致小動脈破裂引發，基底核區是其好發位置，發病突然且發展迅速，若不能夠給予及時有效的治療，會導致殘疾，甚至是死亡[1]。對于HICH的治療，臨床主要采用手術治療，傳統經顳葉皮層入路手術術中為將血腫充分暴露，需要對臨近的腦組織進行牽拉，易對神經功能造成損傷，影響預后。和傳統顱內手術相比較，顯微鏡手術更為簡便、直觀，手術操作時間短，且可更有效地清除血腫的占位[2]。顯微鏡下行經側裂-島葉手術具有創傷小、安全性高等特點，通過額、顳、島葉的自然間隙對血腫進行清除，對腦實質的損傷較小[3]。本文方便選取2021年9月—2022年11月山西省汾陽醫院神經外科診治的基底核區HICH 患者346例為研究對象，比較傳統經顳葉皮層入路手術和顯微鏡下經外側裂-島葉入路手術治療的效果，以期為臨床治療基底核區HICH提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院診治的基底核區HICH 患者346例為研究對象，采用隨機數表法分為觀察組173例和常規組173例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。本研究已經本院醫學倫理會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：① 確診為HICH，且符合診斷標準[4]；②血腫區域在基底核區，有少許血腫破入至腦室；③發病24 h 內入院治療；④格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale， GCS）為6～12 分，并且伴有神經功能障礙；⑤基底核區頭顱CT 顯示血腫量≥30 mL，或中線偏移5.0 mm 以上；⑥患者和（或）家屬已簽知情同意書。

排除標準：①多部位腦出血者；②心肝腎肺嚴重障礙者；③近1周服用過抗血小板聚集藥物或者抗凝藥物者；④凝血功能嚴重障礙者；⑤腫瘤卒中、腦血管畸形、顱內動脈瘤等導致的繼發性出血者；⑥雙側瞳孔散大者；⑦有腦梗死或者腦出血病史者；⑧術前嚴重神經功能缺損或者意識障礙者；⑨隨訪丟失以及中途退出本研究者。

1.3 方法

常規組：采取經顳葉皮層入路手術治療，進行氣管插管全麻，采取仰臥位，頭向健側偏30°，在顳頂做一直切口，長約10 cm，將顱骨充分暴露，將骨瓣組織銑下，充分暴露硬腦膜，并弧形切開硬腦膜，然后將顳中回皮質或顳上回皮質暴露，對血腫腔進行穿刺定位，經顳葉皮質，然后到達血腫腔，通過腦壓板對皮質進行牽拉，將血腫清除，在腔內覆蓋止血紗布，置入腦部引流管，依次將各層皮膚、組織進行縫合。

研究組：采取顯微鏡下經側裂-島葉入路手術治療，采取平臥位，全麻，采用翼點入路，將皮下組織切開，采用頭皮拉鉤進行牽拉，鉆孔，建立骨窗，大小為5 cm×4 cm，將外側裂區充分暴露，對硬腦膜進行弧形切開，在顯微鏡下將外側裂分離，釋放腦脊液，減輕患者的顱內壓力，暴露島葉并確定血腫位置，島葉皮層造瘺，清除血腫。對活動性出血者需采取雙極電凝進行止血；暴露島葉并確定血腫位置，島葉皮層造瘺，清除血腫。置入腦部引流管，依次將各層皮膚、組織進行縫合。

1.4 觀察指標

①血腫體積觀測與計算：采用頭部CT 測量血腫體積，通過多田公式計算，血腫清除率=（術前血腫體積-術后血腫體積）/術前血腫體積×100%。總清除例數=血腫清除≥90%例數。

②腦水腫體積觀測與計算：于術前及術后3、7 d 采用頭部CT 測量腦水腫體積。

③各種評分評估：于術前及術后3、6個月采用中國康復中心漢語標準失語癥檢查（China RehabilitationResearch Center Aphasia Examination，CRRCAE） [5]、日常生活活動能力量表（Barthel Index，BI） [6]分別評估語言功能恢復情況、預后，CRRCAE評分為30～180 分，BI 評分為0～100 分，CRRCAE、BI評分越高，則語言功能恢復、預后越好。

④并發癥：記錄并發癥發生情況，包括顱內感染、肺部感染、顱內再出血、腦梗死、癲癇。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（xˉ±s）表示，組間差異比較采用t檢驗或校正t'檢驗，重復觀測資料行重復測量方差分析+兩兩組間比較LSD-t 檢驗+兩兩時間比較差值t 檢驗，并行球型性檢驗及校正；計數資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2 檢驗。重復測量分析及分割檢驗的多次比較按Bonferroni 校正法進行檢驗水準調整。Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血腫清除情況比較

研究組血腫清除率92.49% 高于常規組的82.08%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.2 兩組患者腦水腫體積比較

腦水腫體積的組間、組內及交互作用比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；術后3、7 d 兩組腦水腫體積較術前均降低，且研究組低于常規組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.3 兩組患者語言功能、日常生活能力比較

CRRCAE、BI 評分的組間、組內及交互作用比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組術后3、6個月的CRRCAE、BI 評分較術前均升高，且研究組高于常規組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

研究組并發癥總發生率8.09% 低于對照組的24.28%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

HICH 具有較高的發病率，約占出血性卒中的50%～70%，而出血性卒中約占腦卒中的21%～48%，其多發人群為50 歲以上的中老年人，且男性更多[7-8]。HICH 具有發病急驟、病情發展快的特點，易發生腦內血腫，而血腫會向周圍釋放有毒物質，大量激活補體系數和氨基酸，引發腦內的炎癥反應，導致繼發性的神經損傷[9-10]。對于基底核區HICH的治療主要采用手術治療，目的是將血腫、炎癥因子清除，修復損傷的神經，降低顱內壓。大腦的神經豐富，結構復雜，傳統開顱手術為方便手術操作，暴露視野，手術切口較大，有時會牽拉腦組織，雖然能夠清除血腫，但患者預后不佳。為提高患者的預后，本文采用顯微鏡下經外側裂-島葉入路手術治療基底核區HICH，取得了較好的效果。

徐云峰[11]的研究表明，采用顯微鏡下經側裂島葉入路治療基底核區HICH 患者的血腫清除率優于傳統經顳葉皮質層入路血腫清除術。本文研究結果顯示，研究組總血腫清除率（92.49% vs82.08%）明顯高于常規組（Plt;0.05）；術后3、7 d 兩組腦水腫體積較術前均降低，且研究組明顯低于常規組（Plt;0.05）；術后3、6 個月兩組CRRCAE、BI評分較術前均升高，且研究組明顯高于常規組（Plt;0.05），與徐云峰有關血腫清除的研究結果相一致。研究結果表明，顯微鏡下經外側裂-島葉入路手術可有效提高基底核區HICH 患者血腫清除率，降低腦水腫體積，促進語言功能恢復，改善預后。分析原因在于，顯微鏡下經外側裂-島葉入路，能夠在顯微鏡的直視下清楚看到血腫，有利于定位，因此能夠更好地清除血腫，降低顱內壓，減少腦水腫[12]。同時，顯微鏡下經外側裂-島葉入路手術以翼點作為中心進行切口選取，將皮質切開就能夠達到血腫腔，能夠縮短切口和血腫腔之間的距離，術中在顯微鏡下將外側裂分離，并緩慢釋放腦脊液，能夠使腦組織保持在松弛的狀態下，可避免過度牽拉正常組織，減輕損傷神經組織，促進神經功能的恢復，有利于促進語言功能恢復和預后改善[13]。

吳小波等[14]采用無牽拉技術輔助下經側裂-島葉入路顯微手術治療基底核區HICH患者的并發癥發生率為9.30%，與常規大骨瓣開顱血腫清除術的27.91%比較明顯較高。本文研究結果還顯示，研究組顱內再出血發生率（0.58% vs 5.20%）、并發癥發生率（8.09% vs 24.28%）明顯低于常規組（Plt;0.05），與吳小波等的研究結果相一致。研究結果表明，顯微鏡下經外側裂-島葉入路手術治療基底核區HICH患者，可有效減少顱內再出血和術后并發癥。分析原因在于：顯微鏡下經外側裂-島葉入路手術切口小，只需要開小窗骨就能夠將顯微器械置入大腦，并且能夠清晰顯示術野，對出血位置進行準確定位，減少再出血的風險；同時，顯微鏡下經外側裂-島葉入路手術進入基底核區血腫腔的路徑最短，可減少對血管以及腦組織的損傷，對神經結構功能起到保護作用，再加上牽拉腦組織的作用較弱，能夠減少術后并發癥[15]。

綜上所述，顯微鏡下經外側裂-島葉入路手術治療基底核區HICH患者，可有效提高血腫清除率，降低腦水腫體積，促進語言功能恢復，改善預后，減少顱內再出血和術后并發癥。但本文隨訪時間相對較短，今后仍有待延長隨訪時間，對遠期預后進行進一步的深入研究驗證。