腹腔鏡與開腹手術治療老年胃潰瘍并穿孔的治療效果研究

［關鍵詞］ 胃穿孔；胃潰瘍；腹腔鏡；穿孔修補術；并發癥；治療效果

胃穿孔在臨床的發病率較高，是消化性潰瘍疾病中較為多發的并發癥，在發病初期潰瘍會慢慢侵蝕黏膜深處，直至穿透胃部并于腹腔游離，患者在發生胃穿孔后將會產生不同程度胃痛，并時常出現惡心、嘔吐等癥狀，隨著疾病的發展還會導致患者出現中毒性休克的情況[1]。而當前臨床中針對胃穿孔的治療多是運用腹腔鏡進行治療[2]。開腹穿孔修補術的效果較為顯著，但該手術方式會因開腹而造成機體創傷，術后患者疼痛劇烈，術后極易引發較多的并發癥[3-4]。近年來，隨著微創技術不斷的更新與完善，腹腔鏡下胃穿孔修補術的應用越來越廣泛，尤其在治療胃穿孔中，臨床優勢主要表現為對患者造成的創傷較小、痛苦低，術后恢復較快，住院時間短，滿足患者對審美的要求，多適用于老年患者、身體素質較差患者或年齡幼小患者或心肺功能異常患者等[5-7]。本研究方便選取2017 年6 月—2021 年5 月潛江市中心醫院收治的84 例胃潰瘍并胃穿孔患者，對其使用腹腔鏡下穿孔修補術或開腹修補術進行治療，探究兩種方式治療的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在本院治療的胃潰瘍并胃穿孔的84例患者為研究對象，按照患者所采用的治療方式的不同分為參照組30例、研究組54例，其中參照組患者男16 例，女14 例；年齡60～81 歲，平均（64.86±3.11）歲；潰瘍病程（3.58±1.37）年；穿孔直徑（0.88±0.24）cm；穿孔位置主要位于胃竇、胃大彎、胃小彎，分別占16例、9例、5例。研究組患者中男34例，女20例；年齡61～75歲，平均（63.4±3.08）歲；潰瘍病程（3.54±1.34）年；穿孔直徑（0.85±0.21）cm；穿孔位置主要位于胃竇、胃大彎、胃小彎，分別占32 例、14例、8例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經由醫院醫學倫理委員會批準通過后實施，研究內容均告知患者及其家屬并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①存在既往經胃鏡檢查后存在胃潰瘍病史，掃描腹部發現粗壯乃膈下游離氣，并確診為胃穿孔；②具有完善的臨床資料；③無精神類疾病或認知障礙，能夠積極配合治療。排除標準：①存在惡性腫瘤者；②屬于過敏性體質者；③合并感染和惡液質者；④臟器功能異常者；⑤住院時服用胃腸動力藥物者；⑥手術耐受性較差者；⑦存在凝血功能異常者；⑧上腹部接受過手術者。

1.3 方法

兩組患者均采用全身麻醉，以氣管內插管的方式建立人工氣道。

參照組患者行開腹穿孔修補術，具體方式為：在患者上腹部正中取10～15 cm的切口，按照順序將患者皮膚、皮下組織以及腹直肌前鞘切開，將腹直肌分離后打開腹直肌后鞘、壁腹膜，進入腹腔后吸出腹腔積液，觀察潰瘍病灶的穿孔位置；采集組織送檢判定是否存在癌性穿孔；使用1號線進行穿孔縫合后利用網膜固定；使用腹腔進行反復沖洗，直至沖洗液成潔凈狀態后排靜；在患者腹腔中留置引流管；將腹直肌前鞘、皮下組織、皮膚按照順序逐層關閉縫合，術畢。

研究組患者行腹腔鏡穿孔修補術，詳細步驟為：通過患者臍部開孔后使用氣腹機將二氧化碳注入患者腹腔中，氣壓保持在12～14 mmHg，建立手術操作空間；在臍部位置探入鞘管后置入冷光源纖維導光束成像系統，由成像顯示設備觀察患者腹腔內的情況；依據患者實際情況以及患者的穿孔部位創建操作孔；通過腹腔鏡探查患者潰瘍病灶區域的詳細情況以及腹腔污染程度，吸出腹腔積液；找到潰瘍病灶穿孔部的詳細位置，采集穿孔周圍組織樣品進行活檢判定是否存在癌性穿孔；根據穿孔程度選擇1-0 號或者3-0 號合成可吸收性外科縫線（PDSII），使用八字縫合法沿距離穿孔6～9 mm 位置全層間斷縫合2～3針，縫合完畢后將PDS-Ⅱ縫線打結以閉合穿孔；利用網膜固定；使用腹腔進行反復沖洗，直至沖洗液成潔凈狀態后排靜，放置腹腔引流管引流。

1.4 觀察指標

①記錄患者手術手術時長和術中出血量，以及腸鳴音恢復和排氣及住院和引流拔管的各項用時。

②采用視覺模擬法（Visual Analog Scale，VAS）評估患者在術后1、2、7 d 的疼痛情況，評估分值共10 分，10 分則表示難以忍受的劇烈疼痛，0 分則表示無痛。

③術后1、24、48、72 h 取患者2 mL 靜脈血，并做離心處理，離心處理方式可在4℃下3 500 r/min，持續離心處理15 min，存于-20℃冰箱，使用放射免疫法檢測血清胃泌素的含量。

④記錄患者術后切口感染和腸梗阻以及盆腔感染的發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（xˉ±s）表示，進行t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，進行χ2 檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療情況對比

治療后，研究組患者的各項指標與參照組相比明顯較優，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 兩組患者VAS 評分對比

研究組不同時間VAS評分均低于參照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組患者血清胃泌素含量對比

兩組患者術前血清胃泌素含量對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。術后，研究組患者實施腹腔鏡穿孔修補術后24、48、72 h 血清胃泌素的含量與參照組相比顯著較高，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥發生率對比

研究組并發癥發生率3.3% 低于參照組20.0%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

胃穿孔是胃潰瘍疾病的嚴重并發癥之一，當胃部潰瘍程度不斷加重將會逐漸穿透肌層、漿膜層直至穿透胃部形成胃穿孔[8]。對于慢性穿孔患者而言，部分患者可能會存在胃結腸瘺，并且潰瘍面多發生在胃、十二指腸后壁位置，為全層性質的損傷，當患者潰瘍快速發展并與大網膜或臨近器官形成粘連，便會形成穿孔并伴有周圍性膿腫[9]。急性胃穿孔患者將會導致胃腸液進入腹腔中，從而引發化學性腹膜炎、細菌性腹膜炎甚至是中毒性休克[10-12]。目前臨床中對于胃穿孔的治療主要采用外科修復的方式，如開腹穿孔修補術，雖然該手術具有一定的治療效果，但手術持續時間較長、創口大，對于老年患者此類體質較差的人群而言，可能無法耐受手術后的應激反應[13]。腹腔鏡穿孔修補在實際應用中具有理想的手術視野、止血效果好、術后應急反應低、恢復快、并發癥少等優點，逐漸受到人們的關注[14-15]。

腹腔鏡穿孔修補術能夠獲得更加理想的手術視野，便于醫生操作，有效地避免了對周圍器官組織的損傷；腹腔鏡穿孔修補術能夠有效探查病灶的詳細情況，從而大大縮短了手術時間；由于腹腔鏡穿孔修補術自身的優勢，能夠在最大程度上減少對患者的損傷，從而保障患者術后能夠得到快速的恢復。本研究中，研究組患者的各項手術指標與參照組相比明顯較優（Plt;0.05）；術后研究組VAS評分均低于參照組（Plt;0.05）；研究組患者實施腹腔鏡穿孔修補術后24、48、72 h 血清胃泌素的含量高于參照組（Plt;0.05）。揭示腹腔鏡穿孔修補術可減少患者受到的創傷，從而降低患者手術所造成的疼痛，并且在胃腸道功能恢復上更理想。有關研究報道顯示，腹腔鏡穿孔修補術在提升患者清胃泌素水平、術后恢復效果上具有較強的優勢，且術后1、3 及7 d，腹腔鏡組的VAS 評分顯著低于開腹組[16]。腹腔鏡穿孔修補術手術能夠獲得理想的手術視野，并且具有靈活的探查功能，實施手術過程中可有效隔離外部環境帶來的不良影響，并且在一定程度上降低了對機體內部的機械刺激，從而降低了腹腔感染腸梗阻、腹腔粘連發生的風險。針對腹腔鏡與開腹手術治療老年胃潰瘍并穿孔的療效觀察的研究結果顯示，觀察組手術和排氣及引流管拔管和住院等時間均優于對照組（Plt;0.05）；觀察組術后1、3、7 d 視覺模擬評分量表（VAS）評分低于對照組，觀察組術后24、48、72 h血清胃泌素含量高于對照組，觀察組并發癥發生率低于對照組（2.17% vs 15.79%）（Plt;0.05），與本研究結果相一致[17]。

另外，本研究中研究組患者并發癥的總發生率占3.3%，顯著低于參照組總發生率20.0%（Plt;0.05）。在腹腔鏡穿孔修補術治療胃穿孔患者以及并發癥發情況的研究顯示，兩組患者經過治療后的并發癥發生率分別為6.12%、20.41%（Plt;0.05），且治療效果優異，與本研究結果相一致[18]。由于本研究樣本數量較少，統計學分析方面可能存在一定的不足，希望在未來的工作中不斷地完善本研究。

綜上所述，老年胃潰瘍患者應用腹腔鏡穿孔修補術后能夠顯著降低患者的疼痛以及術后并發癥發生情況，可顯著提升患者術后預期和生活質量，具有重要的應用推廣價值。