瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連的高危因素

［關(guān)鍵詞］ 瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)；盆腹腔粘連；產(chǎn)褥感染

近年來隨三孩政策全面開放，剖宮產(chǎn)率快速上升，多次剖宮產(chǎn)術(shù)更是占有相當(dāng)比例，但剖宮產(chǎn)術(shù)畢竟是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥多，如行剖宮產(chǎn)術(shù)后極易出現(xiàn)盆腹腔粘連、子宮破裂等并發(fā)癥，增加周圍臟器損傷、產(chǎn)后出血等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮切除，甚至危及產(chǎn)婦生命[1-2]。研究指出采取防范措施可有效降低二次剖宮產(chǎn)術(shù)中盆腹腔粘連的發(fā)生[3]。因此分析瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連的高危因素，并采取有效的預(yù)防措施，對(duì)降低盆腹腔粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。基于此，本研究對(duì)2019年1月—2022年1月福州市婦幼保健院婦產(chǎn)科行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的108例瘢痕子宮患者展開回顧性分析，探究術(shù)后盆腹腔粘連并發(fā)癥的發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素以期為臨床預(yù)防術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院婦產(chǎn)科進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的108例瘢痕子宮患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中年齡22～38歲，孕周37～41周，孕次1～4次。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者首次妊娠在本院行剖宮產(chǎn)且形成瘢痕子宮；二次妊娠行剖宮產(chǎn)分娩，且兩次剖宮產(chǎn)時(shí)間gt;1年；足月分娩，且為單胎；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤者；嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；意識(shí)不清或患有精神疾病，無法配合研究者。

1.3 方法

基線資料收集：詢問患者既往病史，查閱瘢痕子宮患者其他臨床資料，自制一份調(diào)查問卷表，主要包括年齡、孕周、產(chǎn)次、孕次、新生兒體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)機(jī)（急診、擇期）、剖宮產(chǎn)切口（橫切口、豎切口）、手術(shù)時(shí)機(jī)（急診、擇期）、關(guān)閉腹膜（有、未）、產(chǎn)后惡露時(shí)間、合并產(chǎn)后出血（有、無）、產(chǎn)褥感染（有、無）。

剖宮產(chǎn)手術(shù)方法：兩組患者均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)手法如下：麻醉成功后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，即對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行腹部（上至劍突部位下方，下至大腿上肢1/3處）以及外陰處的常規(guī)消毒，而后鋪著無菌巾單。腹部切口選擇（橫切口采用Pfannensticl切口方式：即恥骨聯(lián)合上2橫指淺弧形切口，長(zhǎng)度12～13 cm。縱切口位于臍恥之間腹白線處長(zhǎng)10～12 cm）。逐步切開腹部皮膚層、皮下脂肪層，剪開筋膜層，分離腹直肌層，腹膜暴露后，剪開腹膜，此時(shí)將子宮充分暴露；在子宮兩側(cè)處塞入紗墊，并在子宮下段腹膜反折下2 cm之中線處切開子宮肌層長(zhǎng)約3 cm，刺破胎膜，待羊水基本吸凈后撕開子宮切口至約10 cm，取出胎兒延遲斷臍帶后交與臺(tái)下。同時(shí)使用組織鉗夾住子宮切口，待胎盤胎膜娩出后檢查其完整性，用無菌紗布擦拭宮腔，同時(shí)查看有無異常出血，使用可吸收線分兩層連續(xù)縫合子宮。而后檢查子宮及雙側(cè)附件有無異常，清除盆腹腔積液，連續(xù)縫合腹膜，檢查止血并由內(nèi)向外逐層縫合各層切口。術(shù)后按壓宮底擠出宮腔內(nèi)積血清理，并觀察其尿液、血壓等體征，確認(rèn)正常后轉(zhuǎn)入病房。術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫、子宮復(fù)舊、惡露性狀、腹部切口愈合情況、患者自覺癥狀及動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT 等感染指標(biāo)。

盆腹腔粘連判定及分組方法：并發(fā)盆腹腔粘連判定參照相關(guān)盆腹腔粘連相關(guān)預(yù)防及診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)隨訪期間患者是否并發(fā)盆腹腔粘連，將其分為未發(fā)生組（83例）和發(fā)生組（25例）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（xˉ±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2 檢驗(yàn)，多因素分析用Logistic回歸分析檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連的發(fā)生情況

108例瘢痕子宮患者發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連者25例，占23.15%；未發(fā)生盆腹腔粘連者83例，占76.85%。

2.2 兩組患者基線資料單因素分析

發(fā)生組和未發(fā)生組在剖宮產(chǎn)切口術(shù)式、關(guān)閉腹膜、產(chǎn)褥感染方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連高危因素的多因素回歸分析

將瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連情況作為因變量（“1”=發(fā)生，“0”=未發(fā)生），將表1中單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（剖宮產(chǎn)切口、關(guān)閉腹膜、產(chǎn)褥感染）作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，剖宮產(chǎn)橫切口、未關(guān)閉腹膜、有產(chǎn)褥感染是瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。見表2。

3 討論

3.1 瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連的發(fā)生情況

現(xiàn)有臨床實(shí)踐證實(shí)，瘢痕子宮妊娠患者再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)較正常妊娠產(chǎn)婦大，且若對(duì)此類患者行陰道分娩可增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者出現(xiàn)失血性休克、多臟器功能損傷，甚至危及生命等嚴(yán)重后果，增加子宮切除風(fēng)險(xiǎn)率，嚴(yán)重影響患者身心健康[5-6]。因此臨床多對(duì)瘢痕子宮妊娠患者進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩，然而，王小亞等[7]，駱黎靜等[8]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，雖有助于剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)成熟，大部分患者在術(shù)后可得到較好恢復(fù)，但是由于剖宮產(chǎn)手術(shù)仍帶來較大創(chuàng)傷性，從而使患者產(chǎn)后易并發(fā)盆腹腔粘連，影響患者康復(fù)預(yù)后。牛利娜[9]對(duì)因剖宮產(chǎn)手術(shù)留下瘢痕的再次妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，110 例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后有63 例發(fā)生盆腹腔粘連，發(fā)生率為57.27%。毛燕艷[10]研究報(bào)道顯示：有80例瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生盆腹腔粘連，發(fā)生率為28.17%。本研究結(jié)果顯示，108 例瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連者25例，占23.15%，均低于牛利娜、毛燕艷的報(bào)道，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，可待后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。

3.2 瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連的高危因素

本次研究單因素分析結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)切口、關(guān)閉腹膜、產(chǎn)褥感染是瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連的影響因素；而后經(jīng)Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)橫切口、未關(guān)閉腹膜、與產(chǎn)褥感染是瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連的高危因素，這與上文牛利娜、毛燕艷的研究結(jié)果較為一致。分析其原因在于，橫切口雖愈合速度較快，但因其切口面積有限，且有阻斷部分神經(jīng)的可能，加之相關(guān)組織不可避免地受到擠壓損傷，從而導(dǎo)致橫切切口的各層粘連情況較為嚴(yán)重[11-12]。此外，若在剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染，則可引發(fā)腹部、盆腔等部位炎癥介質(zhì)分泌，從而導(dǎo)致炎性水平升高，加重手術(shù)部位組織損傷，最終發(fā)生盆腹腔粘連[13]。同時(shí)，剖宮產(chǎn)手術(shù)可對(duì)產(chǎn)婦腹膜造成損傷，局部炎癥反應(yīng)、局部缺血可使纖維蛋白在局部沉積，纖溶活性降低進(jìn)而影響纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，然而未關(guān)閉腹膜可使腹膜與腸管、子宮等器官產(chǎn)生接觸，腹膜的隔離作用消失，毛細(xì)血管生成從而增加盆腹腔粘連[14-15]。因此，可建議臨床根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況選擇合適的剖宮產(chǎn)切口方式、并關(guān)閉腹膜以降低術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連的發(fā)生率。

綜上所述，瘢痕子宮患者再次剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)盆腹腔粘連的發(fā)生率較高，其中剖宮產(chǎn)橫切口、未關(guān)閉腹膜、有產(chǎn)褥感染是其高危因素，提示剖宮產(chǎn)手術(shù)采用橫切口、術(shù)中未關(guān)閉腹膜、術(shù)后產(chǎn)褥感染的瘢痕子宮患者是產(chǎn)后并發(fā)盆腹腔粘連的高危人群，臨床可采取相關(guān)措施積極干預(yù)。