腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊并膽總管結石的效果

［關鍵詞］ 膽總管結石；膽囊結石；腹腔鏡；膽道鏡

膽石癥是我國常見病，其中，膽囊結石合并膽總管結石的發生率占膽囊結石的9%～16% [1]，膽總管結石可能發生危及生命的并發癥，如膽管炎、胰腺炎或梗阻性黃疸[2]，需要及時處理或手術治療。在采用內鏡逆行胰膽管造影術（encoscopic retrogradecholangiopancreatography， ERCP）和腹腔鏡技術之前，開腹膽總管探查術是治療膽總管結石的唯一方法[3]。但是，ERCP 損傷奧迪（Oddi）括約肌，可導致嚴重的并發癥[4]，腹腔鏡膽總管探查手術操作復雜，開放的膽總管探查術一直是許多外科醫師的首選方法[3]。此外，醫療費用過快上漲，也引起社會的廣泛關注[5]，因此，安全、微創、并發癥少且經濟的手術方法仍是亟待解決的課題。現回顧性選取馬鞍山十七冶醫院普外科2016 年2 月—2019 年2 月膽囊結石并膽總管結石患者60 例的臨床資料，比較采用腹腔鏡聯合膽道鏡及開腹手術治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院需手術治療的膽囊結石合并膽總管結石患者60 例的臨床資料，按隨機數表法分為兩組。腹腔鏡聯合膽道鏡組（簡稱雙鏡組）30例，年齡43～84 歲。開腹手術組（簡稱開腹組）30例，年齡51～91 歲。兩組患者年齡、性別、身高、體質量、體質指數比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。本研究經本院倫理委員會批準，患者均了解臨床研究知情同意書并簽字同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：有右上腹疼痛、黃疸、發熱等臨床表現；經腹部B超、CT與MRCP等影像學檢查，診斷為膽囊結石合并膽總管結石患者。排除標準：肝內膽管結石患者；膽總管狹窄患者；心肺腎等重要臟器嚴重病變患者。

1.3 方法

雙鏡組：患者平臥后，氣管插管全身麻醉，使用高清腹腔鏡（德國Storz）進行手術操作，建立并維持12～15 mmHg壓力的氣腹，采用4孔法手術。在劍突下偏右側2～3 cm置入劍突下穿刺孔，其余穿刺孔位置與常規LC 的相同。分離膽囊動脈和膽囊管，先離斷膽囊動脈，膽囊管暫不切斷，于膽囊管與肝總管交匯處無血管區，將膽總管前壁縱行切開1.5 cm左右，經劍突下穿刺孔放置膽道鏡（日本Olympus），從膽總管切口處置入膽道鏡探查，用取石網籃取凈膽總管內結石，置入合適T管、3-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，T管注入生理鹽水，觀察縫合處無滲漏，右肋下穿刺孔引出T管，最后切除膽囊，文氏孔放置橡皮管引流。術后6周進行T管造影檢查后拔除T管。

開腹組：患者均在氣管插管全身麻醉下手術，取右上腹經腹直肌切口進腹。首先探查肝臟、膽囊、膽總管和腹腔其他臟器情況，然后顯露出膽囊動脈、膽囊管，分別結扎和切斷，從肝臟上切除膽囊。細針穿刺膽總管前壁抽吸出膽汁后，縱形切開膽總管前壁1.5～2.0 cm，用取石鉗、膽道鏡（日本Olympus）取凈膽總管內結石。常規放置適宜直徑的T 管，兩臂剪短并剪成斜面，間斷縫合膽總管切口，再經T形管注入生理鹽水檢查，無膽汁滲漏，右上腹戳孔引出T 形管，腹腔放置引流管。術后3 周進行T 管造影檢查后，無異常拔除T 管。如存在殘余結石，在術后8周使用膽道鏡經T管竇道取石，再拔除T管。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、失血量、術后通氣時間、術后下床時間及術后住院時間等。比較兩組患者的并發癥發生率，包括切口感染、膽總管殘石等。

比較兩組患者住院期間的檢查費、藥品費、麻醉費、手術費及住院總費用等。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計量資料符合正態分布，以（xˉ±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術結果比較

雙鏡組患者手術時間較開腹組長，失血量、術后通氣時間、術后下床時間、術后住院時間較開腹組少，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.2 兩組患者并發癥比較

雙鏡組中轉開腹1 例，無膽總管殘石及其他并發癥發生，發生率為3.33%，開腹組發生切口感染3例、膽總管殘石2例，發生率為16.67%。兩組比較，差異無統計學意義（χ2=1.670，Pgt;0.05）。

2.3 兩組患者治療費用比較

開腹組檢查費、藥品費及住院總費用較雙鏡組多，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組麻醉費與手術費比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

3 討論

膽囊結石是外科最常見疾病之一，部分患者同時合并有膽總管結石，膽總管結石的治療目前沒有共識[6]。傳統的膽囊切除術與膽總管探查仍然是唯一的選擇，但創傷大，術后疼痛劇烈，有較多的并發癥[7]，患者難以接受。隨著微創技術的出現，膽囊結石伴膽總管結石治療有內鏡下奧迪（Oddi）括約肌切開術（endoscopicsphinctotomy， EST）聯合LC 和LC聯合腹腔鏡下膽總管探查（laparoscopic common bileduct exploration， LCBDE）兩種基本手術方式[8]。EST的主要缺點是：需要兩個階段的治療過程和有危及生命的并發癥。腹腔鏡膽總管探查取石術（LCBDE）+LC 便成為治療膽囊結石伴膽總管結石的重要手術方式，它可以一期治療膽囊結石和膽總管結石，因而受到人們的越來越多的重視。

本研究中，雙鏡組患者手術時間較開腹組長（Plt;0.05），和文獻報告不一致[9]。這與操作技術不熟練、不穩定，手術操作難度大密切相關，是手術時間延長的重要因素，也是LCBDE+LC 治療膽囊結石伴膽總管結石沒有廣泛應用的重要原因。Phillips 于1991年首次開展了LCBDE，但沒有很快普及[10]。開放的膽總管探查一直是外科醫師治療膽總管結石的首選方法[3]，腹腔鏡下膽總管探查重要步驟之一是膽總管內置入T管并縫合，手術操作困難且費時較長。此外，腹腔鏡下膽道鏡使用沒有開腹下使用直接便利，也是手術時間延長的因素之一。本研究顯示，雙鏡組患者失血量、術后通氣時間、術后下床時間、術后住院時間較開腹組少（Plt;0.05）。主要原因是由于腹腔鏡下視野放大[11]、操作精細，可減少術中失血量，對腹腔其余器官侵擾少，且可避免術中嚴重刺激胃腸功能[12]，提示微創技術利于術后機體功能恢復。

由于解剖學原因，膽總管下端容易成為結石嵌頓的部位[13]，處理困難，是LCBDE 中轉開腹的主要危險因素。Korontzi MI等[14]報道119例腹腔鏡下膽道鏡膽總管探查中，10例（8%）中轉開腹手術，主要原因是結石嵌塞及取石籃不能越過結石。雙鏡組中轉開腹1 例，系膽總管下端結石嵌頓，予網籃取石和鈥激光碎石均失敗中轉開腹，在手的觸摸下成功取出結石。王騫[9]報告腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術后并發癥發生率為2.9%，低于傳統開腹組的22.9%（Plt;0.05）。本研究中，雙鏡組的并發癥發生率為3.33%，低于開腹組的16.67%，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）。分析原因是，王騫[9]報告的傳統開腹組發生較多的膽汁滲漏及腹腔感染，導致并發癥較高，因而差異有統計學意義。本研究開腹組沒有發生膽汁滲漏及腹腔感染此類情況，并發癥發生率也較低，所以差異無統計學意義。本研究兩組患者均無嚴重并發癥發生，表明腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術與開腹手術一樣，是安全的手術方法。

腹腔鏡聯合膽道鏡與開放式膽總管探查膽囊切除術成本研究未見報道，呂蘭婷等[15]研究2013—2017年我國甲狀腺癌的費用發現，住院次均費用呈現逐年增長的趨勢，耗材費年均增速最快。本研究結果顯示開腹組檢查費、藥品費及住院總費用較雙鏡組明顯增多（Plt;0.05），兩組麻醉費與手術費比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），表明費用增加與開腹手術導致藥品使用多、住院時間長密切相關，雙鏡組更經濟。Liu D 等[16]報道腹腔鏡膽總管探查住院時間縮短，成本降低，和本研究結果一致。

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石相較于常規開腹手術，具有創傷小、術后恢復快等優勢，可降低醫療成本。擁有熟練的腹腔鏡和膽道鏡技術，腹腔鏡聯合膽道鏡可成為治療膽總管結石合并膽囊結石的首選方法。