張良英教授運用六味地黃丸加味治療婦科病經驗*

李曉杉,汪 曦,馬鳳麗

(云南中醫藥大學,云南 昆明 650500)

六味地黃丸原名地黃丸,出自著名醫家錢乙的兒科專著《小兒藥證直訣》一書中,方由山萸肉、茯苓、牡丹皮、山藥、熟地黃、澤瀉組成,具有滋陰補腎,填精益髓之功。錢乙根據小兒生理特點,五臟六腑雖已成形,但各臟腑的功能還不成熟、不完善;其病理特點:小兒體質稚嫩,容易患病,且傳變迅速。故結合小兒的體質,主張以柔潤藥為主治療小兒疾病,因此創立了此首補腎名方。明代著名醫家薛己又將其臨床適用范圍擴大,用于治療成人的腎陰精不足證。已明確指出本方有“壯水制火”之功,人體陰陽既可互根互用,也可相互制約,可補陰以制陽,臨床中腎陰虛導致的諸癥,可用六味地黃丸治之,均能取得良好的療效。腎為人體的先天之本,腎陰精滋潤、濡養全身的臟腑,腎陰為人體陰液之根本,陰虛諸癥中腎陰虛最為重,且易于傳變,可涉及全身的臟腑,臨床表現較為復雜,故有“五臟之傷,腎最為重”之說。本方“三補”配伍“三瀉”,補瀉兼施,瀉濁有利于生精,降火有利于養陰;且肝脾腎三陰并補,以滋補腎之陰精為主。現代研究顯示,六味地黃丸可增強免疫力、降低血糖、降低血壓、促進性腺發育、抗基因突變、保護肝腎、增強機體對鈣、鋅因素的吸收等作用[2-4]。因此本方在現代臨床中運用極為廣泛。

張良英教授,江西省南城縣人,為全國名中醫,云南省榮譽中醫,云南省國醫名師,云南中醫藥大學終身教授,碩士研究生導師,全國首批中醫藥傳承博士后合作導師,全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師(第二批、第四批、第五批、第六批),享受云南省政府特殊津貼。張良英教授從事婦科臨床、科研、教學60余年,對于各婦科疾病均有自己獨到的認識,并創立了自己的經驗方,療程療效顯著。筆者有幸跟隨張教授門診學習,現將張教授在臨床中運用六味地黃丸的婦科經典醫案予以介紹。

1 張良英教授對六味地黃丸的認識

正如《素問·六節藏象論》中述:“腎者……精之處也。”腎為人體的先天之本,人體的生長、發育、生殖等都依賴于腎的功能。只有腎陰精充足,陰精化生為血液,精血共同為胞宮的行經、胎孕提供足夠的物質基礎;腎主生殖,而經、孕、產等生殖功能是胞宮的全部生殖功能[1]。女性一生經歷經、孕、產、乳,每個階段都耗傷人體的精血。腎陰為人體陰精之根本,只有腎陰充足,才能滋養全身各臟腑、器官。腎陰在女子生理、病理中起著主導的作用,因此在治療婦科疾病時,應時刻考慮腎的因素。在張老60余年的行醫經驗中,對于婦科疾病的診治十分重視脾腎功能的調養,同養先后天,以助女性順利完成孕產。

張老認為六味地黃丸作為補腎名方,不僅可用于兒科病防治,同樣可用于婦科多種疾病的治療。由于女性具有特殊的生理病理,在不同的生理時期,氣血陰陽臟腑的變化各不相同,尤其與肝、脾、腎三臟密切相關。張老在臨床上重視古訓,遵明代張景岳《景岳全書》“女子以血為主……故治婦人之疾病,當以經血為先”的理論。張老強調顧護精血是治療婦科疾病的根本,用藥要柔潤,不能傷及精血[5]。女子經、孕、產、乳皆以血為用,耗氣傷血,故女性多處于“精虧血少”的狀態。脾腎又為經、孕、乳之本,腎為先天之本,先天得以溫養才能激發后天。葉天士所言“女子以肝為先天,以血為本”。肝為血臟,主藏血,主疏泄。肝是女性生殖機能調節的樞紐,肝血參與月經的生成。且肝腎同源,精血相生,滋陰養肝即是益沖任之源,源盛則血流自暢,諸病自愈。

2 張良英教授運用六味地黃湯治療婦科病醫案

2.1 月經過少案 患者唐某某,女,43歲,已婚。2021年11月15日初診。主訴:已婚已產,月經量少5年。患者近5年來月經量明顯減少、月經3天即凈且衛生巾未能濕透。平素月經:28～30d一行,色暗,伴有血塊,經行前后感腰膝酸痛,偶感乳脹。生育史:順2-0-5-2(產前人流2次,一胎后人流2次,藥流1次)。既往有乳腺小葉增生病史。2021年9月8日B超:子宮大小正常,宮內探及多個囊性回聲,大者約0.6cm,左側附件區管狀液性暗區。刻診:腰腿酸軟,舌淡苔薄,脈沉細。診斷:月經過少。證屬腎陰不足證;治當補腎益精,養血調經。方藥:六味加減方加巴戟天、肉蓯蓉(熟地黃20 g,山茱萸15 g,牡丹皮12 g,黨參15 g,枸杞子15 g,桑椹15 g,茯苓15 g,女貞子15 g制首烏15 g,茯苓15 g,當歸15 g,續斷15 g,巴戟天15 g,山藥15 g,肉蓯蓉15 g)5劑,每劑服兩天,1天2次。調經膏4瓶(1天2次,1次15mL)。

二診(2021年12月17日),復診。患者訴月經量較服藥前明顯增加,末次月經4天干凈,仍偶感腰腿酸軟,手足欠溫等癥狀。繼續給予前方調理。

按:《傅青主女科》謂“經水出諸腎”。腎為沖任之本,氣血之根,腎氣盛、天癸至則月事以時下。張老認為患者產乳兩個孩子,再加屢次墮胎是導致月經量減少的主要原因。人工流產術直接損傷沖任胞宮,胞宮系于腎,胞宮賴于腎精的滋養和腎氣的溫煦,胞脈受損,耗傷腎之元氣精血,使胞宮血海空虛,血海滿溢不足,因此導致月經量少。其次人工流產時患者多處于恐懼的心理,“恐則傷腎”,亦導致腎氣不足而致月經量少。張老在六味地黃丸原方中加入黨參益氣健脾,枸杞子、女貞子、桑椹滋補腎陰,制首烏補腎填精,續斷、巴戟天、淫羊藿補腎陽,當歸補血調經;全方補腎陰兼補腎陽,益精養血。再服用調經膏以補氣養血,暖宮調經。

2.2 經間期出血案 患者肖某,女,32歲,已婚。2021年9月17日初診。主訴:結婚10年,經間期陰道流血3月。患者自今年6月起出現經間期陰道流血,常于月經干凈后1周白帶有血絲,褐色,持續2～3d干凈,曾出現同房后出血1次。平素月經25～28d一行,每次行7～8d,量中等,色暗紅,伴有血塊,經行第一天小腹疼痛。生育史:2-0-1-2。B超無特殊提示。刻診:感腰腿酸軟,手足心熱,舌紅少苔,脈細數。診斷:經間期出血。證屬腎陰虧虛日久耗損陽氣,陽氣不足,統攝無權,血海不固,則致出血反復發作,治當滋腎養陰,清熱止血。方藥:六味加減方合二至丸(熟地黃20 g,山茱萸15 g,黨參15 g,枸杞子15 g,桑椹15 g,女貞子15 g,牡丹皮12 g,制首烏15 g,茯苓15 g,當歸15 g,續斷15 g,山藥15 g,墨旱蓮15 g)5劑。

二診(2021年11月20日),復診。服藥之后,陰道流血即止;頭暈、腰酸、手足心熱有所緩解,舌淡紅,苔薄白,脈細。給予前方繼續治療。

按:張老認為經間期是繼經后期,由虛轉實,由陰轉陽的轉化時期,這種轉化奠基于陰精的充足。若腎陰精不足,轉化不利,但又不得不轉化,以至于沖任血海的固藏受到一定的影響,故排卵的同時出現陰道流血。患者經兩胎的孕、產、乳后,損傷腎精,腎精虧虛,氤氳之時腎精無法充盛,陰陽不能順利轉化,陽氣內動,損傷陰絡,血海封藏失職,出現經間期出血。故治療以六味加減方合二至丸補腎養血,滋陰清熱,又兼以涼血止血,以達標本同治之效。

2.3 月經后期案 患者萬某某,女,38歲。已婚。2022年1月28日初診。主訴:停經2月余。患者生完二胎后出現月經周期后延,甚則2月一行,月經量少,色紅,伴有潮熱、盜汗、情緒波動較大等癥狀。患者自覺因經常熬夜而致月經不調,未予以重視。平素月經:22～24d一行,每次行2～3天。生育史:2-0-1-2(產前人流1次)。2022年1月21日B超:子宮、卵巢大小正常,宮頸管內探及有斑狀強回聲,大小約0.5×0.3cm,宮頸內探及多個無回聲區。性六項無異常。刻診:月經逾期2月余未至,右腰部酸痛,右側小腹偶感疼痛,手心潮熱,夜間汗出,舌紅苔白,脈沉細。診斷:月經后期。證屬腎陰虧虛,沖任不足,而血海不能按時滿溢,致經行錯亂。方藥:六味加減方加淫羊藿、巴戟天、黃柏、知母、浮小麥、五味子(浮小麥30 g,熟地黃20 g,山茱萸15 g,枸杞子15 g,當歸15 g,黨參15 g,桑椹15 g,茯苓15 g,女貞子15 g,制首烏15 g,續斷15 g,淫羊藿15 g,牡丹皮12 g,巴戟天15 g,炒黃柏15 g,知母15 g,山藥15 g,五味子10 g)4劑。

二診(2022年3月20日),復診。患者經上述治療后已來月經,但量少,色紅,3天干凈,潮熱、盜汗癥狀有所緩解。予前方繼續服用,浮小麥改為15 g。

按:月經后期多因胞宮精血不足所致,精血虧虛則胞宮不能按時滿溢;或胞脈邪氣內阻,經血不能順暢運行而按時滿溢。張老認為腎氣盛,天癸至,任通沖盛,督帶調約,協調作用于胞宮,使胞宮血氣滿盈,應時而下。而此患者產前人工流產一次,孕、產、乳兩胎,嚴重耗氣傷精,腎虛沖任不足,血海不能按時滿溢,致月經后期。患者盜汗明顯,浮小麥用至30 g,配伍五味子增強止汗、益氣生津作用;潮熱陰虛癥狀較重,加知母、黃柏滋陰潤燥;巴戟天、淫羊藿溫腎助陽促排卵。

2.4 不孕癥 患者李某,女,27歲。2021年6月23日初診。主訴:結婚3年,孕6月引產后未孕1年余。患者1年前因胎兒心臟畸形于孕6月時行引產術,術后一直未孕。患者平素月經:28～30d一行,5d干凈,量少,色紅,伴有血塊。生育史:0-0-1-0。既往有縱隔子宮切除手術史。2021年4月宮腔:雙側輸卵管通暢。B超無異常。刻診:患者腰腿酸軟,偶有腹冷肢寒,舌邊可見少量瘀點,苔少,脈沉細。診斷:不孕癥。證屬腎陰虧虛,精虧血耗,沖任血少;瘀血內停,瘀滯胞脈,不能凝精成孕。治當以滋腎養血兼暖宮通絡。方藥:①助孕II號(當歸15 g,五靈脂10 g,桂枝15 g,熟地15 g,丹參15 g,枳殼15 g,赤芍20 g,川芎10 g,茯苓20 g,澤瀉15 g,絲瓜絡15 g,路路通15 g,通草10 g,王不留行15 g,甘草6 g)3劑,于月經干凈后服。②六味加減方加肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿(當歸15 g,牡丹皮12 g,熟地黃20 g,黨參15 g,山茱萸15 g,枸杞子15 g,桑椹15 g,女貞子15 g制首烏15 g,淫羊藿15 g,茯苓15 g,巴戟天15 g,肉蓯蓉15 g,續斷15 g,山藥15 g)4劑,于助孕II號后服。

二診(2021年7月12日),復診。服上藥后經期按時而至,腰腿酸軟、腹冷肢寒等癥狀均有減輕。守方繼續服用。

三診(2021年8月11日),復診。無特殊不適,繼續前方治療。

四診(2021年10月29日),患者現停經48 d,血清HCG(+),給予患者保胎治療。

按:婦人不孕原因頗多,但不外乎虛實兩端,一是腎氣不足或沖任氣血失調,二是肝郁、痰濕和血瘀阻滯胞宮。張老治療不孕癥已形成了自己一套完整的理論體系,創立了“孕子一條龍”治法。根據女性的生理病理特點將不孕癥的診治分為四個階段:“尋因”、“培種”、“潤地”、“育苗助長”。張老認為此患者因引產術后導致的不孕,產后患者的抵抗力低下,外邪入侵,久伏沖任胞宮,阻礙氣機,氣血運行不暢,瘀阻胞脈,導致不孕。其次引產術傷精耗氣,腎氣損傷,沖任虛衰,胞脈失養,不能攝精;腎陰不足,胞宮失于濡養,受精卵生長環境條件差,不能攝精成孕。此患者的治療完全符合張老的“孕子一條龍”治法,首先尋因為腎虛兼氣滯血瘀,首服助孕II號活血化瘀,行氣通絡,去除病因;其次服六味加減方,以補腎滋陰,滋養胞宮,方中加巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉溫腎助陽以促排卵,以達培種、潤地之目的;最終患者孕后予保胎治療,以育苗助長,以幫助患者能順利分娩。

3 小結

張老在臨床中注重肝、脾、腎之間的平衡,據情況靈活運用。臨床常以六味地黃丸為基礎方,辨證靈活加減補腎、養肝、柔肝之品,如陰虛者加二至丸、黃柏、知母;肝腎不足者加巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿;血瘀者加丹參、牛膝、桃仁、紅花;津液虧虛者加石斛、麥冬等。因此張老創立了自己的經驗方“六味加減方”,適用于月經量少、月經后期、月經先期、閉經、經間期出血、不孕癥、清宮術后調理、人工移植前調理等婦科疾病的治療。