吳炳煌教授運用特定穴、董氏奇穴及“運指法”防治冠心病心絞痛經驗總結

洪秀娥，張霖云，徐 欣，林荔君，林銀英，吳明霞

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）心絞痛的主要癥狀包括陣發性或持續性胸部悶痛，伴或不伴心悸、氣短、汗出、乏力，甚者疼痛可向左肩背部、前臂部、胃脘部放射，喘息不能平臥，屬中醫學“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。冠心病是世界上病死率和殘疾率最高的疾病之一。目前中國冠心病患者約有1 100 萬人［1］，且發病年齡呈年輕化趨勢［2］，嚴重威脅人們的身體健康。針灸與冠心病二級預防用藥的聯合使用可極大改善患者的生存質量，且安全性良好，因此，進一步探索針灸防治冠心病的經驗勢在必行。

吳炳煌教授是福建省名老中醫，全國名老中醫藥專家學術繼承指導老師，從事中醫臨床、教學、科研工作五十余年，擅長運用“運指法”調理冠心病心絞痛，通過針刺結合“運指法”在防治冠心病心絞痛方面取得了較好的療效，可在一定程度上減緩患者臨床癥狀，降低心絞痛的復發率。筆者有幸跟師學習，現將吳師治療胸痹的臨床經驗總結如下。

1 病因病機

“胸痹”一詞首見于《黃帝內經》，記載了本病的病因、臨床癥狀以及“真心痛”發作時的具體表現。《靈樞·厥病》曰：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死?！敝赋隽吮静〉牟〕踢M展及預后，提示其兇險。張仲景的《金匱要略》首次提到“胸痹心痛”。目前，由國家中醫藥管理局醫政司胸痹急癥協作組進行相關診療規范的制訂，最終將“胸痹”與“冠心病”進行中西醫病名的對等，并被中醫臨床、科研的醫務工作者沿用至今。中醫學對胸痹心痛病因病機的認識，歷代醫家均有闡述，且多從寒凝、痰濁、血瘀進行病因病機分析及辨證診治，側重于祛邪治標。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》記載：“陽微陰弦，即胸痹而痛……所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。指出胸痹心痛的病因病機為“陽微陰弦”，本病為本虛標實之證。胸痹心痛的主要病因為外邪侵襲、內傷七情、飲食不節以及年老體衰等諸多因素，由此引起陽氣虛衰、胸陽不振、痰濁瘀滯、痹阻心脈，最終發為胸痹心痛。

2 治療方法

2.1 病位在心，從心脾論治 吳師認為胸痹病位主要在心，但與脾密切相關。中焦氣機為人體一身之樞紐所在，病久均可引起脾胃受損，導致中焦氣機不暢或郁滯，進而引起全身氣機紊亂，脾胃運化功能失調，久則出現“痰”“瘀”“虛”的表現，上焦之心肺氣機隨之不足或郁滯，出現胸痹癥狀可能?，F在研究表明，消化系統及心血管系統均由植物神經支配，經不同的化學遞質引起不同的生理或病理改變［3］。胸痹心痛為本虛標實之證，應急則治其標，緩則治其本，除了從心論治外，還應從中焦脾胃調治。

2.2 精簡取穴，善用特定穴 特定穴具備內涵精深、結構嚴謹、形式固定、內容系統、治療范圍廣泛、取穴少而精、臨床療效顯著等特點。吳師在治療胸痹心痛時多從心脾論治，故多選用手厥陰心包經、足陽明胃經、足太陰脾經等特定穴。常用穴位如內關、公孫、曲池、足三里。內關、公孫為八脈交會穴配穴法，心包屬火，脾屬土，故內關與公孫上下配伍屬五行相生（火生土）配伍法，二者相配，善治心、胸、胃疾病。內關是手厥陰心包經之絡穴，其病候為“實則心痛”，心包代君受邪，主治心痛，又是八脈交會穴，與陰維脈相通，“陰維為病苦心痛”，是治療胸痹心痛之要穴，不論寒熱虛實皆可用之；又兼治其他四臟之病，如《靈樞·經脈》云：“起于心中，出屬心系，下隔絡小腸”。心系，是指心與肺、脾、肝、腎相聯系之絡脈，可見心為五臟六腑之大主，故內關可治療五臟之疾引起的所有胸痹心痛。公孫為足太陰脾經絡穴，通足陽明經，一穴通兩經，可健脾和胃，其通沖脈，“沖脈為血?！?，心主血脈，二者之間聯系密切，又“沖之為病，逆氣而里急”，可見沖脈也可治療心之里急出現的心痛表現。因此，公孫與內關均主心之痛證，故兩穴相應配伍以治胸痹心痛。另外“合治內腑”，取多氣多血之手足陽明經合穴以調氣血，如曲池為手陽明大腸合穴，與足陽明經同氣相求，和胃經合穴、胃之下合穴的足三里相配，可補益氣血、健脾和胃。上述四穴合用，共奏行氣寬胸、益氣養血、活血通絡之效。

同時，還可根據患者病情的緩急兼癥，選用手少陰心經、手厥陰心包經陰之郄穴，即陰郄和郄門，二穴合用，善治心臟急癥。膻中也是臨床常用穴之一，既是心包之募穴，又是氣會，具有化瘀止痛功效。若患者為陽虛寒凝證，則取神心俞、至陽、神闕、命門等穴，酌情予灸法溫陽散寒；氣滯血瘀證可加太沖、血海以行氣活血通絡。此外，奇穴在治療疑難雜癥方面有特效，如位于手厥陰心包經上、曲澤穴下5 寸的肺心穴，善于調節心肺功能，有強心益肺作用，為吳師臨床常用之經驗效穴。董氏奇穴在調理機體氣血方面，效果甚佳，也是常用配穴的選擇之一。

2.3 注重調護，防治結合 從“治未病”理論出發，應用“運指法”進行胸痹的日常調護，可大大提高患者的心肺功能，減少疾病的復發。吳師強調，需從心理、飲食、起居等方面對胸痹患者進行專業的護理指導，促進患者積極主動地配合治療。吳師受民間“十指連心”的啟迪，結合經絡學說理論創立了“運指法”，歷經40 余年的臨床實踐，不斷總結和完善，在防治心血管疾病上療效顯著，具有安全、有效、便捷等優勢，甚至可作為臨床救急手段之一。“運指法”，又稱十指功，屬于推拿復式手法。本功法以撥拉、點、按、揉手法為主，刺激部位為十個手指及內關、勞宮，而十指連心，手三陰經、手三陽經的起止穴均在十指末端（十二井穴），十宣穴也在十指尖，這些特定穴均是治療高熱、抽搐、昏迷的常用要穴，故通過撥指點穴達到寬胸理氣、調氣行血的作用，從而直接影響左心功能狀態，對心血管疾病具有良性的雙向調節作用［4］。

“運指法”準備動作：雙手合十，盤腿端坐，閉目合口，呼吸均勻（16～20 次/min），精神集中，意守丹田，雙手掌摩擦至掌心發熱。操作步驟：① 將一側食指和中指屈曲成鉗狀，緊夾對側小指掌指關節前端，先左右，后上下，由指根部向指尖用力拉拔各1 次，以指端感到有溫熱脹感，甲床充血潮紅為度；繼而依次從無名指至拇指按前法各運指1 次，兩手交替。② 用拇指尖點按勞宮至出現酸脹麻向雙側傳導，近端至腕管、遠端至中指端，繼續點揉81 次，兩手交替進行。③ 用拇指尖點按內關，至出現局部酸脹麻向雙側傳導，近端至肘部或腋下，遠端至掌心，繼續點揉81 次，兩手交替進行?；颊吒鶕鲜霾僮鞑襟E，每天早晚各操作1～2 次。

病案介紹

陳某某，男，77 歲，于2019 年9 月25 日初診。主訴：反復胸悶痛9 年，加劇2 d。病史：患者緣于9 年前反復出現胸悶痛發作，部位在心前區，范圍約巴掌大小，無向左肩臂放射，常于活動后出現，持續數分鐘，休息可緩解，于外院診斷“冠心病”并行“冠脈支架植入術”，術后仍有活動后胸悶痛。7 個月前突發暈厥，再次行“冠脈支架置入術”，術后胸悶痛無明顯好轉，診斷“不穩定型心絞痛”，多次住院經藥物抗血小板聚集、調脂穩定斑塊等治療后，癥狀略有改善。2 d 前胸悶痛再發，部位范圍同前，疼痛較前劇烈，伴冷汗出、呼吸困難，隨即暈厥，家人急予舌下含服“硝酸甘油”，后意識轉清，前后持續約2～3 min，自覺胸痛緩解，胸悶時作，于外院住院治療，期間為行針灸治療請吳師會診。辰下癥：神清，胸悶，四肢乏力，納可寐安，二便調，舌質暗苔薄白，脈沉細。心率：76 次/min，心律齊。既往有“高血壓病”“慢性萎縮性胃炎”病史。2019 年9 月24日頸部血管彩超示：① 雙側頸動脈內-中膜增厚；② 雙側椎動脈未見明顯異常。心臟彩超示：① 經皮冠狀動脈介入術后；② 主動脈瓣反流++，二尖瓣反流+；③ 左室舒張功能減弱。冠狀動脈CT 血管造影示：① 右冠狀動脈主干鈣化，左冠脈支架置入術后改變；② 左冠狀動脈主干、前降支、左旋支分別見支架置入術后改變，支架區管腔密度不均，隱約見低密度影，請結合臨床；③ 冠狀動脈CT 血管成像示冠脈非支架置入區管壁毛糙，考慮輕度粥樣硬化（如上）。西醫診斷：① 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈支架植入后狀態，不穩定型心絞痛，心功能Ⅱ級（NYHA 分級）；② 高血壓病；③ 慢性萎縮性胃炎。中醫診斷：胸痹心痛；辨證：氣虛血瘀證；治則：益氣活血、寬胸止痛。處方：① 開天門（重點按揉百會、腦清穴）、鼻翼（雙）、玉火（雙）；② 雙側曲池、肺心穴、足三里、內關、公孫；③ “運指法”，每日2 次，早晚各1 次；④ 點按魚際（雙）、中沖（雙）、內關（雙）。

2019 年9 月30 日二診：胸悶痛明顯改善，守上方，心俞穴觸及壓痛，予局部刺絡放血拔罐治療后，患者訴當晚入睡期間再無憋悶感，夜寐安。

2019 年10 月9 日三診：癥狀進一步減輕，現日常活動時無明顯不適，予辦理出院。出院后隨訪半年，均未再發胸悶痛、暈厥。

按語：該患者此前曾有長時間勞作史，有胃病史，素體脾胃氣虛，氣虛則運血無力，久則瘀血內生，不通則痛，發為“胸痹”；氣虛則推動無力，故見四肢乏力；其舌脈均為一派氣虛血瘀之象。本病病位在心、脾，病機為脾胃氣虛，氣虛血瘀，胸陽受阻，病性屬本虛標實。選穴上取八脈交會穴對的內關和公孫，可寬胸理氣、益氣活血；取多氣多血之手足陽明經的曲池和足三里來補益氣血、活血通絡；經外奇穴肺心穴調肺益心；心俞穴為心之背俞穴，善治心臟、神志疾病，可寬胸理氣、寧心安神。《靈樞·厥病》言：“厥心痛，臥若徒居，心痛間，動作痛益甚，色不變，肺心痛也，取之魚際、太淵?！惫嗜◆~際治療胸痹。董氏奇穴玉火及鼻翼二穴均為鎮痛要穴，玉火善治血虛、血瘀所致之各種疼痛，鼻翼善治氣虛、氣郁所致之各種疼痛，二者合用氣血雙調，對于氣血虛實之證均可治療，具有提神醒腦、消除疲勞的功效。此外，該患者多次發作暈厥，內關結合中沖為心包經井穴，可清心理氣、醒腦開竅，結合現代醫學解剖知識，選用風池、腦清穴疏風止暈、醒腦開竅。腦清穴為經外奇穴，位于風池穴稍內上方壓痛處，其與風池穴均處于椎-基底動脈附近，通過適當手法按揉可明顯改善腦功能，起到提神醒腦的作用。

3 結 語

針灸在調理冠心病心絞痛方面具有良好優勢，其毒副作用少，簡便有效，患者更易接受及堅持。吳師認為冠心病心絞痛的調理應從心脾入手，強調用穴宜少而精，選用特定穴、奇穴，并結合“治未病”理論，囑患者進行“運指法”等保健手法，達到“既病防變，瘥后防復”，進一步提高胸痹心痛患者的生存率及生存質量，降低疾病的復發率。