肝母細胞瘤患兒圍術期及術后居家營養干預方案構建及臨床應用

［摘要］ 目的

構建肝母細胞瘤患兒圍術期及術后居家營養干預方案，并對其臨床應用效果進行評估。

方法

采用半結構式訪談、文獻研究法和德爾菲法構建肝母細胞瘤患兒圍術期及術后營養干預方案。選取2019年1月—2021年8月我院手術的31例肝母細胞瘤患兒作為對照組，2021年9月—2023年12月手術的31例肝母細胞瘤患兒作為試驗組，對照組采用常規診療護理，試驗組在對照組基礎上實施營養干預方案。通過比較不同干預措施下兩組患兒術前1周、術后1周、術后1月、術后3月的營養狀況和血生化（血清白蛋白、血清前白蛋白、血液血紅蛋白）指標，以及身高、體質量和體質量指數，評估營養干預方案臨床指導意義與實際效果。

結果 術后1、3月時，與對照組比較，試驗組患兒輕中度和重度營養不良人數明顯減少（Z=－2.799、－3.697，Plt;0.05），血清白蛋白、血液血紅蛋白水平顯著升高（F=4.870～111.680，Plt;0.05）；術后1、3月與術前1周比較，兩組患兒血清前白蛋白和血液血紅蛋白均顯著升高（F=60.247～1 270.148，Plt;0.05）；試驗組術后1、3月時的體質量變化（與術前1周比較）顯著高于對照組（Z=-2.405、-4.716，Plt;0.05）。

結論 成功構建了肝母細胞瘤患兒圍手術期及術后居家營養干預方案，研究發現干預方案可改善患兒營養狀況、血生化指標及體格發育情況，具有較好的科學性和實用性。

［關鍵詞］ 肝胚細胞瘤；圍手術期護理；手術后醫護；家庭醫療保健服務；營養療法

［中圖分類號］ R735.7；R459.3

［文獻標志碼］ A

Construction and clinical application of a perioperative and postoperative home nutritional intervention regimen for children with hepatoblastoma

ZHANG Juan， HAO Xiwei， LI Dan， LIU Lin， LIU Jingjing， WEI Lili

（Department of Pediatric Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］＼ Objective To construct a perioperative and postoperative home nutritional intervention regimen for children with hepatoblastoma， and to evaluate its clinical application effect.

Methods Semi-structured interviews， literature research， and Delphi methods were used to construct a perioperative and postoperative nutritional intervention regimen for children with he-

patoblastoma. A total of 31 children with hepatoblastoma who underwent surgery in our hospital from January 2019 to August 2021 were enrolled as control group， and 31 children with hepatoblastoma who underwent surgery from September 2021 to December 2023 were enrolled as experimental group. The children in the control group received routine diagnosis， treatment， and nursing， and those in the experimental group received the nutritional intervention regimen in addition to the intervention in the control group. The two groups were compared in terms of nutritional status， blood biochemical parameters （serum albumin， serum prealbumin， and blood hemoglobin）， body height， body weight， and body mass index at 1 week before surgery and at 1 week， 1 month， and 3 months after surgery， and the clinical guiding significance and practical effect of the nutritional intervention regimen was assessed.

Results" At 1 and 3 months after surgery， compared with the control group， the experimental group had a significant reduction in the numbers of children with mild-to-moderate malnutrition and severe malnutrition （Z=-2.799，-3.697，Plt;0.05） and significant increases in the levels of serum albumin and blood hemoglobin （F=4.870-111.680，Plt;0.05）. At 1 and 3 months after surgery， both groups had significant increases in serum albumin and hemoglobin compared with the data at 1 week before surgery （F=60.247-1 270.148，Plt;0.05）， and compared with the control group， the experimental group had significantly greater changes in body weight at 1 and 3 months after surgery （compared with the data at 1 week before surgery） （Z=-2.405，-4.716，Plt;0.05）.

Conclusion This study successfully constructs a perioperative and postoperative home nutritional intervention regimen for children with hepatoblastoma， and it is shown that this intervention regimen can improve the nutritional status， blood biochemical parameters， and physical development of children， with good scientificity and practicality.

［KEY WORDS］ Hepatoblastoma; Perioperative nursing; Postoperative care; Home care services; Nutrition therapy

肝母細胞瘤（hepatoblastoma，HB）是兒童最常見的原發性肝臟惡性腫瘤，其發病率逐年增加［1-2］。HB腫瘤生長迅速，且伴隨能量的高消耗，從而導致患兒血液中白蛋白的減少和體質量下降等［3］。與普通小兒外科手術患兒相比，HB患兒在確診時多已伴有不同程度的營養不良，會導致嚴重的負氮平衡和一系列臨床癥狀［4］，因此對HB患兒的營養干預非常重要［5-6］。

研究顯示，多學科全程化營養干預方案可顯著改善惡性腫瘤患者的營養狀態［7-11］。兒童國際專家小組也提出在兒童外科中，圍術期提供足夠的營養可改善患兒術后結局，營養狀況在術后的幾個月應連續重新評估［12］。目前HB患兒的營養干預研究報道較少，本研究擬構建HB患兒圍術期及術后居家營養干預方案（后簡稱為“營養干預方案”），并對該方案的應用效果進行評估，以期指導臨床實踐，從而最大程度地改善HB患兒的營養狀況。

1 資料與方法

1.1 營養干預方案的構建

1.1.1 以半結構訪談的內容構建營養干預方案的主題框架 對12名兒童醫師（包括小兒外科、兒童保健科和營養科）、6名小兒外科護士以及12名患兒監護人進行半結構式訪談，內容包括個性化營養方案的制定、營養風險篩查及營養評估工具的確定、合適營養支持方式的選擇、有關HB診療及營養支持知識的教育以及臨床隨訪方式的選擇等，以Colazzi七步分析法對訪談內容進行歸納總結。

1.1.2 以文獻研究法構建營養干預方案初稿 檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國科學引文數據庫等中文數據庫，同時檢索PubMed、Web of Science、Embase、Medline、GeenMedical等外文數據庫，檢索詞為：“肝母細胞瘤/肝臟”“兒童術后護理/圍術期護理”“兒童營養/營養狀況”“營養篩查”“營養評估”“營養干預”“營養風險”。檢索時間截至2021年8月1日。通過對文獻閱讀、整理和充分討論后，構建營養干預方案的初稿。

1.1.3 以德爾菲專家函詢法確定營養干預方案終稿 使用Likert等級量表對省內外設有獨立小兒外科三甲醫院的22名臨床專家（包含臨床醫療專家、兒童保健科專家、營養專家、臨床護理專家）進行兩輪函詢。函詢的護理專家為具有本科及以上學歷并且有副高及以上職稱者，函詢的醫療、營養學及兒童保健專家為具有碩士及以上學歷并且有副高及以上職稱。分析、歸納和整理專家的問卷反饋，確定營養干預方案的終稿。

1.2 營養干預方案臨床應用

1.2.1 研究對象 選取2019年1月—2021年8月我院小兒外科行肝臟腫瘤切除術并確診為HB的患兒31例為對照組，選取2021年9月—2023年11月我院小兒外科行肝臟腫瘤切除術并確診為HB的患兒31例為試驗組。納入標準：①年齡≤6歲者；②監護人溝通理解能力良好者；③能規律來院隨訪者。排除標準：患有糖尿病、腎臟疾病、腦癱等疾病者。脫落標準：①隨訪治療過程中臨床及護理資料缺失者；②患兒主要監護人中途主動退出者；③患兒在干預3個月內死亡者。對照組采用常規診療護理，包括協助常規檢查、術前禁飲食，術后禁飲食期間補液治療，并對患兒進食后給予常規飲食指導，并告知家長相關注意事項及定時門診隨訪等；試驗組在對照組基礎上實施營養干預方案。兩組患兒的年齡、性別、甲胎蛋白（AFP）水平、腫瘤位置、腫瘤直徑、腫瘤體積以及腫瘤分期比較差異均不具有顯著性（P＞0.05）。見表1。

1.2.2 觀察指標及評價標準 分別于術前1周、術后1周、術后1月、術后3月評估或檢測所有患兒的營養狀況和體格發育指標以及血生化指標。其中患兒營養狀況采用兒科主觀全面營養評估（SGNA）方法進行評估［13-14］，分為營養狀況良好、輕中度營養不良以及重度營養不良三個等級；血生化指標包括血清白蛋白、血清前白蛋白、血液血紅蛋白；體格發育指標為患兒身高、體質量和體質量指數（BMI），并計算術后1月與術前1周的差值（△1）和術后3月與術前1周的差值（△2）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以x-±s表示。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時間點的數據比較采用重復測量設計方差分析。計數資料以例（率）表示，非等級計數資料采用卡方檢驗，等級計數資料采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異具有統計學意義。

2 結" 果

2.1 營養干預方案內容

兩輪專家函詢問卷回收率分別為90.9%以及100%，兩輪函詢中專家提出意見比率分別是55.0%和22.7%。第一輪專家的熟悉程度為0.81，專家對指標的判斷依據為0.93；第二輪專家的熟悉程度為0.91，專家對指標的判斷依據為0.95，兩輪專家權威系數均較高，結果可信度高。最終構建的營養干預方案內容包括5個一級指標、12個二級指標和36個三級指標。見表2。

2.2 營養干預方案的臨床應用效果

2.2.1 兩組患兒營養狀況比較 術前1周和術后1周兩組患兒的營養狀況比較差異無顯著性（P＞0.05）；術后1月和術后3月時，試驗組患兒營養狀況均顯著優于對照組（Z=－2.799、－3.697，Plt;0.05）。見表3。

2.2.2 兩組患兒血生化指標比較 重復測量設計的方差分析結果顯示，兩組患兒的血清白蛋白主效應顯著（F分組=19.971，F時間=53.862，Plt;0.05），血清前白蛋白和血液血紅蛋白主效應及交互效應顯著（F組間=11.223、51.594，F時間=140.368、506.023，

F交互=15.716、6.528，Plt;0.05）。組間比較顯示，試

驗組術后1、3月血清白蛋白、前白蛋白以及血液血紅蛋白水平顯著高于對照組（F=4.870～111.680，Plt;0.05）。組內比較顯示，對照組血清白蛋白術后1、3月與術前1周比較，無顯著差異（P＞0.05）；血清前白蛋白和血液血紅蛋白術后1、3月與術前1周

比較均具有顯著差異（F=60.247～556.708，Plt;

0.05）；試驗組血清白蛋白、血清前白蛋白、血液血紅蛋白術后1、3月與術前1周比較，均有顯著差異（F=72.901～1 270.148，Plt;0.05）。見表4。

2.2.3 兩組患兒體格發育指標比較 兩組患者的身高△1無顯著差異（P＞0.05），體質量△1、BMI△1、身高△2、體質量△2、BMI△2比較差異均有顯著性（Z=－4.716～－2.405，Plt;0.05）。見表5。

3 討" 論

HB最初癥狀多為右腹或右上腹發現不規則腫塊，因腹內巨大腫塊壓迫出現食欲不振、呼吸困難等癥狀［15］，其伴隨的能量高消耗加快了機體代謝，導致患兒體質量減輕、血清白蛋白減少，部分患兒因術前新輔助化療進一步導致食欲減退，提高了HB患兒的營養不良風險。患兒行肝臟腫瘤切除術后，肝細胞再生時間至少要2～3月［16］，因此術后保證患兒良好的營養狀況，對患兒預后非常重要。目前臨床上尚無HB患兒圍術期及術后居家系統和全面的個體化營養干預方案。本研究通過半結構訪談以及文獻研究法，對于當前的營養管理方案進行綜合匯總，并通過德爾菲法進行兩輪專家函詢，最后結合專家的意見，構建了HB患兒術后的詳細營養干預方案，并對于該方案在臨床中進行實踐應用，以探討其有效性。

3.1 營養干預方案對HB患兒營養狀況的影響

本研究中使用STAMP進行了營養風險的篩查［17-19］，顯示HB患兒均有中度以上營養不良風險，這與楊文利等［5］關于兒童實體瘤的研究結果一致。本研究對HB患兒在常規診療護理的基礎上再實施該營養干預方案，結果發現術后1、3月時，試驗組患兒營養狀況顯著優于對照組，說明營養干預方案對提升患兒營養狀況有顯著促進作用。術后1周時試驗組患兒營養狀況與對照組比較差異無統計學意義，應該和干預時間較短有關。

3.2 營養干預方案對HB患兒血生化指標的影響

肝臟是蛋白質合成和代謝的重要器官，血清白蛋白常是用來評價患者營養狀況的指標。血清前白蛋白是由肝臟合成的快速轉運蛋白，在機體營養狀態評估中具有較強的敏感性，能夠更靈敏地反映肝功能損傷情況［20］，多見于惡性腫瘤患者營養狀態的評估［21］，臨床上常把它作為反映患者近期營養不良的常用指標［22］。血液血紅蛋白是一種存在于紅細胞中的蛋白質，患兒營養不良時，營養素攝入不足，導致血紅蛋白合成不足。本研究中，試驗組患兒血清白蛋白、血清前白蛋白和血液血紅蛋白在術后1和3月時均顯著高于對照組，說明營養干預方案在提高患兒血生化水平方面作用較顯著。王家成［23］研究結果顯示，全程營養管理方案可改善胃癌患者術后1月和3月時的血清白蛋白、血清前白蛋白和血液血紅蛋白水平。本研究結果與此一致。

3.3 營養干預方案對HB患兒體格發育的影響

目前BMI 作為衡量機體代謝功能的重要指標，其下降說明機體對營養物質的吸收功能受損［24］。營養干預方案可促進患兒體質量增加［25］，改善患者的BMI［23，26］。本研究中兩組患兒體格發育評估比較顯示，術后1和3月與術前1周比較，試驗組患兒身高及體質量增長和BMI水平變化顯著高于對照組。說明對HB患兒在圍術期和術后居家階段進行營養干預，可使患兒體質量增加，改善BMI水平，促進患兒體格發育。

總之，本研究采用科學嚴謹的方法構建了較完善的營養干預方案，并采用該方案對HB患兒進行住院和居家期間的持續營養干預，結果顯示此種營養干預方案可顯著改善HB患兒術后1、3月營養狀況。本研究為臨床醫護人員在HB患兒營養管理領域提供了理論支持及實踐數據。后續應延長隨訪時間，觀察該營養干預方案的遠期效果，為其臨床應用提供可靠數據支持。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫院倫理委員會的審核批準（文件號QYFYWZLL28348）。所有試驗過程均遵照《臨床試驗質量管理規范》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明：郝希偉、張娟、魏麗麗、劉晶晶參與了研究設計；張娟、劉琳、李丹參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波）