基于mpMRI評估機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術后早期尿控的影響因素

編者按 前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，隨著人口老齡化和早期篩查的普及，發病率呈增加趨勢。機器人手術系統因具有三維視覺、高清放大視野、多自由度機械臂等優勢，術中創傷小、出血少、精度高，廣泛應用于前列腺手術中。機器人輔助根治性前列腺切除術也逐步成為治療早期前列腺癌的標準術式，并在術后康復和腫瘤控制等方面展現出明顯優勢。然而，前列腺獨特的解剖位置導致術中極易造成盆底肌群、神經叢及血管束損傷，部分患者會出現一系列術后并發癥，其中以尿失禁、性功能障礙最為常見，極大地影響了患者日常生活及心理健康。在機器人輔助根治性前列腺切除術發展過程中，學者們不斷探索各種策略，試圖優化操作流程，攻克技術難題，降低術后并發癥發生率，其中包括加強術前評估、改進術中操作技巧、優化術后康復訓練，以及多學科綜合治療模式的提出和應用。同時，大數據分析和人工智能技術的應用也為醫生提供了更加精準的手術規劃和風險評估，從而提高手術療效和安全性。

本刊邀請多位泌尿外科腫瘤專家共同策劃“前列腺癌機器人輔助手術專欄”，通過探究機器人輔助根治性前列腺切除術后早期尿失禁以及病理包膜外侵犯的危險因素，分析機器人輔助下順逆結合最大程度保留前列腺周圍結構根治術、保留近端尿道及無熱前列腺切除術、改良免特殊PORT單切口根治術等多種入路方式的臨床結果，比較機器人輔助根治性前列腺切除術在大體積局限性前列腺癌患者的臨床療效，并提出LEARNS模式聯合盆底肌訓練及漸進式阻力運動訓練兩種術后康復訓練模式，幫助患者恢復術后肌肉力量，加快康復進程，以期為廣大醫生的臨床研究與實踐提供參考，為患者提供個性化的圍手術期治療方案。在未來，隨著科技的不斷進步和創新治療方法的出現，相信前列腺癌治療將更加精準有效，為患者帶來更好的預后和生存質量。

摘 要 目的：探討基于mpMRI評估機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術后早期尿控的影響因素。方法：選取2019年12月—2020年12月上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院35例行機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術患者。以全天不需要使用尿墊和尿控評分≤7分為尿控功能恢復的標準，對術后早期患者的尿控功能進行隨訪，分析影響術后早期尿失禁的危險因素。結果：膜部尿道角與機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術后1周～3個月的尿控功能存在明顯相關性，尿道壁厚度與拔除尿管后的即時尿控及術后2周～3個月的尿控功能相關，而前列腺尖部形態則與術后2個月時的尿控情況有關，前列腺長度與術后2周的尿控功能恢復相關，前列腺尖部深度及前列腺尖部深度比則與即刻尿控的恢復顯著相關。結論：膜部尿道角、尿道壁厚度、前列腺長度、前列腺尖部形態、前列腺尖部深度及前列腺尖部深度比是機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術后尿失禁的獨立預測因素。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹腔鏡根治性前列腺切除術；尿失禁；影響因素

中圖分類號 R737.25 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0499-06

Analysis of influencing factors of early urinary continence after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy based on mpMRI

ZHANG Zelin， ZHU Yiping， ZHANG Jiahao， CHEN Jiahao， WANG Xiaohai， HAN Bangmin

（Department of Urology， Shanghai General Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200080， China）

Abstract Objective： To evaluate the influencing factors of early urinary continence after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy based on mpMRI. Methods： 35 patients underwent robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in the Shanghai General Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine from December 2019 to December 2020 were selected. The urinary continence function of the patients in the early postoperative period was followed up， and risk factors affecting early postoperative urinary incontinence were analyzed. Results： The membranous urethral angle was significantly correlated with urinary continence at 1 to 3 months after surgery. The urethral wall thickness was correlated with immediate urinary continence after catheter removal and urinary continence at 2 to 3 months after surgery， while the prostate apex shapes were correlated with urinary continence function at 2 months after surgery， and prostate length was correlated with urinary continence function at 2 weeks after surgery. Prostate apical depth and the ratio of prostate apical depth were significantly correlated with the immediate urinary continence. Conclusion： Membranous urethral angle， urethral wall thickness， prostate length， prostate apex shape， prostate apical depth and prostate apical depth ratio are the influential factors of urinary incontinence after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy.

Key words Robot-assisted Surgery; Laparoscopic Radical Prostatectomy; Urinary Incontinence; Influencing Factor

前列腺癌作為男性最常見的癌癥之一，在我國的發病率呈逐年增長趨勢[1]。對于局限性前列腺癌患者，腹腔鏡根治性前列腺切除術（Laparoscopic Radical Prostatectomy，LRP）已成為這類患者診療的金標準[2]。尿失禁是LRP術后的常見并發癥，嚴重影響了患者的生活質量[3]。

盡管有研究表明[4]，機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RALP）的尿控率高于LRP，但其仍存在一定的尿失禁比例。目前臨床已有研究表明，LRP術前的解剖學參數與術后尿控功能恢復情況密切相關[5-8]。僅通過患者尿道周圍結構預測其尿控功能的研究結論尚未統一，因此本研究對行RALP患者的術后尿控功能進行回顧性分析，以探討RALP術前MRI測量的尿道周圍結構參數與術后患者尿控功能恢復的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年12月—2020 年12月上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院泌尿外科行RALP的35例患者臨床資料（見表1），患者均于前列腺穿刺活檢前完善MRI檢查。本研究經醫院倫理委員會批準（院倫審[2022]99號）。

納入標準：①通過組織病理學確診為前列腺癌者；②臨床分期為局限性前列腺癌者；

③術前均已完善MRI檢查者；④愿意接受機器人輔助手術和術后隨訪者。排除標準：①不符合RALP指征者；②術前因尿潴留留置尿管者；③既往存在前列腺手術史或尿失禁病史者；

④已行新輔助內分泌治療或放療者；⑤臨床資料不全者。

1.2 MRI檢查方法及數據測量

1.2.1 前列腺尖部形態 根據Yu Y D等人[9]的方法，參考術前前列腺MRI正中矢狀面影像，將尖部形態分為4型。1型：前列腺尖部與膜部尿道前部和后部均重疊；2型：前列腺尖部只覆蓋膜部尿道前部；3型：前列腺尖部僅與膜部尿道后部重疊；4型：在mpMRI中未觀察到前列腺尖部與膜部尿道重疊。形態分類由2名影像科醫師獨立判斷，如結果不統一則由第3名影像科醫師判斷（如圖1A）。

1.2.2 前列腺長度、膜部尿道長度及尿道角

依據日本岡山大學采用的標準MRI檢測方案，采集T1WI（自旋回波序列）、T2WI（快速自旋回波序列）和彌散加權成像，在軸位和矢狀位拍攝圖像[10]。矢狀位T2加權序列測量前列腺長度、從陰莖球部到前列腺尖的膜部尿道長度及膜部尿道角。膜部尿道角定義為恥骨聯合下方的水平線與膜部尿道延長線相交所形成的角度（如圖1B）。

1.2.3 前列腺尖部深度及比值 通過矢狀位MRI測量前列腺尖部至恥骨上緣水平線的垂直距離為前列腺尖部深度，前列腺尖部深度比即前列腺尖部深度與恥骨高度（恥骨上緣與下緣水平線間的垂直距離）的比值（如圖1C）[11]。

1.2.4 肌肉厚度 在軸向T2加權序列上測量肛提肌、閉孔內肌、肛門括約肌最寬側厚度。在進入前列腺之前測量膜部尿道，并在軸向序列上測量其最寬位置，并定義為尿道壁厚度（如圖1D）[12]。

1.3 手術方法 采用達芬奇Xi手術系統行腹膜外入路根治性前列腺切除術，患者取平臥位。步驟如下：在膀胱前方切開腹膜，鈍性分離膀胱前壁及兩側壁疏松組織，暴露前列腺腹側并游離、暴露盆筋膜。切開盆筋膜后切斷雙側恥骨前列腺韌帶以顯露前列腺尖部，縫扎陰莖背深靜脈復合體。沿膀胱頸前列腺交界處切開膀胱頸前壁，拔除尿管，腹壁懸吊尿管以抬高前列腺底部，緊貼前列腺打開膀胱頸后壁，使前列腺與膀胱分離。在膀胱直腸陷凹處切開腹膜反折，并從后方分離精囊和輸精管。對于需進行淋巴結清掃的患者，應行標準盆腔淋巴結清掃；對于術前評估及術中探查可保留神經血管束的患者，在前列腺側后方用剪刀沿前列腺包膜銳性分離出神經血管束并保留。最后在盡量保留膜部尿道的前提下鈍性分離前列腺尖部的尿道，剪斷尿道并完整切除前列腺。

1.4 術后尿控功能評價 對患者拔除導尿管后的24～48 h、術后1周、2周、4周、2個月、3個月的尿控功能恢復情況進行隨訪。尿控功能評價標準：①尿控為患者全天無漏尿，不需要使用尿墊；尿失禁為患者每日需使用≥1個尿墊。②尿控評分≤7分為尿控功能恢復的

標準[13]。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示；非正態分布數據采用中位數和全距表示；計數資料以例數（百分比） [n（%）]表示。采用 χ2檢驗篩選影響術后尿控恢復的因素。

2 結果

所有患者手術均順利完成，在拔除尿管后24～48 h、術后1周、2周 、4周、2個月、3個月的隨訪中發現，隨著時間的延長，尿控率逐漸增加（如圖2）。按照尿墊數量及尿控評分分別對患者年齡、術前PSA、前列腺體積、病理分期、Gleason評分、手術切緣、前列腺長度、尖部形態、膜部尿道長度、膜部尿道角、前列腺尖部深度及深度比、肛提肌、閉孔內肌、肛門括約肌、尿道壁厚度進行單因素分析。結果顯示，以全天不使用尿墊為標準時，拔除尿管后24～48 h，僅尿道壁厚度具有統計學意義（P=0.036），其余參數暫未看到統計學意義；在術后1周、2周、4周時，膜部尿道角具有統計學意義（P=0.023、0.044、0.001）；在術后2個月，膜部尿道角（P=0.001）和前列腺尖部形態（P=0.045）具有統計學意義；在術后3個月，僅膜部尿道角具有統計學意義（P=0.007），見表2。以尿控評分≤7分為標準時，前列腺尖部深度及深度比在即刻尿控時具有統計學意義（P=0.042、0.038），前列腺長度與術后2周的尿控相關（P=0.032），尿道壁厚度則與術后2周～3個月的尿控功能顯著相關（P=0.005、0.004、0.052、0.022），

見表3。

3 討論

尿失禁是根治性前列腺切除術后嚴重的并發癥，LRP術后12個月患者尿失禁的發生率為 4%～31%[3]，嚴重降低了患者的生活質量。RALP術式已有保留膀胱頸、保留神經、重建尿道前壁和后壁等改進技術[14-16]，但仍存在一定的尿失禁比例。根治性前列腺切除術后尿控恢復的機制較為復雜，較為確定的影響因素是尿道外括約肌復合體以及盆底肌肉結構和支撐結構的功能改變[8]，因此近年來術前解剖學等影響因素成為術后尿控功能恢復的研究熱點。

本研究表明膜部尿道角、尿道壁厚度、前列腺尖部形態、前列腺長度、前列腺尖部深度及前列腺尖部深度比是影響RALP后早期尿失禁的因素。既往研究也表明更小的膜部尿道角可能對患者尿控功能的恢復有所幫助；尿道壁厚度較大的患者尿道橫紋肌肥大，能夠更快地恢復尿控功能；前列腺長度更長的患者能夠更好保留尿道及周圍結構；前列腺尖部深度及前列腺尖部深度比較高的患者術后膀胱頸深度更高，其尿控功能恢復更具優勢[17-21]。

本文為回顧性分析，入組病例數偏少且為單中心研究，后續將會納入更多的患者進行隨訪。本研究為術前評估尿失禁提供了參考，有望更充分地利用機器人輔助技術重建尿控相關的解剖結構，從而提高尿控率，改善根治術后患者的生活質量。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：張澤霖負責設計論文框架，起草論文；張澤霖、朱依萍、張家昊、陳家浩、王小海、韓邦旻均參與該項目具體操作及研究過程的實施；張家昊、陳家浩負責數據收集；張澤霖負責統計學分析，繪制圖表；王小海、韓邦旻負責論文修改；朱依萍、王小海、韓邦旻負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷