機器人手術系統在早期宮頸癌保留生育功能手術中的應用（附手術視頻）

摘 要 目的：分析達芬奇機器人手術系統在早期宮頸癌保留生育功能手術中的臨床應用效果。方法：回顧性分析空軍軍醫大學第一附屬醫院2013年12月—2021年12月使用達芬奇機器人手術系統完成的11例保留生育功能早期宮頸癌患者的臨床資料，統計分析患者術后是否補充切除子宮、月經恢復情況、是否受孕、是否復發等。

結果：11例患者至今均存活，未復發，2例切除子宮，其余9例月經均正常，其中2例已成功受孕并足月分娩，7例尚未受孕；目前已求助輔助生殖技術者3例，領養子女者1例。結論：機器人手術系統應用于早期宮頸癌保留生育功能手術安全、有效，為年輕需要保留生育功能的早期宮頸癌患者提供了新的選擇，但其應用優勢及妊娠結局仍需長期多中心臨床試驗來驗證。

關鍵詞 機器人輔助手術；宮頸癌；保留生育功能

中圖分類號 R737.33 R608 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0568-07

Application of robotic surgical system in fertility-sparing surgery for early stage cervical cancer （with surgical video）

LI Lingxia1， CHEN Biliang2， LIU Shujuan1， LYU Xiaohui1， ZHOU Fuxing1， TAN Minghua1

（1. Department of Obstetrics and Gynecology， First Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University， Xi’an 710032， China; 2. Hospital of Obstetrics and Gynecology， Xi’an People’s Hospital /Xi’an Fourth Hospital， Xi’an 710004， China）

Abstract Objective： To analyze the clinical application effect of Da Vinci robot-assisted fertility-sparing surgery for early stage cervical cancer. Methods： 11 cases of Da Vinci robot-assisted fertility-sparing surgery performed in the First Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University from December 2013 to December 2021 were retrospectively analyzed. Patients had hysterectomy after surgery or not and their menstrual recovery， pregnancy and recurrence rate were statistically analyzed. Results： All 11 patients survived and no recurrence was found so far. Among them， 2 patients had hysterectomy， and normal menstruation was found in the rest 9 patients. 2 patients were successfully conceived and delivered to term， while 7 patients had not yet conceived. At present， 3 patients have turned to assisted reproductive technology， and 1 patient adopted a child. Conclusion： The robotic surgical system is safe and effective in fertility-sparing surgery for patients with early stage cervical cancer， which provides a new option for young patients with early-stage cervical cancer who need fertility preservation. However， its application advantages and pregnancy outcomes should be confirmed by long-term multicenter clinical trials.

Key words Robot-assisted Surgery; Cervical Cancer; Fertility-sparing

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，發病率較高。隨著現代女性生育年齡的推遲及宮頸“三階梯”篩查廣泛而有效地實施，很多年輕女性在未完成生育前就被診斷為宮頸癌。如何在治療腫瘤的同時還能保留患者的生育功能是目前臨床研究的熱點及難點。指南及專家共識一致認為可對直徑lt;2 cm，病理類型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌等的年輕患者進行保留生育功能治療，根據臨床分期及是否出現淋巴脈管間隙浸潤可行宮頸錐切術、廣泛性宮頸切除術等，根據手術入路不同又分為陰式手術、腹式手術、腹腔鏡手術、機器人輔助手術等，均取得了較好的療效。本研究回顧性分析了11例保留生育功能早期宮頸癌患者的臨床資料，探究機器人輔助下廣泛性宮頸切除術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月—2021年12月

空軍軍醫大學第一附屬醫院使用達芬奇Si手術系統完成保留生育功能的早期宮頸癌患者11例，年齡22～34歲（中位年齡29歲），術式均為機器人輔助下盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結取樣術+廣泛性宮頸切除術+子宮峽部環扎術。其中2例在2016年之前接受手術，術中使用舉宮器，其余9例均于2016年之后行免舉宮手術。2例使用吲哚菁綠熒光顯影技術，但因顯影不滿意，故最終均行系統性盆腔淋巴結清掃術。所有手術均符合倫理學標準，并取得患者的知情同意。按FIGO臨床分期標準，

11例患者均為ⅠB1期，經術前宮頸多點活檢診斷者8例，宮頸錐切術診斷者3例，切緣均陰性。術前病理類型為鱗癌6例、腺癌3例、腺鱗癌2例。患者HPV檢測顯示1例陰性、10例陽性，其中2例系外院檢測，只提示為除HPV 16及18以外的HPV陽性，并未進一步分型。所有患者均有強烈的保留生育功能的意愿（病例7、10為離異），經評估均具備生育潛能。

1.2 癥狀與體征 11例患者中因接觸性出血就診者5例，因陰道分泌物增多就診者1例，因陰道不規則出血就診者1例，因孕前檢查發現宮頸病變者4例。查體宮頸可見明顯菜花者（菜花直徑均lt;2 cm）3例，宮頸呈顆粒樣增生者3例，宮頸呈糜爛樣改變者5例。

1.3 輔助檢查 患者術前均行婦科超聲及盆腔磁共振成像檢查，有占位者影像學檢查均提示病灶最大直徑≤2 cm，盆腔均無腫大淋巴結。

1.4 手術方法 以機器人輔助下盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結取樣術+免舉宮廣泛性宮頸切除術+子宮峽部環扎術為例，具體手術步驟如下（關鍵步驟如圖1所示）。①于子宮底部八字縫合1針，牽拉縫線形成張力。

②在不切斷圓韌帶和骨盆漏斗韌帶的情況下，行盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結取樣術，此過程同宮頸癌根治術盆腔淋巴結清掃，在此不做贅述。在清掃盆腔淋巴結時，要注意子宮動脈周圍淋巴結的清掃，分別取出各組淋巴結，并送術中快速冰凍病理。③行廣泛性宮頸切除術：提起膀胱，使用單極電鏟打開膀胱子宮返折腹膜，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至宮頸外口下方約3 cm處。單極電鏟沿著輸尿管行徑游離輸尿管直至輸尿管隧道入口處。游離子宮動脈至子宮峽部，暴露子宮動脈上行支和下行支。雙極電凝鉗夾電凝并切斷膀胱宮頸韌帶前葉，打開輸尿管隧道前壁，顯露輸尿管膝部，連同膀胱一起下推輸尿管3 cm以上。單極電鏟打開子宮直腸反折腹膜，銳性分離直腸陰道間隙，下推直腸至宮頸外口下3 cm水平。分離出直腸側間隙，游離、切斷宮骶韌帶2～3 cm。分離出膀胱側間隙，游離、切斷主韌帶2～3 cm，切斷主骶韌帶時最好分離并保留至少一側盆腔神經。電凝、切斷子宮動脈下行支，充分游離宮頸，使用一次性塑料扎帶環扎陰道，經陰道充分消毒。于宮頸下方約2 cm處環形離斷陰道壁，縫合線縫合陰道斷端近側，使陰道閉合，避免腫瘤細胞脫落至盆腹腔，最后將宮頸從陰道拉出。手術刀沿宮頸外口2 cm以上離斷宮頸，經陰道將宮頸以及部分陰道壁取出，再次送術中快速冰凍病理。④行子宮峽部環扎術：使用專用宮頸環扎帶自陰式入路在宮頸切面以上1 cm子宮動脈內側進針環扎子宮峽部，其緊張度以宮頸管能通過4號擴張棒為宜。使用倒刺線連續縫合陰道斷端與相應位置宮頸殘端，并放置T型盆腔引流管1根。腹腔鏡下檢查盆腔創面無活動性出血及組織殘留后，使用蒸餾水、生理鹽水沖洗盆腹腔，將子宮下段創面與前、后、側盆壁腹膜連續縫合，膜化盆腔創面，并固定子宮。清點器械無誤，縫合各穿刺孔。

1.5 術后處理 留置尿管5～7 d后測殘余尿，lt;100 mL可拔除尿管；術后半年內禁止性生活。患者術后均無宮頸粘連、盆腔感染等并發癥。

1.6 隨診 11例患者均通過門診復查及電話隨訪進行隨診，隨訪時間為7～104個月，中位隨訪時間為57個月。術后1個月復查了解殘端愈合情況；術后前兩年每3個月進行1次經陰道超聲、腹部超聲、胸片、血清腫瘤標志物SCC和CA125等檢查，每6～12個月復查1次HPV、宮頸液基薄層細胞學檢查（Thin-prep Cytology Test，TCT）。兩年以后每6個月復查1次經陰道超聲、腹部超聲、血清腫瘤標志物SCC和CA125等檢查，每6～12個月復查1次胸片、HPV及TCT。統計患者術后是否補充手術、月經恢復情況、是否受孕、是否復發等。

2 結果

11例患者術中快速冰凍病理均無陽性發現。目前為止患者均存活，無復發，2例切除子宮，其余9例月經均正常，其中2例已成功受孕并足月分娩，7例尚未受孕，目前已求助輔助生殖技術者3例，領養子女者1例。術后單純補充化療者3例，補充放化療者1例。病例2于2014年7月28日進行手術，術后因病理提示癌灶浸潤深度0.9 cm，給予順鉑及多西他賽化療3療程后自然受孕，2017年12月22日孕37+5周行子宮下段剖宮產術分娩一女嬰，體重2340 g，術中未拆除子宮峽部環扎線，現正備孕第2胎。病例9于2018年12月25日進行手術，術后1年半未成功受孕，遂行試管嬰兒，2022年4月13日孕37周行子宮下段剖宮產術分娩一男嬰，體重2800 g，術中亦未拆除子宮峽部環扎線。病例7術后病理檢查提示癌灶浸潤深度約1.5 cm，侵及宮頸深1/3層，淋巴脈管浸潤陽性，故患者于術后1個月行腹腔鏡下子宮體+雙側輸卵管切除術+雙側卵巢移位術。病例10因術后病理檢查提示淋巴脈管浸潤陽性，患者心理壓力較大，于術后2個月行腹腔鏡下子宮體+雙側輸卵管切除術。

3 討論

3.1 早期宮頸癌保留生育功能的依據及指征

宮頸癌是我國最常見的婦科惡性腫瘤。據統計，約40%的宮頸癌患者發病時處于生育年齡，隨著我國兩孩、三孩生育政策的全面放開，是否需要保留生育功能成為制定這類患者的治療方案中必須慎重考慮的問題。另外，宮頸癌一般沿主韌帶水平浸潤生長，早期很少垂直向上擴散，這為僅切除宮頸而保留宮體的保留生育功能治療成功實施提供了強有力的理論依據。據報道[1-2]，廣泛性宮頸切除術后妊娠率為27.8％～66％，說明手術對于生育功能的保護是切實有效的。由于早期宮頸癌患者選擇保留生育功能手術的目標是生存率不降低，復發率不升高，再結合腫瘤體積較大及淋巴脈管浸潤等不良預后的高危因素，故目前公認的早期宮頸癌保留生育功能的適應人群[3]是：①年齡≤45歲且有強烈的生育愿望者；②影像學提示病灶局限于宮頸，病灶未侵犯宮頸內口，無淋巴結轉移者；③FIGO分期ⅠA1～ⅠB1期者及ⅠB2期新輔助化療后病灶明顯縮小者；④病理類型為鱗癌、腺癌和腺鱗癌者，排除神經內分泌癌、胃型腺癌等特殊病理類型。

3.2 廣泛性宮頸切除術手術路徑的選擇 自1987年Dargent創立陰式廣泛性宮頸切除術后，手術途徑已從腹腔鏡輔助陰式發展到開腹、腹腔鏡和機器人輔助等多種途徑[3]。機器人輔助手術不僅能提供腹腔鏡廣泛性宮頸切除術類似的益處，包括縮短住院時間、減少失血量、降低近遠期并發癥發生率等，而且它的高分辨率3D立體視野、多角度旋轉手術器械提高了手術精準度，在游離血管、神經及組織間隙，減少損傷等方面擁有獨特的優勢，可以切除足夠的宮旁組織，有利于保留子宮動脈和盆腔神經，已被證實是一種安全可行的術式，為需要保留生育功能的年輕早期宮頸癌患者提供了更多的選擇。自2008年Chuang L T等人[4]發表了第1例機器人輔助下廣泛性宮頸切除術和盆腔淋巴結切除術的病例報告以來，不斷有報道總結機器人輔助下早期宮頸癌保留生育功能手術的經驗。雖然與腹式廣泛性宮頸切除術相比，微創廣泛性宮頸切除術在癌癥復發率或死亡率方面沒有統計學上的顯著差異[5]，但其臨床應用時間尚短，缺乏多中心大規模前瞻性研究，需要更長時間的隨訪資料進一步證實。

3.3 是否系統性清掃盆腔淋巴結 淋巴結轉移是宮頸癌不良預后的高危因素，而且往往也預示著更高的復發率，對于術中快速冰凍病理發現有盆腔淋巴結轉移的患者不建議繼續保留生育。近年來，多項研究[6-8]認為對于早期宮頸癌患者可以僅切除前哨淋巴結而不用進行系統性淋巴結清掃。由于早期宮頸癌患者淋巴轉移率較低，傳統的系統性淋巴結清掃可能會導致患者術后雙下肢淋巴回流不暢引起下肢水腫、淋巴囊腫等，而且盆腔創面越大，越容易形成盆腔粘連，從而可能會影響術后妊娠。目前前哨淋巴結示蹤技術已日益成熟，展現出較高的檢出率、敏感度和陰性預測值[9]。多數學者主張[10-11]

對于腫瘤直徑≤2 cm者可行前哨淋巴結活檢術，而對于腫瘤直徑gt;2 cm者則行系統性淋巴結清掃術。但宮頸癌臨床分期與手術對照準確率僅為60%～70%，若遺漏轉移的淋巴結將極大影響患者預后。另外，示蹤劑的選擇及操作都有嚴格的要求，如果不能保證較高的敏感度和陽性預測值，實施該方法是極其危險的。如圖2所示，顯影的未必是淋巴結，增大的淋巴結也未必顯影，說明該方法的實施并不簡單，需嚴格遵守美國國家綜合癌癥網絡提出的操作流程和注意事項。另外，示蹤劑在前哨淋巴結中停留的時間不同，種類和方法不同，甚至術者的經驗不同，都會影響對前哨淋巴結的判斷[12-14]。更有研究[15]指出即使前哨淋巴結顯示陰性，亦應切除所有肉眼可疑的淋巴結；且若一側淋巴結未顯影，該側淋巴結必須全部切除等。因此若想將前哨淋巴結示蹤技術廣泛應用在早期宮頸癌保留生育功能手術中，必須先積累豐富的臨床經驗。正是因為本團隊對前哨淋巴結示蹤技術缺乏經驗，故仍沿用了系統性淋巴結清掃術，術后患者均未出現下肢水腫及淋巴囊腫等并發癥。

3.4 是否保留子宮動脈上行支 正常情況下，子宮的血液供應主要來自雙側子宮動脈，部分來自卵巢動脈。子宮動脈主干自髂內動脈發出后，向下向內側走行跨過輸尿管后至宮頸側方，在子宮峽部水平分為上行支和下行支，分別沿子宮體部上行和宮頸兩側下行，最終與卵巢動脈和陰道動脈分支吻合交通。故理論上保育手術最好保留雙側子宮動脈及上行支，這樣可以最大程度保護子宮體的血供[16]。但有研究發現[17]，是否保留上行支對子宮的血供無明顯影響，患者均可恢復正常月經，且妊娠率無明顯差異。TANG J等人[18]的研究證實，保留上行支的患者中43.6%出現單側子宮動脈阻塞，43.6%出現雙側子宮動脈阻塞，故保留上行支的價值有限。本研究中11例患者術中均保留了子宮動脈上行支，術后月經均正常。目前現有的數據均來自小樣本回顧性研究，且研究結果不一致，尚不能完全證實子宮動脈上行支的保留對術后妊娠的影響，有待前瞻性大樣本臨床試驗進一步證實。當手術安全性和子宮動脈上行支保留沖突時，首先需要保證足夠的手術范圍。

3.5 是否預防性環扎子宮峽部 正常宮頸長2.5～3 cm，由于宮頸黏液栓的存在，能夠防止細菌進入宮腔。廣泛性宮頸切除術后，殘余宮頸的機械性支持及黏液栓的保護機制均被破壞，妊娠時胎膜早破及宮內感染概率增加，因此，流產和早產的風險升高。目前在切除宮頸時是否同時環扎子宮峽部仍存在爭議[19-20]，主要取決于患者術前是否存在宮頸機能不全以及術后殘留的宮頸長度。保留生育功能的早期宮頸癌患者中術前是否存在宮頸機能不全通常不得而知，而且由于局部腫瘤的存在，也無法通過宮頸管探查來評估宮頸機能狀態。在行廣泛性宮頸切除術后，可以探查和評估殘余宮頸機能狀況，并結合殘余宮頸組織長度確定是否同時行宮頸環扎術。有研究[21]報道殘留子宮頸長度lt;13 mm者更容易在妊娠34周之前發生早產，推薦至少保留1 cm宮頸。因此，子宮峽部環扎在腫瘤較大或殘余宮頸長度lt;1 cm時顯得更為重要。本研究11例患者術中均行子宮峽部環扎術，很大程度上與手術切除范圍大、殘余宮頸較短有關。根據本團隊的經驗，經陰道切除宮頸更好操作，宮頸切除的長度更好把控，宮頸切除平面更平整，吻合陰道殘端與宮頸殘端、重建宮頸外口更容易，進行子宮峽部環扎操作也更方便。宮頸內口水平是宮頸環扎的最佳位置，在經陰道切除宮頸后，自陰道在宮頸切面以上1 cm左右宮頸內口或稍上方水平，將環扎帶貼近宮頸筋膜環內側穿過宮頸兩側，在子宮峽部打結，可避免損傷子宮動脈上行支及其內側分支。宮頸環扎應以4號擴宮棒能通過宮頸管為松緊適度，可將相應擴宮棒置于宮頸管內，拉緊打結環扎帶后再取出擴宮棒。當然，也可以在機器人輔助下自盆腔行子宮峽部環扎術。另外，宮頸切除長度、宮頸旁組織的切除范圍以及宮頸成形縫合的技巧等均與手術成敗及預后有密切關系。

本研究目前僅為小樣本回顧性研究，日后仍需長時間大樣本前瞻性研究得出更精確的結論來指導臨床工作。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：李玲霞負責設計論文框架，起草論文；周福興、譚明華負責收集病例，電話隨訪及視頻剪輯；陳必良、劉淑娟、呂小慧負責門診隨訪；劉淑娟負責論文修改；陳必良負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣