膜解剖理念相較于傳統(tǒng)解剖理念在機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術中的優(yōu)勢探討（附手術視頻）

摘 要 目的：探討機器人輔助腹腔鏡手術治療宮頸癌中運用膜解剖理念的優(yōu)勢。方法：回顧性分析 2020年3月—2023年3月在廈門大學附屬第一醫(yī)院行機器人輔助手術的36例宮頸癌患者的臨床資料，其中14例運用膜解剖理念進行手術的患者分為膜解剖組，22例傳統(tǒng)解剖理念下進行手術的患者分為傳統(tǒng)解剖組。比較兩組患者的基本資料及手術時間、平均術中出血量、平均拔除尿管后殘余尿量、平均術后住院時間等手術相關指標。結果：36例患者均順利完成手術，無中轉開腹病例。兩組患者手術相關指標相比，膜解剖組患者手術時間更短，平均術中失血量更少，平均拔除尿管后殘余尿量更少，平均術后住院時間更短，差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。膜解剖組患者暴露盆叢比例高于傳統(tǒng)解剖組（92.86% Vs 36.36%），兩組患者暴露深靜脈并離斷比例均為100%。結論：運用膜解剖理念在機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術中優(yōu)勢明顯。

關鍵詞 機器人輔助手術；膜解剖；傳統(tǒng)解剖；宮頸癌；根治性子宮切除術

中圖分類號 R713.4 R737.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0575-06

Superiorities of robot-assisted radical surgery for cervical cancer based on the concept of membrane anatomy over conventional anatomy （with surgical video）

LIN Dianchao， LAN Jianfa， CHEN Qionghua

（Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Xiamen University/ Clinical Medical Research Center for Gynecological Reproductive Health of Fujian Province / Fujian Provincial Branch of National Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology Diseases， Xiamen 361003， China）

Abstract Objective： To explore the advantages of using membrane anatomy in robot-assisted laparoscopic surgery for cervical cancer. Methods： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 36 cervical cancer patients who underwent robot-assisted laparoscopic surgery at the First Affiliated Hospital of Xiamen University from March 2020 to August 2023. Among them， 14 patients underwent the surgery based on the concept of membrane anatomy were divided into the membrane anatomy group and 22 patients underwent the surgery with conventional anatomy into the conventional anatomy group. The basic data， operative time， average intraoperative blood loss， average volume of residual urine after catheter removal， average length of hospital stay and other surgical indicators were compared between the two groups of patients. Results： All surgeries was successfully completed without conversion to open surgery. Compared with the conventional anatomy group in surgical indicators， patients in the membrane anatomy group had shorter operative time， less average intraoperative blood loss， less average volume of residual urine after catheter removal， and shorter average length of hospital stay， and the differences were statistically significant （Plt; 0.05）. The proportion of exposed pelvic plexus in the membrane anatomy group was higher than that in the conventional anatomy group （92.86% Vs 36.36%）， and the proportion of exposed and dissected deep veins in the two groups were both 100%. Conclusion： The application of membrane anatomy concept in robot-assisted laparoscopic surgery for cervical cancer has obvious advantages.

Key words Robot-assisted Surgery; Membrane Anatomy; Conventional Anatomy; Cervical Cancer; Radical Hysterectomy

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，在全球女性腫瘤患病率中排名第4。2020年中國約有宮頸癌新病例11萬例和死亡病例6萬例，嚴重威脅著女性身心健康[1]。廣泛性子宮切除術是治療早期宮頸癌的主要方式，其主要分為經腹、經陰和經腹腔鏡術式[2-3]。近年來，隨著技術的發(fā)展，機器人輔助腹腔鏡術式為宮頸癌的手術治療提供了新的選擇。機器人手術系統(tǒng)具備可放大10～15倍的三維清晰視野，能夠540°旋轉的機械臂，以及強大的能量設備，可使手術操作更加精細、靈巧[4-5]。

在傳統(tǒng)的機器人輔助腹腔鏡下廣泛子宮切除術中，婦科醫(yī)生認為臨近臟器之間是存在間隙的[6]，通過這些間隙建立隧道，解剖游離臨近臟器可以在術中展示清晰的解剖結構，最終實現(xiàn)精準手術。但傳統(tǒng)解剖仍然存在尋找間隙困難，手術時間長，易出血等問題，術后神經損傷導致的尿潴留等并發(fā)癥也難以避免，這是因為傳統(tǒng)解剖理念中，分離間隙及建立隧道是通過能量器械銳性切割組織、分離解剖結構完成，該過程較為粗糙，解剖結構不清晰，容易損傷血管及神經。早在1993年，Heald R J團隊就提出了膜解剖理論[7]，其定義為以器官胚胎發(fā)育過程中形成的自然邊界為基礎的手術解剖系統(tǒng)，相鄰器官之間的自然空間源自不同的細胞簇生長到不同的隔間中[8-9]。理論上，每個器官都有自己的“外殼”，即一層筋膜結構，其最外層的筋膜結構將不同系統(tǒng)的臟器進行功能分區(qū)，通過該層膜解剖可使術者在手術中游離和區(qū)分不同臟器及不同系統(tǒng)[10]。簡而言之，膜解剖理念下的手術通過鈍性分離膜與膜之間的間隙，暴露膜與膜間的血管網及神經叢，減少了銳性切割帶來的損傷，減少了并發(fā)癥產生。

結合機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)勢和膜解剖理念，將其運用于宮頸癌手術中，是否可以獲得更大的手術優(yōu)勢，減少術后并發(fā)癥的產生？基于此問題，本團隊回顧性分析36例機器人輔助下宮頸癌根治術患者的臨床資料，多角度衡量膜解剖理念在該手術中的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年3月—2023年

3月廈門大學附屬第一醫(yī)院收治的36例行機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術患者的臨床資料。患者年齡32～64歲，平均46歲，其中膜解剖理念下患者14例（根據FIGO 2018分期標準，ⅠA2期1例，ⅠB1期7例，ⅠB2期4例，ⅡA1期1例，ⅡA2期1例），傳統(tǒng)解剖理念下手術者22例（ⅠA2期1例，ⅠB1期11例，ⅠB2期9例，ⅡA2期1例），均通過病理檢查確診，病例資料完整。

1.2 手術方法 36例宮頸癌廣泛子宮切除術均在第3代達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助下完成，所有手術均由具備高級職稱且機器人手術操作經驗豐富的同一術者完成。隨機選取患者，分別以膜解剖理念及傳統(tǒng)解剖理念開展手術。

完善術前準備。術前完善盆腔MR平掃+增強、靜脈泌尿系造影、下肢靜脈彩超等常規(guī)檢查。患者取膀胱截石位，持續(xù)靜脈點滴及導尿，待全麻成功后，常規(guī)0.5%碘伏消毒術野皮膚、陰道，并鋪巾。于臍孔上方約3 cm左側旁3 cm處取1.2 cm的橫切口，插入氣腹針，充CO2氣體約3 L，待腹腔內壓力升至13 mmHg后，用1.2 cm套管針穿刺并置入機器人腹腔鏡，臍下2～3 cm左右側旁8～10 cm處各開1個1 cm穿刺孔，將機器人機械臂推至患者左側連接機器人1號臂和2號臂，于1號臂穿刺孔的上、下方分別置入1個0.5 cm及1 cm的輔助孔，順利進腹后進行廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術。手術開始采取免舉宮形式，予1-0薇喬線于宮底八字縫合做舉宮用。打開右側腹膜，游離輸尿管，雙極電凝右骨盆漏斗韌帶，超聲刀凝切右側卵巢動靜脈，于髂總動脈分叉處上3 cm，打開右髂總動脈鞘及動、靜脈膈，游離、剔除髂總動脈周圍脂肪及淋巴組織，取下送檢。向下打開髂外動脈鞘至右旋髂深靜脈，沿腰大肌表面，髂外動脈外側，游離其各組淋巴、脂肪組織，取下送檢，電凝淋巴管及小血管。于閉孔窗閉孔神經上方游離閉孔淋巴脂肪組織，取下送檢，電凝淋巴管及小血管。同法處理左側。距宮角3 cm凝切雙側子宮圓韌帶，打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，打開輸尿管隧道，游離雙側輸尿管，于輸尿管上方凝切子宮動靜脈，沿雙側輸尿管上方凝切雙側膀胱宮頸韌帶，下推膀胱至宮頸下3 cm。游離直腸子宮韌帶，暴露下方直腸側間隙，尋找腹下神經，同時向主韌帶和子宮后側壁方向跟蹤腹下神經，側推腹下神經叢，打開道格拉斯窩，分離直腸旁間隙，下推直腸至宮頸下3 cm，游離出骶韌帶，打開輸尿管板，于主韌帶表面分離筋膜、疏松結締組織，暴露子宮深靜脈，沿子宮深靜脈向內游離到膀胱靜脈匯入處，外側游離靠近髂內靜脈，貼近髂內靜脈側切斷子宮深靜脈，暴露盆叢神經以及腹下神經匯合形成的神經叢，定位膀胱中、下靜脈并切斷，將膀胱靜脈與子宮深靜脈斷端提起，仔細辨別子宮支、盆叢和膀胱支，在進行陰道旁組織、膀胱宮頸韌帶切斷時最大程度將其保留，凝切雙側骶韌帶下3 cm，分離并保留骶骨韌帶外側神經纖維，切斷內側骶骨韌帶后保留下腹下叢神經頭支和下腹神經終末部，凝切宮旁3 cm處宮旁組織及主韌帶。環(huán)切宮頸之陰道穹隆上3～4 cm，子宮完全游離，自陰道取出。1-0薇喬線連續(xù)縫合陰道前后壁及前后腹膜殘端。查看各切緣殘端無活動性出血，雙輸尿管蠕動正常，排盡殘氣，放置引流管1條，逐一退出器械，3-0薇喬線縫合小切口。手術結束。

1.3 觀察指標 觀察患者圍手術期指標、臨床分期、手術時間、術中出血量、術中盆叢暴露情況、術中深靜脈暴露情況及是否離斷、術后住院時間、順利拔除尿管時間、殘余尿量，術后并發(fā)癥情況等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據均采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料采用[n（%）]表示。研究中兩組或多組樣本間計數(shù)資料的顯著性差異比較應用 χ2檢驗；兩組或多組樣本間構成比例的顯著性差異比較應用卡方檢驗。

2 結果

2.1 臨床資料 兩組患者年齡、BMI、腫瘤組織學類型及腫瘤分期情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），均未行新輔助化療（見表1）。

2.2 手術相關指標 與傳統(tǒng)解剖組相比，膜解剖組手術時間更短、術中出血量更少、術后留置引流時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組術后排氣時間及留置尿管時間相當，差異無統(tǒng)計學意義。膜解剖組術后殘余尿量明顯少于傳統(tǒng)解剖組，膜解剖組術后住院時間短于傳統(tǒng)解剖組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。膜解剖組術中盆叢完整清晰暴露比例高于傳統(tǒng)解剖組（92.86% Vs 36.36%），兩組術中深靜脈暴露并離斷比例均為100%，無比較意義（見表2）。

2.3 手術并發(fā)癥比較 傳統(tǒng)解剖組手術并發(fā)癥發(fā)生率為22.72%（5/22），明顯高于膜解剖組的14.29%（2/14）；尤其是術后尿潴留情況，傳統(tǒng)解剖組明顯高于膜解剖組（見表3）。

2.4 術后輔助治療情況 根據術后病理結果，有高危因素或者中危因素者進行術后輔助治療。高危因素包含盆腔淋巴結陽性、陰道切緣陽性和宮旁浸潤，具有任何一個高危因素則行同步放化療。中危因素包括淋巴脈管間隙浸潤、深層間質浸潤和腫瘤病灶較大，按Sedlis 標準行放療或同步放化療。目前傳統(tǒng)解剖組中5例患者按規(guī)范完成術后同步放化療，1例患者完成術后輔助化療；膜解剖組中4例患者按規(guī)范完成術后同步放化療，1例患者完成術后輔助化療，1例患者完成術后單純放療。

2.5 腫瘤結局 術后2年內每3個月隨訪1次，術后2～5年每6個月隨訪1次，隨訪時間截至2023年9月，隨訪時間6～42個月，中位隨訪時間24.4個月，無1例失訪，暫無復發(fā)及死亡病例，生存患者占100%。由于患者樣本量較少且隨訪時間較短，將進一步跟進隨訪。

3 討論

機器人手術系統(tǒng)是世界尖端科技的代表 [11]，其可放大10～15倍三維高清視野，可以更加清晰地顯露血管神經走行，有助于提高手術精確度，因其較高的靈活度且能夠自動過濾術者多余的細微動作，還可以減少術中損傷。當然，機器人手術系統(tǒng)也存在一些缺點，如缺乏觸覺負反饋，術者訓練可及性較差等[12-13]。自2000年起，機器人手術系統(tǒng)開始在各大學科手術中嶄露頭角，它的出現(xiàn)賦能了外科醫(yī)生[14]。2005年，Marchal F等人[15]報道了機器人手術系統(tǒng)在婦科良惡性手術中的首次應用。2006 年，Sert B M等人[16]報道了1例機器人輔助廣泛根治性子宮切除術治療早期宮頸癌手術，從此開創(chuàng)了婦科醫(yī)生應用機器人手術行宮頸惡性腫瘤廣泛根治術的大膽嘗試。經過20年的迅猛發(fā)展，機器人手術系統(tǒng)在婦科手術中得到廣泛應用，其相對于傳統(tǒng)腹腔鏡的手術優(yōu)勢也逐漸體現(xiàn)出來。紀妹等人[17]對比了172例機器人輔助手術和202例傳統(tǒng)腹腔鏡手術治療ⅠB1～ⅡA2 期宮頸癌患者的臨床資料，結果表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，機器人輔助手術治療ⅠB1～ⅡA2 期宮頸癌的手術時間和術后住院時間更短，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率更低。Sang I K等人[18]比較了29例機器人輔助腹腔鏡下根治性子宮切除術和66例傳統(tǒng)腹腔鏡下根治性切除術治療ⅠB1期宮頸癌患者的生存結果，結果顯示對于腫瘤大小lt;2 cm的患者，采取機器人輔助腹腔鏡根治性子宮切除術的術后復發(fā)率較低。以上研究表明，在宮頸癌廣泛性根治術中，機器人輔助手術優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術[19]，這為本研究的開展提供了理論基礎。

本研究中，在機器人輔助宮頸癌根治術的基礎上，引入了膜解剖的理念。這種解剖性手術操作是通過組織間張力進行牽拉，鈍性分離，最終在保持器官外部筋膜完整性的前提下，完成器官的切除。該手術方式需要滿足3個特征：①可鈍性推開；②兩側光滑膜平面；③膜下可見血管網[20]。通過膜解剖理念進行手術的優(yōu)勢在于：對系膜包繞的器官損傷較小，出血量少，且能保留胚源系膜的完整性，將癌細胞束縛于腫瘤所在器官的系膜內并完整切除，避免醫(yī)源性腫瘤播散[21-22]。隨著膜解剖理論的深入研究，膜解剖理念逐漸被運用于宮頸癌手術治療中。膜解剖理念對于解剖結構及視野的清晰度要求較高，所以機器人手術系統(tǒng)高清放大的3D視野在膜解剖手術中優(yōu)勢更加明顯。專家們以前認為宮頸癌的局部轉移擴散是跳躍性的、隨機性的，而在對膜解剖理念的不斷研究和深入理解后，H?ckel M[24]提出宮頸惡性腫瘤起源于胚胎學上的Müllerian腔室（副中腎管胚源單位），局部腫瘤的播散被限制在該腔室的一定區(qū)域內，由癌癥起源組織逐步發(fā)展成熟的組織衍生物組成。所以，膜解剖理念下宮頸癌根治術的宗旨是游離副中腎管胚源單位前方的泌尿生殖竇胚源單元，后方的后腸胚源單位及兩側的輸尿管芽胚源單位，將其中的副中腎管胚源單位（子宮、輸卵管及陰道上段等）完整切除，包括在該胚源單位膜與膜間隙間的部分盆腔自主神經叢及分支、子宮動靜脈主干或分支等[6]，從而實現(xiàn)腫瘤的完整去除并避免腫瘤的播散。

本研究中，膜解剖組手術時間、術中出血量、術后留置引流時間、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均小于傳統(tǒng)解剖組，差異具有統(tǒng)計學意義。這表明在機器人輔助手術的基礎上，運用膜解剖理念具有多方面優(yōu)勢：①在術后并發(fā)癥方面，本研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)解剖組患者中出現(xiàn)了術后下肢麻木伴無力感的神經損傷表現(xiàn)，而膜解剖組幾乎未出現(xiàn)此類情況；另外，在兩組患者留置尿管時間相近的前提下，傳統(tǒng)解剖組患者拔除尿管后的殘余尿量明顯多于膜解剖組，且尿潴留的發(fā)生率也明顯較高，這可能與膜解剖手術能夠完全、充分地暴露膜與膜之間的部分盆腔自主神經叢相關。膜解剖手術在切除支配子宮及宮頸相關神經的同時選擇性地保留了部分神經功能（比如膀胱神經），而傳統(tǒng)解剖術式下易損傷盆叢神經。②眾所周知，宮頸癌根治術中分離輸尿管是較難的一步，若處理不當損傷輸尿管可能會導致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，而本團隊在膜解剖理念下行宮頸癌根治術中暫未發(fā)生輸尿管損傷的情況，這種差異產生的原因在于傳統(tǒng)解剖方式游離輸尿管時，由于宮旁解剖結構界限不清，通常將輸尿管過度裸化，能量器械在裸化輸卵管過程中容易損傷鄰近組織并導致出血，雙極電凝止血產生的熱損傷易導致術后遲發(fā)性輸尿管瘺；而在膜解剖方式游離輸尿管的過程中，通過鈍性分離，將輸尿管所屬的輸尿管芽胚源單位與宮旁組織所屬的副中腎管胚源單位分離，避免了損傷，同時減少了過度裸化，從而減少了術后尿管留置的時間及非必要的二次手術或雙J管置入等處理。③膜解剖組手術時間及出血量少于傳統(tǒng)解剖組，二者其實是緊密相關的，因為膜解剖理念下可以清晰地區(qū)分器官與器官之間、胚源與胚源之間的膜結構，能夠暴露膜與膜之間的血管網絡，避免了傳統(tǒng)解剖方式中解剖層次不清晰、手術憑經驗或感覺而引發(fā)的出血及止血而導致的手術時間拖延。而運用鈍性分離膜間隙的方式，減少了傳統(tǒng)解剖手術中能量器械切割組織帶來的損傷，同樣也減少了術中出血，進而縮短了術后引流時間。在手術時間、出血量及引流時間均縮短的前提下，患者術后狀態(tài)佳，從而縮短了術后住院時間，符合現(xiàn)代醫(yī)學提倡的ERAS理念。

綜上所述，隨著機器人手術系統(tǒng)的快速發(fā)展，機器人輔助手術在婦科惡性腫瘤的治療中逐漸占據重要地位，結合膜解剖理念，其在宮頸癌根治術中優(yōu)勢更加明顯，不僅可以進一步減少神經損傷等并發(fā)癥，減輕術中出血及縮短手術時間，而且可以有效減少醫(yī)源性的腫瘤播散。本研究中，因患者樣本量尚少，隨訪時間較短，故而對于兩組患者術后復發(fā)率、生存率等遠期療效仍需要進一步研究觀察。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：林典超負責稿件撰寫，研究設計和數(shù)據分析；藍建發(fā)負責校對所有草稿并對論文做出首次指導；陳瓊華負責對文章進行客觀審校并最終定稿。

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編輯：劉靜凱