機器人輔助廣泛性子宮切除術對早期宮頸癌患者圍術期指標的影響

摘 要 目的：探索機器人輔助廣泛性子宮切除術（RARH）對早期宮頸癌患者圍術期指標的影響。方法：前瞻性選取空軍軍醫大學第一附屬醫院2019年10月—2022年11月收治的78例早期宮頸癌患者，采用隨機數字表法分為兩組，對照組39例采用腹腔鏡手術治療，觀察組39例采用RARH治療，隨訪12個月，比較兩組患者圍術期指標、尿流動力學指標、復發率。結果：觀察組肛門排氣時間、自主排便時間、導尿時間、住院時間均短于對照組，術后6 h及48 h的TNF-α、IL-8、CRP水平低于對照組。同時，經12個月隨訪，術后觀察組患者最大尿意膀胱容量、初始尿意膀胱容量、最大尿流速大于對照組，最大膀胱壓、最大逼尿肌壓低于對照組，盆底功能達5級率高于對照組，復發率低于對照組。結論：對早期宮頸癌患者實施RARH治療，可提高近遠期療效，改善尿流動力學，降低復發率。

關鍵詞 機器人輔助手術；廣泛性子宮切除術；宮頸癌；圍術期指標；尿流動力學

中圖分類號 R737.33 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0586-06

Effect of robot-assisted generalized hysterectomy on perioperative indicators in patients with early cervical cancer

WANG Yunping， XU Jia， GUO Qian， REN Yanjie

（Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University，

Xi’an 710032， China）

Abstract Objective： To explore the effects of Robot-assisted Radical Hysterectomy （RARH） on perioperative indicators" in patients with early-stage cervical cancer. Methods： 78 patients with early-stage cervical cancer admitted to the First Affiliated Hospital of Air force military Medical University from October 2019 to November 2022 were prospectively selected and divided into two groups using the randomized numerical table method. 39 patients in the control group were treated with laparoscopic surgery， and 39 patients in the observation group were treated with RARH， all patients were followed up for 12 months. Perioperative indexes， urodynamics indexes， and recurrence rates of the patients in the two groups were compared. Results： The anal defecation time， voluntary defecation time， catheterization time， and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， and the levels of TNF-α， IL-8， and CRP were lower than those of the control group at 6 h and 48 h after surgery. Meanwhile， after 12-month follow-up， patients in the observation group had a greater maximum urinary bladder capacity， initial urinary bladder capacity， and maximum urinary flow rate than those in the control group， a lower maximum bladder pressure and maximum urethral pressure， a higher rate of pelvic floor function up to grade 5 than those in the control group， and a lower recurrence rate than those in the control group. Conclusion： Implementation of RARH in patients with early-stage cervical cancer could improve near-and long-term outcomes， ameliorate urodynamics， and lower recurrence rates.

Key words Robot-assisted Surgery; Radical Hysterectomy; Cervical Cancer; Perioperative Indicator; Urodynamics

宮頸癌是女性面臨的主要健康問題，也是全球排名前3的惡性腫瘤，具有較高的病發率和病死率，經數據統計[1]，我國每年約有13萬女性患有宮頸癌。對于早期宮頸癌患者，手術為首選方案，也是挽救患者生命安全的主要措施[2]。近年來，隨著微創理念深入，臨床早已由傳統的開腹手術轉變為腹腔鏡手術，其更符合現代醫學理念，具有安全、微創、療效顯著等優勢[3]。然而，腹腔鏡局限于器械靈活度不高、視覺平面化等缺陷，術后也存在傷口愈合困難、并發癥多等不足[4]。如何優化手術方案并加快術后功能恢復成為學者們重點關注的問題。隨著科技發展和醫療技術不斷創新，機器人手術系統在婦科腫瘤領域的應用日益廣泛。其中，達芬奇機器人手術系統因精準度高、操作靈活、穩定操作性、清晰三維視覺、創傷小等優點，在宮頸癌治療中具有顯著優勢[5]。基于此，本文進一步分析機器人輔助廣泛性子宮切除術（Robot-assisted Radical Hysterectomy，RARH）的臨床優勢以及對早期宮頸癌患者圍術期指標、尿流動力學指標、復發率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月—2022年11月收治的78例早期宮頸癌患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組。納入標準：①符合宮頸癌診斷標準[6]，且處于早期；②年齡≤45歲；③經影像學檢查，病灶未侵犯子宮頸內口，僅局限于子宮頸；④FIGO分期ⅠA2～ⅠB1期；⑤無淋巴結轉移；⑥愿意配合隨訪，且簽署知情同意書。排除標準：①宮頸內口陽性或受侵犯者；②特殊病理類型宮頸癌，如神經內分泌癌、微偏腺癌；③術前合并直腸功能、膀胱功能障礙者；④不符合手術指征；⑤合并血液系統、感染性疾病者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，如表1。

1.2 方法 觀察組采用RARH，操作者具備達芬奇機器人系統操作資格，并熟練相關手術流程，術前連接好手術系統各部件。①Trocar入路：患者行靜脈復合麻醉后，氣管插管。取膀胱位，建立人工氣腹后，改為頭低臀高位。選擇臍上距離恥骨聯合20 cm偏左側2 cm處置入12 mm Trocar，連接攝像臂鏡頭；在觀察孔左側8 cm和右側10 cm分別置入1個8 mm Trocar，置入15°～30°鏡頭，連接1、2號機械臂；距離機械臂穿刺孔左側5 cm和右側6 cm分別置入

5 mm和10 mm Trocar作為輔助孔，連接各操作位置（如圖1）。②盆腔淋巴結清掃：探查盆腔、附件、子宮情況，檢查無異常后，貼近盆壁打開闊韌帶腹膜至宮旁，以“畫圈式”依次清掃腹股溝深部、髂外、髂總、髂內淋巴結。在清掃腹主動脈旁淋巴結時，需注意保護下腹上神經叢。③廣泛性子宮切除術：將子宮推向盆腔，切斷圓韌帶，剪開雙側闊韌帶前葉。下推膀胱，并且分離宮旁組織，游離輸尿管前方子宮動脈。將子宮推向右側，于外側尋找左側隧道入口，分離輸尿管前結締組織，截斷后將輸尿管左側游離至膀胱入口，切斷左側子宮動脈。再將子宮擺向左側，以同樣方法游離輸尿管右側。進一步分離宮旁組織，分離并擴大宮頸間隙，分離直腸陰道間隙，暴露骶韌帶及主韌帶，在距離宮頸及陰道4 cm處切斷骶韌帶及主韌帶，在距離宮頸外口4 cm環形切開陰道壁。取出子宮后，確定切緣有無腫瘤細胞浸潤，消毒殘端，縫合陰道殘端，在鏡下探查有無出血，沖洗腹腔，放出腔內氣體，縫合腹壁切口。

對照組采用傳統腹腔鏡手術治療，除不使用機器人輔助外，手術流程與觀察組相同。

1.3 觀察指標 ①圍手術期指標：比較患者淋巴結清掃數、術中出血量、宮旁組織切除長度、自主排便時間、導尿時間、肛門排氣時間、住院時間。②尿流動力學指標：比較患者手術前后12個月的初始尿意膀胱容量、最大尿意膀胱容量、最大尿流速、最大膀胱壓、最大逼尿肌壓、最大腹壓。③應激反應指標：抽取患者術前及術后6 h、48 h肘靜脈血，血清分離，離心10 min，速率1500 r/min，使用ELISA檢測TNF-α、IL-8、CRP水平。④盆底功能判定：采用Oxford盆底肌力強度評分法[7]評估患者術后肌力，分為0～5共6個等級，等級越高表示盆底肌力越好。⑤無進展生存率：比較患者術后12個月無進展生存率（無進展生存率=疾病無進展人數/總人數×100%）。⑥比較患者術后并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，用Kaplan-Meier生存曲線分析生存率，以Log Rank（Mantel-Cox）檢驗差異性；計數資料用[n（%）]表示，行 χ2檢驗；Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標 兩組患者術中出血量、宮旁組織切除長度、淋巴結清掃數量比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），觀察組肛門排氣時間、自主排便時間、導尿時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 尿流動力學指標 術前兩組患者尿流動力學指標比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后12個月觀察組最大尿意膀胱容量、初始尿意膀胱容量、最大尿流速大于對照組，最大膀胱壓、最大逼尿肌壓低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 應激反應指標 經重復測量分析，兩組患者TNF-α、IL-8、CRP的主體內效應、主體間效應比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。LSD-t成對比較，觀察組術后6 h、48 h的TNF-α、IL-8、CRP水平低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4 盆底功能評級 觀察組盆底功能5級患者率高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

2.5 無進展生存率及并發癥發生率 經12個月隨訪，觀察組復發1例（2.56%），對照組復發6例（13.21%），觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.924，P=0.048），如圖2。

觀察組術后發生感染1例，盆腔粘連1例，總計2例（5.13%）；對照組術后發生感染2例，膀胱功能障礙1例，盆腔粘連1例，總計4例（10.26%），兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.722，P=0.395）。

3 討論

宮頸癌早期可出現同房出血、陰道排液、白帶異味、腫塊等癥狀，隨著病情惡化，會對子宮造成致命損傷，造成不可逆后果，對此需盡早治療[8-9]。腹腔鏡手術可以徹底切除原發病灶，直接限制腫瘤生長和擴散，對各部位腫瘤都有很好效果，具有開腹手術不可比擬的優勢，但該項手術在盆腔內活動范圍有限，且受到內臟器影響，手術進展發展受到制約[10-11]。而達芬奇機器人手術系統是一種外科手術平臺，利用機器人完成微創手術操作，可精確暴露手術視野，減輕對組織創面損傷，提高操作精確度，利于手術進展，減少對盆腔其他臟器影響，提高生活質量[12-13]。

本結果顯示，觀察組患者術后自主排便時間、肛門排氣時間、導尿時間、住院時間更短，與胡燕等學者[14]研究結果一致。究其原因，達芬奇機器人手術系統具備三維視野和靈活的內腕，能更準確地辨別血管、神經及周圍組織，精準分離子宮頸周圍間隙，使得手術更精準、更安全，有利于術后恢復，縮短胃腸道功能恢復時間和住院時間[15-17]。有研究表明[18]，手術創傷會給患者帶來不同程度生理心理應激反應，不僅會刺激血管緊張素、醛固酮活動，還會誘發炎癥因子異常升高，且因子水平與創傷程度成正比，是術后恢復評估重要指標。本結果顯示，兩組患者術后6 h、48 h的TNF-α、IL-8、CRP均有所升高，提示手術會給患者生理帶來一定創傷反應[19]，兩兩比較中，觀察組術后6 h、48 h的TNF-α、IL-8、CRP水平穩定情況優于對照組，說明達芬奇機器人能在保證手術操作精準性的前提下，最大程度減輕對盆腔、胃腸道及其他臟器刺激[20-21]。從遠期療效分析，觀察組術后12個月的最大膀胱壓、最大逼尿肌壓低于對照組，最大尿意膀胱容量、初始尿意膀胱容量、最大尿流速大于對照組，盆底功能5級率高于對照組，說明達芬奇機器人在改善患者膀胱功能具有獨特優勢。一方面，達芬奇機器人具備7個方向自由度的仿真手腕，可完成人手無法操作的精細動作，使手術更加靈活、精細，且具有獨特的除顫抖功能，避免因操作者手抖對手術進程造成影響，提高了手術精確性、安全性，利于術后恢復[22-23]。另一方面，機器人可將術野放大20倍，更好顯示盆腹腔組織解剖結構，盡可能地保留了膀胱和直腸等周圍器官的結構和功能，改善術后尿流動力學。此外，觀察組復發率更低，這可能是因為機器人輔助手術能夠更精確地清除腫瘤組織，減少了腫瘤細胞殘留可能性，從而降低了復發的風險，此外還可以提高患者的免疫功能，進一步減少了復發的可能性[24-25]。

總而言之，達芬奇機器人具有高效、3D高清成像、創傷小等優勢，用于早期宮頸癌患者效果顯著，可減輕對膀胱、直腸等功能影響，降低術后復發率。但本研究也存在不足之處，首先選取患者較為局限，僅限于本院，導致選擇偏倚；其次樣本量少，對此需通過多中心、大樣本研究進一步論證。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王運萍負責設計論文框架、起草論文，論文修改；徐佳、郭倩負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；任彥潔負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣