超聲引導下腰方肌阻滯在子宮肌瘤患者機器人輔助手術中的鎮(zhèn)痛效果、應激水平及蘇醒質量相關分析

摘 要 目的：探索超聲引導下腰方肌阻滯在子宮肌瘤患者機器人輔助手術中的鎮(zhèn)痛效果、應激水平及蘇醒質量的影響。方法：前瞻性選取2020年5月—2023年5月在太和醫(yī)院行機器人輔助子宮肌瘤剔除術的80例患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組40例進行全憑靜脈麻醉，觀察組40例實施超聲引導下腰方肌阻滯后再行全麻，比較兩組麻醉效果。結果：觀察組拔除氣管導管時間、呼之睜眼時間、恢復室停留時間、術后下床活動時間、定向力恢復時間短于對照組，丙泊酚用量、術后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，術后躁動率低于對照組。同時觀察組術后VAS評分低于對照組，術中及術后的血氧飽和度、平均動脈壓、心率均高于對照組，NE、COR、GLU均低于對照組。結論：對行機器人輔助手術子宮肌瘤剔除術患者進行超聲引導下腰方肌阻滯麻醉，具有較好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可縮短定向力恢復時間，穩(wěn)定圍手術期血流動力學，減輕機體應激狀況。

關鍵詞 超聲引導；腰方肌阻滯；子宮肌瘤；機器人輔助手術；鎮(zhèn)痛；應激水平；蘇醒質量

中圖分類號 R737.33 R614 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0608-07

Analysis on the analgesic effect， stress level and recovery quality of ultrasound-guided quadratus lumborum block in robot-assisted surgery for patients with uterine fibroids

SONG Xiaoyu1， CHEN Xuanlong1， SUN Yanfang2

（1. Department of Ultrasound Medicine， Taihe Hospital of Shiyan city， Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine， Shiyan 442000， China; 2. Department of Ultrasound Medicine， Wuhan Third Hospital， Wuhan 430060， China）

Abstract Objective： To explore the analgesic effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block in robot-assisted surgery for patients with uterine fibroids and its effect on stress level and quality of awakening. Methods： 80 patients with uterine fibroids who underwent robot-assisted uterine myomectomy at Taihe hospital from May 2020 to May 2023 were prospectively selected. They were randomly divided into the control group and the observation group using random number table method. The control group （n=40） received total intravenous anesthesia （TIVA）， while the observation group （n=40） received ultrasound-guided quadratus lumborum block before general anesthesia. The anesthesia effects of the two groups were compared. Results： Compared to the control group， the observation group had shorter time for removing the endotracheal tube， eye opening to speech， recovery room staying time， postoperative mobilization time， and directional force recovery time. The dosage of propofol and the number of analgesic pump press at 24 hours after surgery were lower than those in the control group. The rate of postoperative agitation was lower in the observation group than that in the control group. Meanwhile， the observation group had a lower postoperative VAS scores compared to the control group. Intraoperative and postoperative SpO2， MAP， and HR were higher in the observation group than those in the control group， and the NE， COR， and GLU levels were lower in the observation group than those in the control group. Conclusion： Ultrasound-guided quadratus lumborum block is more effective for patients with uterine fibroids undergoing robot-assisted surgery， which could provide patients with better analgesia and sedation， shorten recovery time， stabilize perioperative hemodynamics， and reduce stress on the body.

Key words Ultrasound-guided; Quadratus Lumborum Block; Uterine Fibroid; Robot-assisted Surgery; Analgesia; Stress Level; Awakening Quality

子宮肌瘤好發(fā)于30～50歲女性，是婦科常見良性腫瘤之一，早期主要以生育功能下降、月經增多、腹脹、腹痛、貧血等癥狀為主，隨著病情惡化，可危及生存質量[1]。目前臨床多使用宮腔鏡、腹腔鏡等進行微創(chuàng)操作，隨著技術的進步和發(fā)展，機器人輔助手術開始推廣，其手術操作更加精準和穩(wěn)定，視野更加清晰，利用價值較高。雖然手術效果得到認可，但相關研究的增多使學者發(fā)現(xiàn)麻醉方式也可對手術效果產生不可忽視的影響[2-3]。故如何有效提高患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果是當前關注重點。單純全麻雖可達到理想鎮(zhèn)痛效果，但常需使用大量麻醉藥，易延長患者蘇醒時間，增加風險，因此推廣價值得到質疑[4]。超聲引導下腰方肌阻滯是一種輔助麻醉方式，能夠對腹部產生良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且通過筋膜產生椎旁阻滯效果，可減少誤入硬膜外腔或蛛網膜下腔而出現(xiàn)的藥物不良反應，安全性較高[5]。目前，有關超聲引導下腰方肌阻滯對術后蘇醒質量、應激水平、血流動力學影響的報道較少，基于此，本研究進一步分析其對機器人輔助子宮肌瘤手術患者的效果，以期為日后麻醉方案完善提供科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月—2023年5月

在十堰市太和醫(yī)院行機器人輔助子宮肌瘤剔除術的80例患者作為本次研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組40人。納入標準：①經各項檢查評估，符合子宮肌瘤診斷標準；②符合機器人輔助手術適應證；③近期無生育要求；④患者簽署書面知情同意書。排除標準：①合并重度盆腔粘連者；②合并子宮肌瘤惡變者；③合并重要臟器功能障礙者；④需聯(lián)合其他手術治療者，如卵巢囊腫剝除術等；⑤有外周或中樞神經病變者；⑥麻醉藥物過敏史者。研究符合倫理審查。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 ①術前進行常規(guī)檢測及影像學檢查，配對血型，對于特殊部位子宮肌瘤或多發(fā)子宮肌瘤患者需進行盆腔磁共振成像平掃；②術前30 min預防性運用抗生素；③術前常規(guī)備血、備皮、腸道準備、陰道灌洗等。

1.2.2 麻醉方法 對照組進行全憑靜脈麻醉。麻醉誘導：靜脈注射苯磺順阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg+舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，誘導后機械輔助呼吸，確保潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，術中靜脈輸注0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼+10 mg/（kg·h）丙泊酚維持麻醉，根據(jù)患者實際情況，適時調節(jié)速度，確保心率、血壓于基礎值lt;30%，腦電雙頻指數(shù)40～60，間斷注射0.1～0.2 μg/kg苯磺順阿曲庫銨。

觀察組先進行超聲引導下腰方肌后路阻滯，再行全憑靜脈麻醉。在穿刺側臀下放置一薄枕，使用超聲診斷儀（Sonosite，美國），探頭低頻凸陣2～5 MHz于腹橫肌平面橫向拖動，清晰顯現(xiàn)3層肌肉結構后向后拖動探頭，觀察到目標圖像后在超聲引導下平面內從背側向腹側進針，針尖抵達腰方肌后外側緣，回抽無液體和氣體后給予生理鹽水1～2 mL，確定腰方肌位置后以22 G穿刺針（50 mm）向腰方肌穿刺，再給予0.375%羅哌卡因20 mL，注藥后觀察局麻藥在腰方肌后表面形成無回聲影。以相同方法對側阻滯，所有神經阻滯均由同一組醫(yī)師完成。全憑靜脈麻醉給藥方式同對照組。

1.2.3 術后治療 兩組患者在手術結束后均需停用所有麻醉藥，連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物選擇昂丹司瓊8 mg+舒芬太尼2 μg/kg，并融合100 mL生理鹽水配制，背景劑量2 mL/h，鎖定時間10 min，單次劑量0.5 mL。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術時間、術后排氣時間、術中出血量、呼之睜眼時間、術后下床活動時間、拔除氣管導管時間、恢復室停留時間、定向力恢復時間、丙泊酚用量、術后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。②分別在術前1 d（T0）、氣腹后10 min（T1）、術畢（T2）、術后24 h（T3）檢測血流動力學指標，使用床旁心電監(jiān)護儀檢測各時間段血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。③比較T0、T1、T2、T3時段的應激反應指標，抽取受檢者肘靜脈血5 mL，血清分離，離心10 min，速率1500 r/min，使用AU5800全自動生化分析儀檢測皮質醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）、血糖（GLU）。④比較視覺模擬疼痛評分（VAS），分別在術后6 h、12 h、24 h、48 h評估機體疼痛感，最高分10分，最低分0分，分數(shù)越高疼痛感越強。⑤分別在術后6 h、24 h、48 h比較躁動率，判定標準[6]為睡眠不佳，情緒激動，表現(xiàn)出不配合、不安分等情緒，甚至抵觸醫(yī)囑執(zhí)行。⑥比較術后不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理全部數(shù)據(jù)，用均數(shù)±標準差（x±s）表示計量資料，多時點采用重復測量分析，事后兩兩分析，運用LSD-t檢驗，用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示計數(shù)資料，實施廣義估計方程分析或 χ2檢驗，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 圍手術期相關指標 兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間比較均無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05），觀察組拔除氣管導管、呼之睜眼、恢復室停留、術后下床活動以及定向力恢復時間短于對照組，丙泊酚用量、術后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 血流動力學指標 重復測量分析，兩組患者SpO2、MAP、HR的主體內效應、主體間效應比較均有顯著差異（Plt;0.05）。LSD-t成對比較，觀察組T1、T2、T3時間段的SpO2、MAP、HR高于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.4 應激反應指標 經重復測量分析，兩組患者NE、COR、GLU的主體內效應、主體間效應比較均有顯著差異（Plt;0.05）。LSD-t成對比較，觀察組T1、T2、T3時間段的NE、COR、GLU低于對照組（Plt;0.05），見表4。

2.5 VAS評分 經重復測量分析，兩組患者VAS評分在時點、組間比較中有顯著差異（Plt;0.05）。LSD-t成對比較，觀察組術后各時段VAS評分低于對照組（Plt;0.05），見表5。

2.6 躁動率 廣義估計方程分析，兩組患者躁動率在時點、組間比較中有顯著差異（Plt;0.05），觀察組患者術后6 h、術后24 h、術后48 h的躁動率均低于對照組（Plt;0.05），見表6～7。

2.7 不良反應 觀察組術后發(fā)生尿潴留1例，惡心嘔吐1例，頭暈1例，不良反應發(fā)生率為7.50%（3/40）；對照組術后出現(xiàn)惡心1例，嘔吐1例，不良反應發(fā)生率為5.00%（2/40），兩組術后不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.213；P=0.644），如圖2。

3 討論

子宮肌瘤在育齡期女性中最常見，主要以月經不調、腹部包塊、白帶增多、尿頻尿急等癥狀為主，雖不會威脅患者生命安全，但會影響日常生活、工作[7-8]，目前主要以藥物及手術治療為主。隨著微創(chuàng)理念深入，機器人輔助手術在國內外得到了廣泛的應用，因其精準性、穩(wěn)定性和安全性，已經應用于多種手術領域[9]。葛靜等學者[9]在報道中提出，機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術療效確切，術中出血少、術后恢復快、安全性高，具有一定推廣價值。但即便此類手術利用價值高，若未選擇合理的麻醉方式仍可能損傷神經，導致運動、感覺功能障礙，麻醉用量不當還會引起藥效不足或藥物中毒，出現(xiàn)心動過緩、低血壓、呼吸抑制等不良反應，因此在機器人輔助手術中，麻醉是非常重要的環(huán)節(jié)，一項良好、有效、安全的麻醉方式不僅能夠保證手術順利開展，還可降低手術風險[10]。全憑麻醉是一種全身麻醉，操作相對簡單，可以通過呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射等方式給藥，提高了手術的舒適性，但該麻醉方式容易引起呼吸抑制、低血壓、心律失常等并發(fā)癥，且麻醉作用單一，容易影響圍手術期血流動力學[11]。故如何安全、有效地改善患者鎮(zhèn)痛效果及血流動力學具有重要意義[12]。聯(lián)合超聲引導下腰方肌阻滯可以精確定位腰方肌，確保阻滯的精確性和效果，尤其能在復雜的手術環(huán)境中提供良好的手術條件，減輕患者痛苦，確保手術順利進行，提高手術舒適度和安全性。

超聲引導下腰方肌阻滯是一種近年來新發(fā)展的阻滯技術，它通過超聲可視化技術將局麻藥物精確地注射到腰方肌周圍筋膜間隙，從而起到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用[13-14]。本研究結果顯示，觀察組用藥劑量少于對照組，各項恢復時間優(yōu)于對照組，考慮超聲引導下腰方肌阻滯提高了阻滯效果，從而減少了局麻藥物用量，有助于患者術后康復[15]。同時結果還顯示，觀察組T1、T2、T3時間段的SpO2、MAP、HR穩(wěn)定情況優(yōu)于對照組，術后各時間段的VAS評分及躁動率低于對照組，說明超聲引導下腰方肌阻滯更能夠穩(wěn)定圍手術期血流動力學，理想發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，該結果與喬克坤等人[16]結論一致。分析原因，全麻中運用丙泊酚、舒芬太尼等藥物，雖可起到一定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，減輕創(chuàng)傷性操作引起的血流動力學波動，但該麻醉作用單一，無法對腹部產生良好鎮(zhèn)痛作用，導致圍手術期血流動力學波動[17]。而超聲引導下腰方肌阻滯通過超聲引導準確定位腰方肌并注入局麻藥物，能夠在腰方肌表面擴散藥液，對椎旁間隙產生阻滯作用，有效發(fā)揮一定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，再配合全麻處理，能夠減輕創(chuàng)傷性操作引起的血流動力學波動[18-19]。此外，應激反應是身體對傷害性刺激做出的非特異性防御反應。在手術過程中，創(chuàng)傷、疼痛、麻醉等因素都會導致應激反應發(fā)生[20]。應激反應的強烈程度取決于手術嚴重程度和患者心理狀態(tài)。分析本次結果，觀察組各時間段的NE、COR、GLU均低于對照組，說明超聲引導下腰方肌阻滯更能夠緩解部分疼痛和應激反應，與陳紅等人[21]結論相似，主要考慮超聲引導下腰方肌阻滯可以有效地減輕手術過程中疼痛，從而降低應激反應程度，同時腰方肌阻滯還可以抑制交感神經活動，從而減少兒茶酚胺等應激激素釋放，這有助于減輕患者的緊張和焦慮情緒，進一步降低應激反應[22-23]。此外，兩組患者安全性并無差異，說明全麻配合超聲引導下腰方肌阻滯麻醉并不會另外增加不良反應，值得臨床推廣[24]。

總而言之，超聲引導下腰方肌阻滯麻醉具有顯著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，能夠更好緩解機器人輔助子宮肌瘤手術患者機體應激反應，穩(wěn)定圍手術期血流動力學，改善蘇醒質量，安全性較好。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：宋曉雨負責設計論文框架，起草論文，論文修改，實驗操作，研究過程的實施；陳炫龍負責數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學分析，繪制圖表；孫艷芳負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣