達芬奇Xi手術機器人在腎部分切除術中手術入路選擇的應用研究（附手術視頻）

摘 要 目的：探討達芬奇手術機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術中不同手術入路選擇的臨床療效及安全性，并為其臨床應用提供經驗。方法：回顧性分析2020年11月—2021年5月于新疆維吾爾自治區人民醫院泌尿中心采用達芬奇Xi手術機器人行機器人輔助腹腔鏡下T1期腎腫瘤腎部分切除術的23例患者臨床資料。根據腫瘤部位與腎蒂的關系、腹部手術史、肥胖等因素，將所有患者分為經腹入路組（10例）和后腹膜入路組（13例），比較兩種不同入路對圍手術期的影響。結果：23例患者手術均順利完成，術中未出現周圍臟器及大血管損傷，無中轉開放。比較不同手術入路發現，采用經后腹膜入路手術的裝機速度及手術時間比經腹腔入路手術的時間顯著縮短。結論：采用達芬奇Xi手術機器人行機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術治療腎腫瘤的療效及安全性良好，且經后腹膜入路的手術方式效果更佳。

關鍵詞 機器人輔助手術；腎腫瘤；腹腔鏡；腎部分切除術

中圖分類號 R737.11 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0633-05

Application of Da Vinci Xi surgical system in partial nephrectomy with different surgical approaches （with surgical video）

GUO Feng， AHMT Kader， NI Zecheng， WANG Chenyu， LUO Yong， SHI Zhenfeng

（Urology Center， People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830001， China）

Abstract Objective： To investigate the clinical efficacy and safety of different surgical approaches in Da Vinci robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy， and to provide experience for its clinical application. Methods： The clinical data of 23 patients who underwent robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for T1 renal tumor using Da Vinci Xi surgical system in the Urology Center of Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital from November 2020 to May 2021 were retrospectively analyzed. According to the relationship between tumor location and renal pedicle， history of abdominal surgery， obesity and other factors， all patients were divided into the transabdominal approach group （10 cases） and retroperitoneal approach group （13 cases）， and the effect of two different approaches on the perioperative period was compared. Results： All

the operations were successfully completed without conversion to open surgery. The operative time of retroperitoneal approach were significantly shorter than that of the transabdominal approach. Conclusion： The efficacy and safety of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy in the treatment of renal tumors with Da Vinci Xi surgical system are good， and the effect of retroperitoneal approach is better.

Key words Robot-assisted Surgery; Renal Tumor; Laparoscope; Partial Nephrectomy

腎細胞癌（Renal Cell Carcinoma，RCC）是全球最常見的16種惡性腫瘤之一[1]，2020年全球約43萬例新患者被診斷出來[2]，死亡17.9萬例。在常見的泌尿系統腫瘤中是最致命的。目前，國內外已有大量關于RCC的研究，手術治療仍然是現階段治愈這一疾病的主要手段。多項回顧性研究表明，對比腎部分切除術與根治性腎切除術在治療T1期RCC 中的臨床療效，絕大多數研究結論提倡采用腎部分切除術。此外，也有研究表明，腎腫瘤切除術中保留腎功能可顯著改善患者術后的生活質量[3-4]。與傳統腔鏡手術相比，達芬奇Xi手術機器人具有高清3D術野、自由靈活的機械臂、消除震顫等諸多優勢。因此，相較于傳統腔鏡手術，達芬奇Xi手術機器人在腎部分切除手術（Partial Nephrectomy，PN）方面更具優勢，尤其是在手術縫合方面。本研究回顧性分析了2020年11月—2021年5月本院采用達芬奇Xi手術機器人進行機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術（Robot-assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy，RLPN）治療23例腎腫瘤患者的臨床資料，現總結相關手術經驗并報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年11月—2021年5月于新疆維吾爾自治區人民醫院泌尿中心采用達芬奇Xi手術機器人行機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術的23例T1期腎細胞癌患者臨床資料，所有患者術前行雙腎CT薄層平掃＋增強及三維重建檢查，影像學診斷為腎細胞癌。其中男性16例，女性7例；年齡35～73歲，平均年齡55歲；體重55～98 kg，平均體重75.8 kg。

其中T1a腫瘤患者共11例，右側腎腫瘤5例，左側腎腫瘤6例；T1b腫瘤12例，腫瘤在右側腎的7例，左側5例。根據術前腫瘤位置與腎蒂關系以及有無腹腔手術史、肥胖等因素分為經腹腔入路和經后腹膜入路兩種手術入路方式，其中經腹腔入路組10例，經后腹膜入路組13例。

1.2 手術方法

1.2.1 經腹腔手術入路 10例患者術中采用經腹腔入路。術中體位：健側90°側臥位，腰部墊高，頭足降低位。達芬奇Xi手術機器人具有4個機械臂，包括3個器械臂和1個鏡頭臂，Trocar孔要求在一條直線上，每孔間距8～10 cm，取臍上腹直肌旁約2 cm切口，穿刺氣腹針并建立氣腹（壓力14 mmHg），3號臂位置置入專用8 mm套管，并固定套管。置入專用鏡頭后輔助置入其余3個專用套管，頭側（單極彎剪）、足側（雙極鉗、無損傷鉗），每個套管間距不小于8 cm，4號臂和1號臂專用套管可根據腫瘤位置左右微調。于鏡頭孔和頭側套管連線中點向下的垂直線7 cm置入12 mm套管作為輔助孔。在進行右腎腫瘤切除時，有時需在劍突下再建立1個5 mm輔助孔以便術中阻擋肝臟，暴露腎上極（如圖1）。

進入腹腔后辨認腹腔內解剖標志，松解術野內腹腔粘連，在側腹膜黃白交界處的結腸旁溝使用腹腔鏡動脈阻斷鉗單純阻斷腎動脈，沿腫瘤旁開0.5 cm處切割腎實質，并切除腫瘤及周圍部分腎組織，如腫瘤位于腎門區，則沿腫瘤包膜完整剝離并切除腫瘤，使用分層縫合，3-0倒刺線連續縫合切開的集合系統和血管斷端，2-0倒刺線連續縫合腎實質對合腎臟創面。移除血管阻斷夾，恢復腎臟血供，降低氣腹壓，確認腎臟創面無活動性出血，用標本袋取出腫瘤及其周圍脂肪組織。關閉腎周脂肪囊，固定腎臟，放置引流管，術畢。

1.2.2 經后腹膜手術入路 13例患者術中采用經后腹膜入路。術中體位：健側90°側臥位，腰部墊高，頭足降低位。于髂前嵴上3 cm處取2 cm切口，切開皮膚、皮下，彎鉗擴開肌肉和腰背筋膜，并擴張腹膜外空間，使用氣囊擴張腹腔間隙之后，分別于腋后線和腋前線距髂前嵴上切口8 cm處置入2個8 mm 機器人專用套管。將鏡頭與鏡頭臂固定后，分別將馬里蘭鉗（3臂）、單極彎剪（1臂）與機械臂固定，將器械移入手術區，并連接機器人手術系統（如圖2）。

需要說明的是，采用達芬奇Xi手術機器人行腎腫瘤手術時系統默認設定為經腹腔入路模式，而經后腹膜手術入路只用3個機械臂。這并不是該系統常規操作，其不需要目標物標定，直接開始機器人手術系統對接操作，切除部分腹膜外脂肪以顯露腎周筋膜和腹膜，腎腫瘤充分顯露后使用腹腔鏡動脈阻斷鉗單純阻斷腎動脈，同經腹腔入路方法切除腎腫瘤，標本送檢。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料均采用中位數（四分位間距）表示，進行正態性分析后采用不同的分析方法，其中符合正態分布采用兩樣本t檢驗，不符合正態分布使用非參數檢驗。計數資料采用 χ２檢驗或Fisher 確切概率法計算。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組23例手術均順利完成，無中轉開放。經術后病理診斷發現23例患者中有19例透明細胞癌，1例乳頭狀腎細胞癌，2例血管平滑肌脂肪瘤及1例腎囊腫。兩組患者一般情況、術中及術后情況，腫瘤學特征見表1～3。

3 討論

RCC是常見的泌尿生殖系統惡性腫瘤，全球每年有將近40.3萬新發病例，其中近17.9萬人死亡[5]。在過去的20年里，每年腎細胞癌的發病率增加2%，2018年歐盟約有99 200例腎細胞癌新病例和39 100例RCC相關死亡[6]。據中國國家腫瘤登記中心的數據顯示，2015年中國新增6.7萬RCC病例，其中近1.5萬人死亡[7]。

對于局部RCC，手術仍然是唯一的治療方法。根據腎功能、腫瘤和生活質量結果，對于局部T1腎腫瘤不管采取哪種手術方法，PN術都優于根治性腎切除術[8]。又因為PN術可較好地保留相關患者的腎功能，使得其成為T1期腎腫瘤的標準治療方式，同時也應用于更復雜的病變[9]，多個回顧性系列研究顯示，PN比根治性腎切除術能更好地保留一般腎功能，從而降低患者發生代謝性疾病或心血管疾病的風險[10]。有幾項回顧性研究比較了RCC lt;4 cm的PN和根治性腎切除術，表明在調整患者特征后，根治性腎切除術與更高的心血管發生率和死亡率相關[11]。PN保護腎功能的作用已被多項研究證實[12-13]，但其手術難度和并發癥發生率也較高[14-15]。

自臨床應用機器人輔助腹腔鏡手術以來，其在泌尿外科領域獲得了廣泛的應用與普及。據統計，歐洲有超過1/2的前列腺癌、RCC或膀胱癌患者接受了機器人輔助手術治療[16]。達芬奇手術機器人所具有的獨特裸眼三維視覺和操作系統為PN術的開展提供了有利條件，與常規開放手術及常規腹腔鏡手術相比，機器人輔助手術具有更高水平的精度及運動自由度[17]，可顯著提升PN治療效果，同時降低其手術難度，降低潛在并發癥的發生率。一項多中心前瞻性研究比較了1800例接受開放或機器人輔助腎部分切除手術的患者手術資料，結果顯示機器人輔助PN組總體并發癥發生率較低，輸血量較少，住院時間較短[18]。Leow J J等人[19]對25項研究中行機器人輔助腎部分切除手術與腹腔鏡腎部分切除術的4919例患者進行了系統回顧和Mata分析。接受機器人輔助腎部分切除手術的患者術后主要并發癥、陽性邊緣風險降低，熱缺血時間縮短4.3 min（Plt;0.001）。日本于2016年將機器人輔助的部分腎切除術納入醫療保險，2022年又將機器人輔助根治性腎切除術和機器人輔助腎輸尿管切除術納入醫療保險[20]，這也說明機器人輔助手術越來越被接受為常規手術。

盡管經腹腔入路RLPN作為目前腎腫瘤患者的主流術式，其在應對后腹膜狹小操作空間和解剖標志清晰度方面具有一定的優勢，然而其手術適應證存在一定局限性，尤其對于腎上極腫瘤患者來說，肝臟、脾臟的遮擋大大增加了經腹腔入路RLPN術中游離和縫合腫瘤的難度，導致肝脾損傷風險升高以及并發癥增加。除此之外，腸道粘連的發生也可在一定程度上增加手術風險，導致相關并發癥的發生。

與經腹腔入路相比，后腹膜入路手術有其所不具備的優勢。①達芬奇Xi手術機器人術中只需3個機械臂就可以完成手術，在打孔組裝機器人方面較為快捷；②由于腎臟及輸尿管位于腹膜后，由腹膜后入路可更加直接地進入病灶區，避免在經腹腔入路時造成對腹腔的影響，可有效避免相關常見并發癥；③后腹膜入路術中不受腸道粘連的影響，可有效保護患者健康，提高手術成功率。但是與腹腔入路相比，后腹膜入路術中機械臂可操作空間相對狹小，并缺乏解剖標志，可通過清除Gerota筋膜外脂肪組織進行改善，一定程度上依賴于手術醫師的經驗。本研究結果顯示，兩組不同入路手術方式的患者圍手術期相關并發癥的發生情況無統計學差異，且經后腹膜入路患者的術中估計出血量、熱缺血時間及手術時間均優于經腹腔入路患者，主要原因可能是經后腹膜入路可直達病灶區，避免對腹腔、腸道的影響，一定程度上降低熱缺血時間。出血量較少的原因可能是由于后腹膜入路后對下腔靜脈產生較小的壓迫，使得靜脈回流通暢，減少出血量。由于經后腹膜入路的出血量較少，其為手術過程提供了更加清晰的視野，提高手術效率，降低手術時間。除此之外，經后腹膜入路術中僅使用３個機器臂，與經腹腔入路相比，其減少了牽引機器臂的使用，降低了手術成本，并在一定程度上降低患者的治療費用。

綜上所述，與經腹腔入路相比，經后腹膜入路可顯著降低手術時間，節約手術成本，減少額外并發癥的發生。因此，與經腹腔入路相比，經后腹膜入路更加適用于機器人輔助腹腔鏡下腎腫瘤切除手術。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：郭峰負責設計論文框架，起草論文；郭峰，艾合買提·卡德爾，倪澤稱，王晨宇，羅勇，史振峰均參與該項目具體操作及研究過程的實施；郭峰，王晨宇，史振峰負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；郭峰、倪澤稱負責論文修改；倪澤稱負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷